多重耐药菌现状与 降阶梯治疗可行性(修改后)
降阶梯策略在慢性危重症防治中的作用(全文)
降阶梯策略在慢性危重症防治中的作用（全文）在重症监护病房(intensive care unit,ICU)里,有这样一类外科危重患者、在疾病或手术打击后,进入迁延状态,病情不断反复、甚至加重,最后长期停留在ICU里,成为所谓的慢性危重症(慢重症)。
慢重症患者住院时间长,病死率高,回归家庭和社会的比例极低, 长期占有医疗资源。
慢重症,是ICU 里的流行病[1]。
降阶梯治疗策略最初始于抗生素的合理应用。
强调针对严重感染患者,在使用超广谱抗生素后,据药物敏感试验,适时将抗生素调整为窄谱的抗生素,此即抗生素的降阶梯策略。
近年来,又将降阶梯策略应用于危重患者的液体治疗上,强调在经过抢救阶段的大量液体输注、患者病情稳定后,应适时进行去复苏过程[2]。
降阶梯策略是指将危重患者从各种复杂、昂贵、高风险但又有效的治疗方法逐渐过渡到简单安全、符合生理但仍然有效的治疗方法。
笔者认为,在危重患者的各种治疗中,都应贯彻降阶梯治疗策略。
危重患者的各种治疗手段,一旦达到稳定病情的目的,就应考虑停止,从而减少各种治疗手段所带来的附加损害,有效防治慢重症。
一、慢重症的定义所谓恢复,即患者纠正消除因疾病或手术所造成的病理生理状态并返回至正常生理状态的一个过程。
疾病越重、恢复越慢,打击越大、恢复越慢;如果打击越多,恢复就更难,甚至会每况愈下。
外科患者在经过感染、创伤等疾病因素和手术的打击后,其恢复的方式大致分为以下3类。
(1)快速恢复类:这类患者能迅速恢复的主要原因,第一是疾病本身对机体的病理生理过程影响小;第二是创伤轻微;第三是患者营养状况较好;第四是没有继发的二重或多重打击[3]。
这是临床上最多的一类。
(2)极重类:少部分患者因疾病打击过重,现代医学手段无法抗衡,在住院之后迅速死亡。
(3)慢重症类:最难的一类,迟迟不能恢复。
慢重症概念在1985年提出之后,其定义多达十几种。
随着研究深入,其定义逐渐准确。
目前对慢重症最为权威的诊断标准为佛罗里达标准[4]:患者在ICU内停留＞14 d,合并有持续脏器功能障碍(心血管功能障碍评分≥1分或其他脏器功能障碍评分≥2分)。
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略
产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。 广泛分布于医院环境，对多种抗菌药物耐药。 对头孢菌素类、碳青霉烯类等抗菌药物耐药。 对甲氧西林、大环内酯类等抗菌药物耐药。 对大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物耐药。
耐药率及变化趋势
01
肠杆菌属
产ESBLs的肺炎克雷伯菌 和大肠埃希菌等的耐药率 逐年上升，且已超过50% 。
动物与人传播
动物携带的耐药菌可通过食物 链传播给人类，如动物源性耐 药细菌引起的食物中毒等。
环境与人传播
耐药菌可在医院、养殖场、公 共场所等环境中存活并传播给 健康人群。
耐药菌种感染治疗手段的局限性
01
02
03
缺乏新药研发
由于抗生素研发的高成本 和低收益，新抗生素的研 发速度较慢，导致耐药菌 感染治疗可选药物有限。
详细描述
在感染早期，不确定病原菌种类时，医生通常会选择覆盖面广、 抗菌活性强的抗生素，以确保覆盖可能的病原体。随着药敏试验 结果的出来，医生会根据试验结果调整用药方案，选择更加针对 性的抗生素。
免疫疗法
总结词
免疫疗法是一种通过增强患者自身免疫力来对抗感染的治疗方法，包括使用免 疫调节剂、抗体等手段。
建立国家级耐药监测网
中国已经建立了国家级耐药监测网，覆盖了全国 各大医疗机构，可以实时监测细菌耐药情况，为 临床提供科学依据。
加强抗菌药物临床应用管理
抗菌药物是治疗感染的重要药物，但过度使用会 导致细菌耐药。中国已经采取了一系列措施，加 强抗菌药物临床应用管理，降低细菌耐药风险。
推广合理使用抗菌药物
详细描述
免疫疗法主要通过增强患者的免疫系统功能来对抗感染，包括使用免疫调节剂 、单克隆抗体等。在重症感染治疗中，免疫疗法可以作为抗生素治疗的辅助手 段，提高患者康复率。
多重耐药菌管理和改进措施
2010年内三科多重耐药菌管理和改进措施2010年我科共收住多重耐药患者共2例，其中铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例。
管理：1、对多重耐药患者严格按照标准预防进行管理（标准预防是指认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显血迹污染或是否接触非完整的皮肤于粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
2、要有主动搜索多重耐药菌的意识，及时采集相关标本进行多重耐药菌的培养。
改进措施：对医护人员进行多重耐药知识的培训及学习，加强对多重耐药患者进行标准预防。
2011年内三科多重耐药菌管理和改进措施2011年我科共收住多重耐药患者共4例，其中铜绿假单胞菌3例，大肠埃希菌1例。
管理：1、严格实施消毒、灭菌检测，对多重耐药患者实行单间隔离，条件不足时行床旁隔离，避免多重耐药患者交叉感染。
2、接到检验科多重耐药通知后，应立即将该病人转到单独房间或同类病人房间。
并挂隔离标识，隔离病房或医疗条件不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。
3、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。
