护理文件书写规范
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写规范
护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。
护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。
在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。
本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。
一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。
避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。
二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。
在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。
同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。
如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。
2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。
应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。
避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。
3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。
避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。
尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。
另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。
4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。
护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。
签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。
三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。
在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。
同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。
护理文件书写实施细则
护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。
为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。
一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。
采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。
使用医学术语，避免使用方言或俗语。
书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。
护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。
二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。
护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。
护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。
护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。
其他信息：特殊情况、重要告知等。
三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。
文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。
每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。
根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。
文件应有页码，页码应当连续、清晰。
四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。
不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。
在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。
任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。
对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。
五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。
护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。
定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。
对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。
在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。
六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。
规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。
下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。
一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。
2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。
3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。
4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。
5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。
二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。
2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。
3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。
4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。
5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。
6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。
三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。
3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。
4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。
四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。
2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。
3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
护理文件书写规范
护理文件书写规范文件书写规则✓记录必须及时、准确、真实、客观、完整。
✓应用医学术语，语言要通畅，内容要简明、扼要。
✓各种表格必须用蓝黑色钢笔或碳素笔填写。
页面整洁、字迹工整。
记录人签名，以明确职责。
✓度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
✓书写过程中若出现错误，应在错字上用蓝色双线表示并签名，不得任意涂改、或用刀刮、剪帖等方法抹去原来字迹。
✓护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
未取得职业资格的护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
✓因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
✓体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）危重患者护理记录单手术护理记录单住院患者病情报告（保留一年）医嘱本（保留两年）体温单书写方法1 体温单主要用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
主要由护士填写，住院期体温单排列在病历最前面。
2 一般项目：如姓名、科别、床号、住院病历号、日期等均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，如2010-7-7，其余6天只填写日期。
如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
接页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。
在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间，如“入院于九点三十分”。
转出科室不必填写。
3 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和回院时各测一次体温。
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
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护理文件书写规范2013年5月要求归入病历的护理文件规范护理文件书写的重要性⏹1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。
⏹2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。
⏹3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
⏹4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
⏹5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
⏹6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
护理文件书写原则⏹客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来⏹真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！⏹准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉⏹及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。
⏹完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。
护理文件书写的基本要求⏹中文和医学术语。
⏹护理文件书写使用：蓝黑或黑墨水笔。
建议科室统一使用蓝黑签字笔。
⏹护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
⏹书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
⏹记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
⏹护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
⏹实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。
护理文件书写内容包括⏹体温单⏹医嘱单（长期、临时）⏹护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、手术病人交接记录⏹转科病人交接记录⏹护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单⏹护士交班本⏹健康教育实施单⏹输液卡⏹产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单⏹体温单书写内容及要求⏹体温单书写内容包括：⏹患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
⏹“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
⏹在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
⏹手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写⏹手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止⏹住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
⏹若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
⏹例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。
1、“体温/脉搏”栏的书写规范在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。
时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。
转入时间由转入科室填写。
“体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。
①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。
相邻两次温度用蓝线相连。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。
下一次体温应与降温前体温相连。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。
“脉搏或心率”的记录：将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
②脉搏短绌时：相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。
如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。
如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
2、呼吸”栏的书写规范：⏹（1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
⏹（2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。
3 、“大便次数”栏的书写规范：⏹（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。
⏹（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。
例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。
为避免遗漏，操作者及时在TPR 记录单上记录。
4、“血压”栏的书写规范：⏹（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。
例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。
⏹（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。
一日内测量血压1—4次时，则血压写在接近相应时间格内。
其他与体温单时间段不符的血压应记录在重症或监护记录单上。
5、“总入量、总出量”栏的书写规范：⏹（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。
总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。
例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。
若为当日0点至7点，则在当日出入量栏内靠左边记录“?h?”，留下当日24小时记录出入量的空格。
⏹（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
6、“引流量”栏的书写规范⏹1.记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。
每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。
（方式与出入量记录相同）。
⏹2.引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
8、“身高、体重”栏的书写规范：⏹（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。
特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。
⏹（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。
新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。
危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”9、“过敏药物”栏的书写规范：⏹入院时认真询问患者药物过敏史，有过敏药物，应用红笔记录患者过敏药物的名称，住院期间经皮试发现的过敏药物应在相应日期的过敏药物栏内用红笔记录患者过敏药物的名称,要求每页填写。
⏹页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。
⏹体温、脉搏、呼吸测量与记录要求⏹（一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
（强调：16:00以前入院的患者，当日测够三次；16:00以后入院的患者次日补测三次）。
⏹（二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次（在体温正常情况下），连测三天。
⏹（三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；体温超过39 ℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后按常规执行。
⏹（四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。
特殊情况遵医嘱。
（五）测量频次要求：每日一次10:00测量每日两次10:00---14:00测量每日三次6:00---10:00---14:00测量每日四次6:00---10:00---14:00---18:00测量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：体温单上每个时间段画所测量的最高体温。
测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。
体温单常见问题⏹点线绘制不规范（点圆线直，前后一致）⏹脉搏短绌的患者，只绘制了脉搏没有心率。
（都要绘制，从体温单上就能体现出是房颤）⏹身高一栏缺项（所有患者都必填）⏹在35℃以下，有事或请假标明“不在”不规范（应标明“外出”字样）⏹术前晚未测体温、脉搏、呼吸（具体到由哪班测量，哪班绘制到体温单上应在科室制定的岗位职责中体现，在每日工作提示中给予提示。
）⏹出入量一栏填写不规范---出现26小时出入量（患者如果为0:00---7:00之间入院的重症患者，出入量记录于当日出入量一栏的左侧，右侧记录为24小时出入量）。
⏹医嘱单的内容及要求⏹医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。
护士须及时、正确的执行医嘱。
对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。
⏹长期医嘱单临时医嘱单⏹医嘱包括: 长期医嘱和临时医嘱。
⏹医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
⏹医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。
⏹长期医嘱：⏹指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。
⏹临时医嘱：⏹指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。
⏹临时医嘱的执行规范：⏹先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。
⏹一般情况下，护士不得执行口头医嘱。
因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录）抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。
补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。
临时医嘱单存在问题⏹未修改执行时间，电脑上显示的是校对、发送时间，如采血、临时用药（建议护士使用小卡片实时记录，然后再在电子病历中修改执行时间）。