湖北省认定医师资格证书验证上网申请表
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
医师资格认定申请书模板
尊敬的卫生健康行政部门：您好！我谨以诚挚的心情，向您提交我的医师资格认定申请书。
作为一名热爱医学事业的青年，我一直怀揣着为人民群众健康服务的梦想，为此，我付出了极大的努力。
如今，我已具备了成为一名合格医师的基本条件，恳请您给予我医师资格认定，让我能够正式投身于医疗卫生事业。
一、基本信息申请人：×××性别：××出生日期：××××年××月××日民族：××学历：本科毕业院校：××××大学专业：临床医学联系电话：××××××××××通信地址：××××××××××二、学习和工作经历1.××××年××月至××××年××月，在××××大学攻读临床医学专业，取得本科学历。
2.××××年××月至××××年××月，在××××医院实习，期间严格遵守实习纪律，认真完成各项实习任务，锻炼了自己的临床技能。
3.××××年××月至今，在××××医院工作，从事临床医疗工作，期间积极参加各种业务培训，不断提高自己的业务水平。
三、考试成绩1.执业医师资格考试：（1）笔试：××××年××月，成绩合格。
医师资格认定申请审核表(河南)
申请编号：医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：
申请类别：
执业机构（单位）名称：省市
填表时间：年月日
中华人民国卫生部监制
填表说明
１、本表供现有医师申请资格认定使用。
表１－４由申请人填写，表５－７由有关部门填写。
填写容应经人事组织或档案保管部门审核认可。
２、一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
３、表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
４、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。
５、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。
６、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。
７、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
８、学习简历应从小学填起。
９、如填写容较多，可另加附页。
认定医师资格执业类别变更需提交材料
1、最高医学专业毕业证原件及复印件各一份（2000年12月30号之前的毕业证）。
2、专业技术书原件及复印件各一份。
3、原《医师资格认定申请审核表》（在个人档案或原认定单位相关卫生局）原件及复印件各一份。
4、原《医师书》原件。
5、个人申请书（本人签字）一份。
6、重新填写新类别的《医师资格认定申请审核表》两份。
7、复印件一份。
8、小两寸彩色免冠登记照一。
湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知
湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知文章属性•【制定机关】湖北省卫生厅•【公布日期】2010.10.08•【字号】•【施行日期】2010.10.08•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文湖北省卫生厅关于妥善解决医师资格认定有关遗留问题的通知各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗卫生单位，有关医药院校：为妥善解决我省医师资格认定过程中的有关遗留问题，经研究，省卫生厅决定对医师资格认定申请予以集中受理。
现就认定工作有关事项通知如下：一、认定条件按照卫生部、人事部《具有医学专业技术职务任职资格人员认定医师资格及执业注册办法》（卫医发[1999]319号）、《卫生部关于进一步做好医师资格认定工作的通知》（卫人发[2000]第117号）、《卫生部关于妥善解决医师资格认定工作有关问题的通知》（卫人发[2003]316号）等文件规定，申请执业医师（执业助理医师）资格认定，需符合如下条件：（一）认定执业医师：1998年6月26日前，已取得医师以上专业技术职务任职资格的；1995、1996、1997年毕业的研究生，毕业后在医疗、预防、保健机构工作的。
（二）认定执业助理医师：1998年6月26日前，已取得医士专业技术职务任职资格，以及1995年、1996年大学专科毕业生已经转正但未取得医师专业技术职务任职资格的；（三）省卫生厅评审认定：在医院从事临床诊疗工作，在1998年6月26日前取得处方权，专业技术职务为教学和科研系列，所在医疗机构提出聘用意见的；1998年6月26日前经卫生行政部门批准的个体行医人员，具有国家承认的中等以上医学院校医学专业学历，但无医学专业技术职务任职资格的；医学院校大学本科医学专业毕业，在医学影像科室工作，工作中出具诊断报告，1998年6月26日前专业技术职称为技师，所在医疗机构提出聘用意见的。
二、认定对象符合认定条件，但在2004年之前因各种原因未提出申请，之后提出认定申请的人员。
认定类医师资格证书办理表
认定类医师资格证书信息更正申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
学历
执业类别
身份证号码
毕业学校
专业
个人电话
任职时间
执业级别
专业技术职务
现工作单位
单位电话
办理
事项
请在相应的办理事项前面的方框内打“√”，根据具体办理事项可多选。
承诺书
本人在申请认定类执业医师资格证书信息变更过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：1.所递交的审核材料第5项为1998年6月26日前认定时的原始材料。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格证书》原件及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同底照片
1份
贴于身份证复印件上
3
身份证复印件
1份
复印件签字盖章并装订
4
《医师资格认定申请审核表》
电脑版数据库查询
(档案盒号-序号)
5.
