肺癌的靶向治疗进展

肺癌的靶向治疗进展

北京协和医院呼吸内科 李龙芸 葛 楠

肺癌已成为发病率和死亡率增长最快，严重危害人类健康和生命的恶性肿瘤。2006年报告，每年全世界新增肺癌病例达130万，每年死亡病例为120万。我国肺癌病死率在城市已居肿瘤死亡首位，达60万。尤其青年和女性人群发病率和死亡率迅速增长。预计2025年肺癌每年死亡数将达100万。非小细胞肺癌约占肺癌的80%以上，多数患者确诊时已属晚期，因此化疗仍是肺癌的主要治疗方法。但化疗后一般生存期仅8～10个月，5年存活率仅10%～15%。以铂为基础的联合化疗失败后，再次治疗的一般生存期仅5～7个月。为提高疗效，肺癌多学科综合治疗模式将是21世纪肺癌治疗的方向，为提高治愈率，延长生存期，保障患者生存质量，必须根据肺癌的组织学类型、分期、个体生活状态、分子生物学特性等制定最佳治疗方案，并希望涌现更多的新药，但10年来化疗的疗效并未获得突破性进展。靶向治疗的建立，为肺癌病人新生获得了新的希望。

21世纪分子靶向治疗(molecular targeted therapy)已取得了飞跃的进展，对癌症的治疗已能针对其特异分子变化进行靶的治疗，减少了对正常细胞的毒副作用。复发期病人一般状况随着多种化疗的进行会不断恶化，为了改善病人的临床症状，提高生活质量，延长生存时间，迫切需要有新的有效的治疗措施。许多新的靶向性治疗的研究将为晚期NSCLC的治疗提供新的治疗途径。

一、 非小细胞肺癌新的靶向治疗药物(表1)

(一) 表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼

表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼(Gefitinib、ZD1839、Iressa)已成为复发性晚期NSCLC 治疗中的热点。因NSCLC中EGFR表达率高达30%～80%。EGFR是一种糖蛋白受体，为原癌基因c-erbB-1(HER-1)的表达产物，定位于细胞膜上，配体与受体的胞外部分结合后，受体胞内部分的酪氨酸残基即磷酸化，使EGFR激活，进一步活化ras，将表面细胞信号转至细胞核内，介导DNA合成及细胞增殖，导致肿瘤细胞增殖和血管生成，细胞周期G1→S期失控。其他大量信息也可通过本通路转导，使肿瘤发生转移，化疗疗效不佳，复发率高，存活期短。因此EGFR酪氨酸激酶(EGFR-TKI)是肿瘤治疗的重要靶分子。吉非替尼为苯胺喹唑啉化合物，可选择性抑制酪氨酸激酶活化，从而抑制EGFR激活，抑制细胞周期进程的失控，加速细胞凋亡，抑制血管生成、肿瘤侵袭及转移等。FDA批准吉非替尼作为NSCLC新型靶向治疗药物。参加临床试验中的病人均为晚期NSCLC病人，并对标准化、放疗和激素治疗无效及预后甚差。IDEAL-1，IDEAL-2的试验结果证实，吉非替尼250mg1次/日，口服，对晚期NSCLC 的有效率为12%～18.4%。中位生存期6.5～6.56个月。病人症状有明显改善。在CR+PR患者中症状改善为69.2%，SD患者中为70%，PD中为11.8%。女性疗效优于男性，分别为19%及3%。腺癌的有效率为13%，其中肺泡癌有效率达25%～35%。非吸烟者疗效也较好。副作用主要为皮疹和腹泻。3～4度不良反应占7%，因药物相关副作用停药者＜2%。

吉非替尼在中国临床注册的临床试验中，显示对曾接受化学治疗失败者接受吉非替尼治疗有效率27%，中位生存期11.1月，安全性良好，国际多中心INTEREST Ⅲ期临床研究比较了吉非替尼与多西他赛治疗既往接受过含铂化疗的局部晚期或复发、转移的NSCLC疗效，参加研究患者达1466例，其中21%为亚裔人群，主要终点：总生存期两组相似，分别为7.6月及8个月，1年存活率32%及34%，证实了吉非替尼和化疗药物多西他赛疗效相当，但药物安全性和生活质量改善方面吉非替尼显著优于多西他赛，且病人总的治疗费用也明显低下，再次确定了吉非替尼是晚期NSCLC二线标准治疗方案。并可适用于各