预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。
离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。
4、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用；其他不能专人专用的物品或器械（如轮椅、担架、摄片机、心电图等），在每次使用后必须立即消毒处理才可给其他病人使用；该病人周围物品、环境和医疗器械须每天消毒。
改进措施：加强医护人员多重耐药知识的培训及学习，同时对患者家属进行多重耐药防护宣教，对多重耐药患者使用物品进行严格管理及消毒，加强手卫生意识，增强医护人员自我防护意识。
2012年内三科多重耐药菌管理和改进措施2012年我科共收住多重耐药患者共22例，其中肠杆菌1例，鲍氏不动杆菌2例，大肠杆菌1例，腐生均球菌1例，肺炎克雷伯菌肺炎5例，大肠埃希菌3例，铜绿假单胞菌3例，表皮葡萄球菌2例，奇异变型杆菌1例，β-内酰胺细菌1例，肺炎链球菌1例。
重症感染降阶梯抗菌治疗策略的修正刍议
用，增加耐药。Ｈ６ｆｆｋｅｎ和Ｎｉｅｄｅｒｍａｎ…ｏ回应说，导 致耐药的因素有多种，及时、高效的经验性治疗，快 速杀菌，至少理论上可以使耐药的发生降至最低。
但是近年来多重耐药（ＭＤＲ）、广泛耐药（ＸＤＲ）和全
因病死率为１７．７％比４２．Ｏ％，初始抗菌治疗不足是 死亡的重要独立危险因素。据此，一个合理的推论 就是：在重症感染应及早给予足够的广谱抗生素治
疗，以改善预后，预防器官功能衰竭，缩短住院时间； 一旦获得有意义的病原学检测结果即改为针对性、 相对窄谱的药物，减少耐药，提高成本－效益比。美 国学者Ｋｏｌｌｅｆ∞ｏ于２００１年以“医院获得性肺炎与降
耐药（ＰＤＲ）菌的出现与增长更增添了这种担忧¨３Ｉ。
还有人认为迄今关于降阶梯治疗安全性和减少抗生 素相关不良作用的获益只是源于一些观察性研究和
ｔｈｅｒａｐｙ，ｓｔｏｐ ｕｓｅ，ｓｈｏｒｔ
别是耐药鲍曼不动杆菌减少。认为抗生素处方应当
平衡不同类型药物以减少耐药心９｜。初始经验性抗 菌治疗处方多样化应当是根据临床病情、结合所在 地方或所在医院资料对可能病原菌及其耐药危险因 素评估基础上的个体化用药。基础疾病、近期住院
ｃｏｕｒｓｅ）广义
或接受抗生素治疗、长期住老年或慢性病护理院等 是耐药菌感染的重要危险因素。一项为期３年的前 瞻性观察研究，在１５０例ＶＡＰ患者中对近３周未住
抗生素经验性治疗，其中６２８例可供评价，使用降阶
梯治疗２１９例（３４．９％），多因素分析显示，降阶梯 治疗是住院病死率的保护性因素；对使用足够经验 性抗生素治疗的４０３例患者的分析同样显示降阶梯 治疗是保护性因素；降阶梯治疗亦是９０ ｄ病死率的 保护因素。努力推进和增加降阶梯策略应用是充分
合理的［２２ ３。 关于降阶梯治疗研究存在的争议，源于临床研 究的方法学及其评价。ＲＣＴ和真实世界研究（ｒｅａｌ
我院多部门参与多重耐药菌感染防控工作的干预效果评价
我院多部门参与多重耐药菌感染防控工作的干预效果评价目的：为进一步推动医院抗菌药物合理应用及遏制细菌耐药提供参考。
方法：对我院开展多部门参与多重耐药菌感染防控工作前后（2015年7月-2016年6月为干预前，2016年10月-2017年9月为干预后）患者住院期间抗菌药物的临床应用情况、抗菌药物使用前的微生物标本送检情况、多重耐药菌检出情况以及院内感染发生情况进行回顾性调查和对比分析，以评价该项工作的干预效果。
结果：干预后，患者住院期间抗菌药物使用率、使用强度、联合使用率分别从64.15%、48.86 DDDs/（100人·d）、35.87%降至57.67%、36.58 DDDs/（100人·d）、11.47%（P＜0.05），使用特殊使用级抗菌药物患者的降阶梯使用率、参照药敏试验结果的抗菌药物选择率分别从12.45%、48.28%升至56.63%、77.89%（P＜0.001）；使用非限制使用级、限制使用级、特殊使用级抗菌药物前的微生物标本送检率和总标本送检率以及使用抗菌药物前的无菌标本送检率分别从23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%（P ＜0.05或P＜0.01）；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）的检出率分别从4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%（P＜0.05或P＜0.01），多重耐药菌检出率从16.21%降至10.68%（P＜0.05）；院内感染发生率从1.41%降至1.08%（P ＜0.05），且未再出现院内感染暴发的情况。
结论：多部门参与多重耐药菌感染防控工作的效果显著，有助于促进抗菌药物合理应用和遏制细菌耐药，有必要作为一种长效管理机制持续运行下去。