专业技术职务任职资格评审表、通知
复印件签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的（除正常一代身份证号换二代身份证号外），另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生计生委（局）意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
医师资格认定申请审核表【模板】
医师资格认定申请审核表
姓名：
申请级别：□助理执业医师□执业医师申请类别：□临床□中医□口腔□公共卫生执业机构：
河南省卫生和计划生育委员会制
需提交材料清单
1.《医师资格认定申请审核表》一式2份；
2.近期2寸彩色免冠正面半身照片3张；
3.身份证原件及复印件；
4.留学回国人员证明原件；
5.毕业证书原件及复印件；
6.医学专业技术资格证书原件及复印件；
7.专业技术资格任职文件复印件（需存放部门验证盖章），或者《专业技术资格评审表》原件及复印件。
注：以上第5、6、7条要求提供的“毕业证书”、“专业技术职务任职资格”，获得时间均须为1998年6月26日之前。
本人专业技术工作述评
发表在期刊上的专业论文：国家级篇，省级篇。
科技成果奖获得情况：国家级次，省部级次，地市级次。
本人承诺
以上所有内容均准确、真实，如有不实，本人愿承担由此产生的一切法律责任。
11。
湖北省医师多点执业
湖北省医师多点执业注册申请审核表姓名：医师资格类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日湖北省卫生厅监制填表说明1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医、公共卫生。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
湖北省医师多点执业第一执业地点同意医师新增执业地点证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟同意医师多点执业，其身份证号码，《医师执业证书》编码：，执业范围。
新增执业地点为，在该机构多点执业时间从年月日到年月日止。
该医师在我单位未担任行政职务，近2年内无医疗事故以及负主要责任的医疗纠纷。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式三份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存第一执业地点，一份留存新增执业地点。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
湖北省医师多点执业聘用证明根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《湖北省医师多点执业管理办法》的规定，拟聘用，男/女，第一执业地点，身份证号码，《医师执业证书》编码：，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用科目为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：（单位公章）年月日注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
湖北省医师申请多点执业审核备案表
地点医疗机构
执业许可证卫
生行政部门
意见
（盖章）
年月日
备注
注：备案表一式多份，分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
湖北省医师申请多点执业注册审核备案表
姓名
性别
出生年月
执业类别
执业范围
执业级别
执业证书
编号
技术职称
现执业注册
地点
拟新增
执业地点
起止时间
年月日
至年月日
年月日至年月日
现执业地点
医疗机构意见
（盖章）
年月日
新增执业注册医疗机构意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
第一执业地点
医疗机构属地
卫生行政部门
意见
（盖章）
年月日
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湖北省认定医师资格证书验证上网申请表
注：1、此表与需提交的材料一起交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)，审核中发现问题，另外提交相关材料。
不受理邮寄。
2、原工作单位、卫生计生行政部门意见为认定医师资格时的工作单位，不填或错填，无法验证。
认定医师资格证书验证上网需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书验证上网申请表》并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》原件（审核后退回）及复印件（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见。
此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到此表）。
3、《医师资格证书》原件（内芯正反两页，原件审核后退回）及复印件一份。
4、身份证、户口本原件（审核后退回）及复印件各一份。
5、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。
注：信息验证上网时，如需要更改信息的，请同时提供认定医师资格证书信息更正的相关材料。