种类型NSCLC患者，包括男性患者、吸烟和鳞癌者。

表1新的靶向治疗药物

靶点药物

EGFR抑制剂

EGFR erlotinib(厄罗替尼)(Ⅲ)

gefitinib(吉非替尼、ZD1839)(Ⅲ)

cetuximab(Erbitux MoAbs,西妥昔单抗)

Her-2 trastuzumab(曲妥珠单抗)(Ⅱ)

EGFR+Her-2 BIBW2992(TOVOK)

EGFR+Her-2+VEGFR2 XL647

Angiogenesis抑制剂

VEGF bevacizumab(贝伐单抗)(Ⅲ)

thalidomide(沙利度胺)(Ⅲ)

vandetanib(范得他尼、ZD6474、ZACTIMA)(Ⅲ)

cediranib(Recentin, AZD2171) (Ⅲ)

axitinib(艾斯替尼、AG-013736)(Ⅲ)

Unclear endostatin(血管内皮抑制素)(Ⅲ)

MMP(基质性金属蛋白酶抑制剂) prinomastat(司立马司他)(Ⅲ)

诱导细胞凋亡

Bc1-2 oblimersen (G3139、奥利默森纳)(Ⅰ,Ⅱ)

ABT-263(Ⅰ,Ⅱ)

AT-101(Ⅱ)

XIAP AEG35156(Ⅰ)

Survivin ISIS23722(Ⅰ)

(Ⅱ)

Src抑制剂 dasatinib(BMS354825)

AZD0530(Ⅱ)

其它

Protein farnesylation lonafarnib (Ⅲ)

Proteosome bortezomib(Ⅲ)

B-raf sorafenib(索拉非尼、BAY43-9006)(Ⅱ)

sunitinib(苏坦特、SU11248、SUTENT)(Ⅱ)

m-TOR temsirolimus(CCI-779、Torisel)(Ⅱ)

RXR bexarotene(Ⅲ)

Vaccine L-BLP25(Ⅲ)

MoAb-toxin fusion

TLK 286(谷胱甘肽类似物) (Ⅲ)

Retinoids(视黄类似物) Bexarotene(Ⅱ、Ⅲ)

胰岛素样生长因子1受体

CP751871(Ⅱ)

(IGF-IR)

Hedgehog(Hh) GDC-0449(Ⅱ)

吉非替尼能否作为NSCLC特选人群(不吸烟或少吸烟、腺癌及晚期NSCLS)的一线治疗？目前还不能回答，尚需等待IPASS的研究结果。

目前研究已显示吉非替尼的有效率与EGFR的表达水平无关。EGFR-TKI结构域突变、HER2(+)、磷酸化表皮生长因子受体(P-EGFR)活性可能有关。Haber等对119例NSCLC进行了EGFR18、19、21外显子突变检测，显示突变率为13%，其中日本人突变率26%、美国人2%、腺癌突变率21%、非腺癌2%、男性突变率9%、女性20%。日本女性腺癌突变率57%，有效人群突变率93%，无效人群为0。北京协和医院对76例肺癌病人的手术石蜡标本进行了测序，EGFR点突变为33.3%，其中腺癌48.6%，鳞癌5.3%。行基因点突变检测的22例应用吉非替尼治疗，7例PR均有点突变，8例PD均无点突变，7例SD中有3例点突变。P-EGFR阳性率为29.3%，其中腺癌阳性率36.7%，鳞癌为9.1%，10例临床有效病人中7例P-EGFR阳性，12例无效病人中，仅1例阳性，因此值得探讨基因突变及有关酶的改变，为靶向治疗提