关键词多部门参与；多重耐药菌感染；防控；细菌耐药；抗菌药物；合理用药ABSTBACT OBJECTIVE：To provide reference for further promoting rational use of antibiotics in hospitals and curbing bacterial drug resistance. METHODS：Retrospective investigation and comparative analysis were made on the clinical application of antibiotics，the inspection of microbial specimens before use of antibiotics，the detection of multidrug-resistant bacteria，the occurrence of nosocomial infection before and after multi-sectoral participation in the prevention and control of multi-resistant bacteria infection in our hospital （from Jul. 2015 to Jun. 2016 as before intervention and from Oct. 2016 to Sept. 2017 as after intervention）in order to evaluate the intervention effect of this work. RESULTS：After intervention，the utilization rate of antibiotics，antibiotics use intensity and rate of combined use decreased from 64.15%，48.86 DDDs/hundred person per day，35.87% to 57.67%，36.58 DDDs/hundred person per day，11.47%，respectively （P＜0.05）. Both the de-escalation use rate of special grade antibiotics and the rate of antibiotics choice based on the drug sensitivity test increased from 12.45% and 48.28% to 56.63% and 77.89% （P＜0.001）. Microbiological specimen inspection rate，total specimen inspection rate before using non-restricted use，restricted use and special use antibiotics and the sterile specimen inspection rate before using antibiotics increased from 23.58%，43.15%，71.76%，36.37% and 20.82% to40.61%，58.43%，95.77%，51.33% and 38.27%，respectively （P＜0.05 or P ＜0.01）. The detection rate of MRSA，CRE and MDR-PA decreased from 4.43%，2.80%，1.99% to 1.36%，1.26%，0.80%，respectively （P＜0.05 or P＜0.01），and the detection rates of multi-resistant bacteria decreased from 16.21% to 10.68% （P＜0.05）. Meanwhile，the incidence of nosocomial infection decreased from 1.41% to 1.08% （P＜0.05），and there was no outbreak of nosocomial infection. CONCLUSIONS：The intervention effect of multi-department participation in prevention and control of multi-resistant bacterial infection is significant，which helps to promote rational use of antibiotics and curb bacterial drug resistance，and it is necessary to continue to operate as a long-term management mechanism.KEYWORDS Multi-department participate；Multi-resistant bacteria infection；Prevention and control；Bacterial drug resistance；Antibiotics；Rational drug use多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药还包括泛耐药和全耐药。
多重耐药菌实施监管与改进总结
2015年多重耐药菌实施监管与改进总结院感科通过实施多重耐药菌监测方案，及时了解了多重耐药菌在我院的流行分布情况，加强了医院多重耐药菌及其感染或定植患者的管理，将患者多重耐药菌感染率控制在较低的水平。
通过监测数据分析，查找多重耐药菌感染的高危影响因素，积极采取干预措施有效预防和控制多重耐药菌在医院内传播，以提高医疗质量，保障患者安全。
一、多耐药监测报告2014年12月1日至2015年11月30日多重耐药菌个案登记共140例，其中院外带入109例，占77.86%（2014年占58.82%），院内发生31例，占22.14%；脓液培养47例，痰培养27例，尿培养18例，血培养15例，阴道分泌物培养17例，大便培养15，胸腹水培养2例。