出一个有效的治疗指南。Gumerlak报道SWOG进行的SO126Ⅱ期临床试验，显示吸烟的肺泡癌患者，肿瘤组织常有K-RAS突变，致使吉非替尼疗效差。当由EGFR点突变或缺失，无K-RAS突变，病人能得到好的疗效。

(二) 厄罗替尼

厄罗替尼(Erlotinib、OSI-774、Tarceva TM)厄罗替尼为喹唑啉胺，口服后约60%吸收，与食物同服生物利用度达100%，半衰期为36小时，主要通过CYP3A4代谢清除。它是另一种口服小分子酪氨酸激酶抑制，对HER1/EGFR有高度的选择性抑制作用，对其他相关受体或细胞质中的酪氨酸激酶的抑制作用很小。在共表达HER2/HER3的细胞株，也可以抑制HER2/HER3信号通路介导的细胞生长。临床前研究显示，厄罗替尼对包括NSCLC在内的多种实体肿瘤有较强的抑制作用。BR21研究显示厄罗替尼用于既往已化学治疗失败的NSCLC病人，中位生存期6.7个月，安慰剂中位期4.7个月，P＜0.001。一年生存率分别为31.2%及21.5%。无疾病进展生存期分别为9.9周，及7.9周(P＜0.001)，肿瘤缓解率8.9%及＜2%，疾病稳定率分别为35%及27%。肿瘤细胞在治疗过程中，EGFR表达上调诱导的耐药可以增强肿瘤细胞对厄罗替尼的敏感性。和吉非替尼相似，副作用较轻，均为1～2度，主要为皮疹和腹泻。皮疹程度可能与药物疗效相关和生存期有关。有可能根据皮疹轻重调整药物剂量，从而获得较好的抗肿瘤效果。约19%病人需调整剂量，5%病人停止治疗。已被FDA批准为NSCLC二线药物。厄罗替尼的Ⅲ期临床试验显示一线标准化疗+厄罗替尼并不能增加生存的益处，仅对从不吸烟的病人可能存在益处。2005年Tsao等报告应用免疫组化及FISH等方法发现NSCLC病人肿瘤组织伴有EGFR蛋白表达者，在生存方面有很大的益处，当EGFR有扩增，疗效将好于EGFR突变或缺失者。TRUST为最近的一项大规模全球开放性临床试验，至2007年6月已有6181例NSCLC参加试验，其中亚裔人占19%，据目前报告，亚洲国家和地区的整体疾病控制率达71%～86%，中位总生存期达到了7.5个月。中国组入选病例达520例，总体疾病控制率79%，CR+PR 31%，SD 48%，中位PFS 5.65个月，安全性及耐受性良好。

(三) 西妥昔单抗

西妥昔单抗(爱必妥、Erbitux、Cetuximab、C225)是EGFR的单克隆抗体，其与细胞表面的EGFR结合后，可阻止肿瘤细胞生长。西妥昔单抗为抗EGFR的单克隆抗体，能特异性地与EGFR高亲和力结合，从而阻止表皮生长因子(EGFR)、转移生长因子-α(TGF-α)与EGFR结合，抑制肿瘤细胞增殖。Paul报告Ⅱ期临床试验：①西妥昔单抗+DDP+NVB，有效率53.3%；②西妥昔单抗+吉西他滨+CBP，PR 28.6%，SD 60%，疾病控制率(DC)包括(CR、PR和SD)，为88.6%；③西妥昔单抗+紫杉醇+CBP，PR29%，SD 35.5%，DC 64.5%，中位生存期472天；上述病人均为ⅢB/Ⅳ期的一线治疗者，且EGFR为阳性者。复发或耐药的NSCLC应用西妥昔单抗(首次400mg/m2)，以后维持剂量为250mg/m2，每周1次)+多西他赛(75mg/m2，每周1次)，CR 1.9%，PR 20.4%，SD 33.3%，DC 55.6%。毒性反应主要为痤疮、感染及疲劳，少数病人发生过敏反应，甚至停止治疗，总的病人对此药的耐受性较好。因此含铂类的一线方案+西妥昔单抗是具有一定优势。西妥昔单抗+多西他赛有可能作为二线治疗方案。目前正在进行的Ⅱ期临床，试用单药西妥昔单抗治疗复发的NSCLC病人(EGFR均阳性)，29例病人中2例得到PR，5例SD。

(四) 曲妥珠单抗

曲妥珠单抗(Trastuzumab、Herceptin)是HER-2/neu受体阻滞剂，在腺、鳞癌中均有表达，在Ⅱ期临床试验中显示，当FISH检测HER-2呈+++，应用曲妥珠单抗将有一定的疗效。

(五) 血管生成抑制剂

新的毛细血管网的形成对于肿瘤生长和转移起到非常重要的作用。血管生成是多步骤的过程，被多数的血管生成因子的刺激，其中最主要的是血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，VEGF联接血管内皮细胞上的两种独特的受体，即Flt-1(fms-like tyrosine kinase)受体及KDR(kinase insert

domain containing receptoer、磷酸酶插入区受体)，目前抑制血管增生靶向药物主要为抑制血管生成的刺激因子或阻断内皮细胞增殖的药物。抗血管生成治疗已经成为治疗肿瘤侵袭和转移的一个重要研究领域，抗血管生成药物与化疗联合可提高联合化疗的疗效，使生存获益。

1. 贝伐单抗

贝伐单抗(Bevacizumab、Avastin)重组的人类单克隆IgG1抗体，通过与Flt-1及KDR结合，VEGF-A 的信号传导受到抑制，从而抑制人类血管内皮生长因子的活性，是目前主要的抑制血管生成因子。2004年报告FDA已批准贝伐单抗+5-FU可作为转移性结肠癌的第一线治疗方案。同年对NSCLC的治疗也作了评估。目前已进行了Ⅰ/Ⅱ贝伐单抗联合厄罗替尼治疗复发的NSCLC，显示有显著抗肿瘤作用。贝伐单抗15mg/kg，21天为一周期+厄罗替尼150mg/每日，有效率20%，中位生存期12.6月，一年生存率57%，毒副作用不大，为Ⅰ/Ⅱ度皮疹及腹泻，病人耐受性好。有可能作为NSCLC的二线治疗方案。临床试验进一步显示贝伐单抗+化疗有令人鼓舞的结果。多数病人接受治疗后存活已1年以上。停用后，如疾病有进展，可再用贝伐单抗，仍可得到疗效。不良反应有浅静脉血栓形成、剥脱性皮炎、高血压、胃肠道出血、蛋白尿。化疗药联合贝伐单抗后，出血及高血压发生率增加，出血为4.4%，高血压7%。已有报告贝伐单抗引起肾损害，Eremina报告6例接受贝伐单抗治疗者产生肾小球血栓性微血管病，均有病理证实。临床表现为蛋白尿和(或)高血压，停药后能得到改善，提示是一过性及可逆性。贝伐单抗产生肾小球病变原因可能是机体对贝伐单抗产生的免疫反应，也可能是肾小球生理性VEGF受到抑制的结果。北京协和医院一例男性NSCLC患者在应用紫杉醇+卡铂+贝伐单抗治疗中发生急性肾功能衰竭，停用化疗，行腹膜透析，肾衰竭缓解。经皮肾穿刺，病理为膜增生性肾小球肾炎，系膜基质弥漫增多，毛细血管袢受压及闭塞，小叶间动脉管壁增厚，内膜增厚，管壁狭窄。因此接受VEGF抑制剂治疗者，应监测肾功能、血压和蛋白尿，疗前应特别注意有无肾疾病。另一项临床试验报告，6例患者发生严重出血，其中4例死亡，均为鳞癌。因此选择贝伐单抗治疗必须谨慎，必须排除鳞癌、脑转移、有出血倾向者，严重心脑血管疾病、有血栓形成的高危人群、肾疾病史、＞70岁老年人等。单药的疗效还没有在NSCLC的治疗中得到证明。2005年ECOG4599研究报告，紫杉醇+卡铂+贝伐单抗与紫杉醇+卡铂对照，治疗晚期转移性、非鳞癌的非小细胞肺癌，入组可评价病例达878例，结果显示贝伐单抗联合化疗，可使晚期肺癌中位生存时间从10.3个月延长到12.5个月(HR 0.77，P＜0.007)。因此紫杉醇+卡铂+贝伐单抗已被FDA批准为NSCLC的第一线治疗方案。2007年A V AIL研究报告吉西他滨+顺铂+贝伐单抗与吉西他滨+顺铂作为非鳞癌的非小细胞肺癌一线治疗，并设贝伐单抗两个剂量组，分别为7.5mg/kg及15mg/kg，入组者达1043例，结果贝伐单抗组中位无疾病进展时间优于单纯化疗组，分别为6.7个月及6.1个月，统计学有显著性差异。贝伐单抗组的有效率也明显高于单纯化疗组，而贝伐单抗的不同剂量组疗效相似。低剂量组还能减少出血及高血压发生率。血管靶向药物与化疗的联合确可提高疗效及延长患者生存时间。甚至包括无EGFR 突变的某些肿瘤患者也能受益。当实体肿瘤病人具有较高水平的VEGF，化学治疗疗效估计较差者可试用抗血管靶向药物联合化疗药物或EGFR-TKI药物。除上述已描述的抗血管药物作用外，化疗药物杀伤肿瘤细胞后，可减少血管生成因子、VEGF、PDGF等，使肿瘤受到双重阻断，故抗肿瘤疗效更好。