感染科室分布如下：外一科27株（院外带入25株），其中大肠埃希氏菌26株，金黄色葡萄球菌1株。
外二科27株（院外带入10株），其中大肠埃希氏菌8株，金黄色葡萄球菌3株，肺炎克雷伯氏菌4株，铜绿假单胞菌5株，表皮葡萄球菌1株，嗜麦芽单胞菌2株，溶血葡萄球菌菌3株，普通变形杆菌1株。
内一科19株（院外带入16株），其中大肠埃希氏菌14株，金黄色葡萄球菌2株，人葡萄球菌人亚种1株，嗜麦芽单胞菌1株，芳香黄杆菌1株。
内二科16株，（院外带入13株），其中大肠埃希氏菌7株，金黄色葡萄球菌2株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，铜绿假单胞菌1株，奇异变形杆菌1株，嗜麦芽单胞菌1株。
内三科16株（院外带入13株），其中大肠埃希氏菌9株，表皮葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌3株，金黄色葡萄球菌3株，奇异变形杆菌1株。
内四科3株（院外带入3株），其中大肠埃希氏菌1株，金黄色葡萄球菌1株，肺炎克雷伯氏菌1株妇产科17株（院外带入15株），其中大肠埃希氏菌10株，表皮葡萄球菌5株，粪肠球菌2株。
肛肠科7株（院外带入7株），均为大肠埃希氏菌。
儿科7株（院外带入7株），其中大肠埃希氏菌4株，金黄色葡萄球菌1株，溶血葡萄球菌1株，沙门氏菌某些种1株。
多重耐药菌医院感染防控要点有哪些？
多重耐药菌医院感染防控要点有哪些？引言当前，多重耐药菌导致的医院感染问题越来越严重，如果不加以防控，任由其发展，那么多重耐药菌问题将会成为一个重大的公共卫生问题，甚至发展成为一个社会问题。
所以，提高社会公众对抗菌药物的认识、减少细菌耐药对健康造成伤害已成为必然。
而医院需要加强多重耐药菌的感染防控与管理，有效预防并控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。
接下来将为大家简要介绍什么是多重耐药菌以及相关方面，并让大家知道有哪些防控要点，提高社会公众的认知。
一、什么是多重耐药菌？多重耐药菌是指多重耐药的病原体、病原菌，其定义是一种微生物对三类及三类以上的抗生素同时耐药，而不是同一类的三种。
如病原体对氨基糖苷类、头孢类以及青霉素类耐药，有三种或三种以上，可以称之为多重耐药菌。
二、临床常见的多重耐药菌有哪些？1、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)4、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌5、耐万古霉素肠球菌（VRE）6、多重耐药结核分枝杆菌三、多重耐药菌的危险因素有哪些？1、老年人或低出生体重儿2、侵入性操作3、手术4、接触感染者5、抗生素治疗四、多重耐药菌是如何传播的？生物性与非生物性传播源是医院内多重耐药菌主要的传播源。
多重耐药菌的感染源主要来自住院患者，如果患者感染多重耐药菌，便可以通过各种途径传播给其他患者，此患者便是感染的主要来源，也是主要的生物性传播源。
如果患者污染的是环境物品，环境物品便是感染源，通过这些环境物品也可以传播给其他患者，被污染的医疗器械、环境等构成非生物性传播源。
多重耐药菌传播途径很多，主要有以下几个方面：1、接触传播（1）直接接触传播（2）间接接触（3）共同媒介传播（4）生物传播2、飞沫传播咳嗽能使口咽部及呼吸道的多重耐药菌通过飞沫传播。
ICU降阶梯治疗
解决方案
采用多学科团队评估方法，综合患者的病史 、体格检查、实验室检查结果和影像学资料 ，进行全面评估，提高评估的准确性和可靠
性。
挑战二：早期干预与治疗的挑战与解决方案
挑战
在早期干预和治疗阶段，由于患者病情危重，医生需 要在有限的时间内做出正确的治疗决策，这对医生的 经验和技能提出了很高的要求。
解决方案
ICU降阶梯治疗
汇报人： 2024-01-02
目录
• 降阶梯治疗概述 • ICU降阶梯治疗的核心概念 • ICU降阶梯治疗的实施流程 • ICU降阶梯治疗的临床实践与
案例分析 • ICU降阶梯治疗的挑战与解决
方案 • ICU降阶梯治疗的未来展望
01
降阶梯治疗概述
定义与特点
定义
降阶梯治疗是指根据患者病情和 药物敏感试验结果，从高强度抗 生素治疗开始，逐步降低抗生素 强度，直至停用的治疗方案。
早期干预与治疗流程
早期治疗
在患者病情恶化之前，采取有效的治疗措施，如药物治疗、机械通气等。
早期干预
对患者进行早期干预，如控制感染、纠正电解质紊乱等，以稳定患者的病情。
降阶梯策略的制定与实施流程
制定降阶梯策略
根据患者的病情和治疗效果，制定个性化的降阶梯策略。
降阶梯治疗实施
逐步减少患者的治疗强度，从高级治疗过渡到低级治疗，以降低患者的风险。
建立标准化的治疗方案和操作流程，提高医生的治疗 水平和效率。同时，加强医生之间的沟通和协作，确 保治疗方案的一致性和有效性。
挑战三
挑战
降阶梯策略的制定和实施需要考虑患者的病情变化和 个体差异，同时还需要考虑医疗资源的合理利用和患 者的经济负担。
解决方案
根据患者的具体情况制定个性化的降阶梯治疗方案，动 态调整治疗措施，确保治疗效果和医疗资源利用的最大 化。同时，加强医疗成本控制和质量管理，降低患者的 经济负担。
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脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响
Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 31% 25%
63% 53%
63%
死 亡 率 ％