2. ZD6474

ZD6474(Vandetanib、ZACTIMA、范得他尼)

是口服的有效药物，剂量为50～600mg/d,维持治疗可减为200～300mg/d。主要选择性使用于VEGF-R2(KDR)酪氨酸酶、EGFR酪胺酸酶及RET，因此直击促使肿瘤细胞生长的两个关键的靶点。在一个多中心，随机及双盲的研究中，比较ZD6474与吉非替尼单药治疗NSCLC，患者均已为2线或3线治疗，结果显示ZD6474及吉非替尼组的中位PFS分别为11周及8.1周。紧接ZD6474加多西他赛的Ⅱ期临床试验也进行了，显示ZD6474 100mg/日(口服)和多西他赛联合治疗，中位PFS为19周，因此ZD6474

有可能以单药或联合多西他赛作为NSCLC的二线治疗。常见的不良反应为蛋白尿、高血压、皮疹、腹泻、无症状性QTC延长及血小板减少。

3. Cediranib

Cediranib(Recentin?,AZD2171) 为高效VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂，作用肿瘤多个靶点，包括VEGFR-2、1、3、c-kit、Flt-3、EGFR、ErbB2、CDK2、MEK等。Ⅰ期临床研究方案为Cediranib联合吉西他滨+顺铂，应用于晚期 NSCLC，有效率40～50%。Ⅱ期临床试验用于NSCLC的一线治疗研究，方案为Cediranib 30mg～45mg口服/日，联合紫杉醇+卡铂，显示RR达50%(95% C1 27.2～72.8%)。Ⅲ度不良反应主要为乏力及腹泻等。

4. 索拉非尼

索拉非尼(Sorafenib、BAY43-9006、多吉美)是一种新的口服多激酶抑制剂，即是Raf-1、野生型b-Raf 和V599E b-Raf激酶、及上游区血管内皮生长因子受体(VEGFR-2、VEGFR-3)和血小板衍生生长因子受体(PDGFR-β)酪氨酸激酶的抑制剂。也可抑制FLT3、Ret、c-Kit及P38α(MAPK家族的一员)的磷酸化作用。Raf激酶是EGFR信号下游效应的主要靶点，与肿瘤发生密切相关，当阻断Raf-1或c-Raf-1可抑制肿瘤细胞增生和VEGF介导的新生血管生成，当肿瘤组织中有VEGFR、PDGFR-β及EGFR过表达、扩增或突变激活即可导致Ras和Raf介导的信号传导异常，通过Raf/MEK/ERK途径将细胞因子和生长因子信号由细胞表面传递至细胞核，促进肿瘤细胞增殖等。由于索拉非尼是多靶点的作用，有可能使实体瘤不易逃脱分子的阻断作用。在动物实验中已证明索拉非尼能抑制具有q-raf或k-ras突变的人结肠、胰腺及NSCLC肿瘤的生长。并对新生血管生成具有显著的抑制作用。Ⅱ、Ⅲ期研究已证实可延长肝癌患者生存期。晚期肾癌患者均从索拉非尼一线及二线治疗中获益。索拉非尼400mg bid确定为Ⅱ/Ⅲ期药物临床试验的推荐剂量(即安全剂量)。在Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的临床试验中已获得满意结果，单药试验组52例病人中，SD 59%，肿瘤缩小29%。索拉非尼联合化疗(卡铂AUC6+紫杉醇225mg/m2)，PR 29%、SD 50%。在安全性评估中，最常见的治疗相关性不良事件为疲乏51%、食欲减退43%、腹泻41%、恶心36%、手足皮肤反应(HFS)25%，多数不良事件严重度为轻度至中度，3级毒性反应为HFS(8%)和腹泻6%。具有良好的安全性和耐受性。多数毒性反应可能出现在开始治疗最初2周内。

5. Sunitinib

Sunitinib (SU11248, SUTENT)它是多靶点酪氨酸酶抑制剂，有抑制血管生成及抗肿瘤活性，特别可抑制VEGFR2、PDGFR、FLT3及c-kit。临床研究对神经内分泌癌(NETs)有效。Ⅱ期临床试验中也显示治疗肺癌有一定疗效。单药Sunitinib 50mg/日，口服×4周，PR9.5%，SD19%。

6. AG013736

它是抑制VEGF的活性酪氨酸酶及血小板趋化生长因子(PDGF)受体及c-Kit，Ⅰ期临床试验已显示对肺癌有效。

7. 重组人血管内皮抑制素

重组人血管内皮抑制素(Edostatin、YH-16)的内源性糖蛋白，能特异性地作用于新生血管的内皮细胞，抑制内皮细胞迁移，并诱导凋亡，从而发生抗血管生成，导致肿瘤细胞休眠或退缩。已在国内完成了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验，486例NSCLC病人行随机、双盲、对照及多中心试验，方案为长春瑞滨+DDP+YH-16(7.5mg/m2静滴3～4小时，d1～14)；对照组长春瑞滨+DDP。结果临床有效率分别为35.4%和19.5%(P＜0.001)、总临床受益率分别为73.3%和64.2%(P＜0.05)，TTP(无疾病进展时间)分别为6.3个月和3.6个月(P＜0.001)。作二线治疗时，有效率分别为23.9%和8.5%(P＜0.05)，显示了YH-16+长春瑞滨+顺铂方案是NSCLC的有效方案。且具有很好安全性。

(六) 其它

1. Fusion Protein VEGF Trap(VEGF阈的融合蛋白)

它包括细胞外Flt-1区蛋白，KDR与IgG1Fc蛋白的融合，一般组织及体循环中无活性的VEGF抗体。

2. 脉管系统靶向因子(vasculature-targeting agents)

它可损伤肿瘤的脉管。

3. ZD6126(N-acetylocolchinol)

ZD6126是微管聚合抑制剂的磷酸盐前体，选择性破坏未成熟的增生内皮细胞的微管蛋白，促使肿瘤组织内广泛的肿瘤细胞坏死。

4. Combretastatin A4磷酸盐

Combretastatin A4磷酸盐(OxiGENE公司)是合成的天然微管蛋白的结合因子，可诱导血管介导的肿瘤坏死，目前正在临床试验中。

5. TLK286

TLK286(Telcyta, Telik公司)谷胱甘肽-S转移酶(GST)P1-1在许多肿瘤中过度表达，其升高水平与化疗药物耐药直接相关。谷胱甘肽类似物TLK286，可被肿瘤细胞GSTP1-1激活，产生程序性细胞凋亡。TLK286在二线治疗中占有重要地位，可治疗耐药性NSCLC，Seguist报告TLK1-11临床显示：TLK286+CBP+紫杉醇一线治疗NSCLC，有效率63%。病人耐受性较好，目前临床Ⅱ期仍在进行中。也已报告TLKD286(750～1000mg/m2)联合DDP(75～100mg/m2)q3w，直至疾病进展，有效率25%～44%，DS67%～100%，是目前关注的研究。