31%
Activated C Protein1
感染病原体与污染病原体鉴别
困难 病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不 一致
呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养
HAP特别VAP痰标本病原学检查问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 常规作血培养（敏感性<25%; 阳性也可能肺外感染) 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利 弊开展稍带创伤的病原学采样技术如防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌 、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活 检。
如何正确使用抗菌药物？
有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种
及时给药：第一时间给予恰当治疗
优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、
间隔 降阶梯： 用药疗程
根据细菌学结果调整抗生素
如何根据临床和流行病学资料
判断重症肺炎的可能病原体？
肺部感染临床诊断困难：“类肺炎 ”
充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 白血病肺内浸润
120
1997 (n=20)
2002 (n=120)
1998 (n=33)
2003 (n=110)
1999 (n=34)
2004 (n=114)
2000 (n=92)
2005 (n=85)
2001 (n=71)
2006 (n=99)
100
80
敏感性 (%)
60
40
20
0
美罗培南
亚胺培南
头孢他啶
头孢吡肟
重症社区肺炎诊断标准
主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管 插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 次要标准：3条 呼吸≥30次/分
PaO2/FiO2 ≤250
多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN≥20mg/dL 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休需要大量静脉补 液
多重耐药菌现状与 降阶梯治疗 可行性
附一院 林其昌
医院感染预防与控制
但它经常不能被有效的实施： • 费用限制； • 经验不足； • 没有能力改变医院传统环境中无感控 的“文化”。
多方面的措施来减少 鲍曼不动杆菌的感染
No. of Cases per 1000 Patient-Days
第一阶段: 干预前 第二阶段: 干预中
CPIS
气管分泌物
胸部X线浸润
0
少
无浸润
1
多
弥漫(散在)
2
多且脓性
区域
发热（℃）
周围血WBC
36.5～38.4
4×109/L, 11×109/L >240 或ARDS 1种或无
38.5～38.9
<4×109/L或 >11×109/L
39 或 36
<4×109/L或>11×109/L， 且杆状核细胞>50% 240，且ARDS
IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72)
恰当的抗感染治疗
是改善重症肺炎预后最重要的方法
现行诊断标准存在特异性低缺陷
肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意
义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物 、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％. 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特 异性也不理想。
临床肺部感染指数（CPIS）
• 合理应用抗生素时间预示存活率
Time from hypotension onset (hrs)
(95% 的可信区间)
100
死亡概率
10
1
Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
Time from hypotension onset (hrs)
其他有益的支持方法
– – – – –
Activated Protein C -- 活化蛋白C Tight glucose control – 严格的血糖控制 Low volume ventilation – 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis – 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring – 混合静脉血氧监测
ESBL 产生率 %
50 40 30 20 10 0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
王辰 M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208 CMSS/SEANIR/CARES.
year
产ESBL肺炎克雷伯杆菌敏感性趋势
Yes
Adequate ATB therapy3
传统治疗方法的后果
先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素
如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素
50 40 30 20 10
45％
抗生素使用不当的比例 (%)
34％
17％
0
社区感染
院内感染
因社区感染 入院再感染
Kollef et al. Chest 1999;115:462–474
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
第一阶段
第二阶段
第三阶段
Replace sodium hypochlorite solution by compounds
第三阶段: 干预后
干预措施
– – – – 手卫生 接触预防措施 隔离传染患者 用次氯酸钠消毒环境 (1:100)
Intervention initiated
感染减少百分比:第二阶段减少2Βιβλιοθήκη 0520062007
66% and 第三阶段76%
Apisarnthanarak A et al. Clin Infect Dis. 2008;47:760-767.
重症肺炎
呼吸科医生经常遇到的严重临床问题
社区肺炎 医院内肺炎 呼吸机相关肺炎 免疫抑制宿主肺炎
Hydrocortisone2
No
1. 2. 3. Bernard GR et al. N Engl J. Med 2001;344:699-709 Annane et al. JAMA 2002;288:862-871 Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624
血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。
重症感染患者 多重耐药菌不断增加
ESKAPE(以下细菌首字母）
Enterococcus faecium（粪肠球菌）
Staphylococcus aureus（金葡菌） Klebsiella pneumonia（肺炎克雷伯） Acinetobacter baumannii（鲍曼不动杆菌）
PaO2/FiO2 气管吸出物细 菌培养
>1种
>1种且革兰染色也能发现 相同细菌1种以上
CPIS 6，则高度怀疑存在HAP
医院内肺炎的病原构成
病原体 GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科） 金葡菌 厌氧菌 构成比％ 50～70 15～30 10～30
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌 军团菌 病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）
1.
Paterson DL. Clin Infect Dis. 2006;43:S43-S48. 2. Paterson DL et al. Clin Infect Dis. 2007;45:1179-81.
中国：ESBL 发生率
70 60 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 59 45.7 34.9 28.6 25.7 47.7 36.6 40.4 54.6 57.8 60 51.5 45.7 38 60.2 60.2
哌拉西林/ 他唑巴坦
环丙沙星
庆大霉素
MYSTIC data on file, October 2007
CMSS： 大肠杆菌敏感性
美罗培南 亚胺培南 阿米卡星 环丙沙星 哌拉他唑 哌酮舒巴 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟
0% 20%
100.0% 100.0% 93.4% 25.2% 97.8% 78.4% 71.2% 78.4% 38.8%
2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约
4.5×3.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影 1.0×1.0cm。余两肺散在点状高密度影，边缘模糊。
痰普通培养4次，其中3次 为黄曲霉（＋＋）； 痰真菌培养4次，其中3次 为黄曲霉（＋＋）。
血清半乳甘露聚糖（GM） 测定2次分别为0.78、 0.43
对于脓毒症休克的早期的合理的 应用抗生素治疗
1.0 0.8 0.6