6. 视黄类似物

视黄醛与视黄酸受体和视黄醛x受体(RxRs)结合后，可介导肿瘤细胞增殖，生长和分化。Bexarotene(Targretin,LGD1069,Ligand)Ⅰ/Ⅱ期四个临床试验已显示每天bexarotene 400mg/m2与化疗CBP+紫杉醇联合，作为一线治疗，可使疾病得到稳定，延长生存时间，为重要的维持治疗药物。但Ⅲ期临床试验，未得到生存的获益。

7. p53基因治疗

约50%恶性肿瘤患者p53基因发生突变，使肿瘤细胞凋亡障碍，促使恶性肿瘤细胞的增殖。目前已进行将编码的p53基因的腺病毒表面载体(AD-p53)直接注入肿瘤组织，以恢复p53基因功能。

8. Oblimersen(Genasense, G-3139；Aventis/Genta)

它是BcL-2反义寡聚脱氧核苷酸。BcL-2可在SCLC及NSCLC细胞表面表达，易发生化疗治疗耐药。Oblimersen可与bcl-2的特异性mRNAs结合，抑制bcl-2，当与NVB合并应用时，可增强其化疗敏感性。

9. 胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)抗体

胰岛素样生长因子-1受体是具有促进细胞增殖、分化等多种生物活性的生长因子。研究表明其参与多种恶性肿瘤的发生、发展过程，与癌基因及其他细胞因子相互作用促进肿瘤的发生，在NSCLC中胰岛素样生长因子明显上调，能促使肿瘤细胞增殖，促进肿瘤生长信号传导，因此胰岛素样生长因子是一个重要的抗肿瘤靶点。CP-751871是IGF-1R的完全人源化Ig G2单克隆抗体，能够抑制自磷酸化作用，诱导受体内化。Ⅱ期临床试验已在ⅢB及Ⅳ期复发NSCLC中研究，患者接受了紫杉醇200mg/㎡、卡铂Auc6和CP-751871 10mg/kg，每3周一次×6周期，以后可用CP-751871维持治疗，最多达17次。总缓解率达46%，腺癌组有效率38%。特别引以鼓舞的是鳞癌患者的有效率为71%。常见不良反应为高血糖及3/4度脱水，经有胰岛素和补液后可得到缓解。

10. BIBW2992(TOVOK TM)

它是第二代高效双重非可逆性的酪氨酸激酶抑制剂。厄洛替尼及吉非替尼作为酪氨酸激酶抑制剂，单抑制EGFR，BIBW2992同时抑制EGFR和HER-2两种受体。英国伦敦盖伊医院皇家医学院James Sr等对各种实体瘤病人中进行了研究，Ⅰ期临床研究显示具有EGFR突变的NSCLC患者可获得令人鼓舞的结果，20％的患者得到持续性的PR(女性2例和男性1例)，其中2例显示EGFR第19外显子的缺失，该突变类型多见于女性、非吸烟者和腺癌患者。BIBW2992每日口服50mg有良好的耐受性。BIBW2992Ⅱ期临床研究显示，具有EGFR突变的NSCLC患者，对第一代酪氨酸激酶抑制剂耐药时，BIBW2992仍对其有抗瘤活性的潜力。因其是唯一对EGFR和HER2具有非可逆性双重抑制作用。鉴于前期临床研究中的出色数据，该药在2008年2月15日通过美国FDA的快速审批通道。目前即将进行一项国际多中心Ⅲ期临床试验，研究BIBW2992应用于既往表皮生长因子受体抑制剂治疗失败后的NSCLC，这将为NSCLC患者带来无限福音。

二、 小细胞肺癌的靶向治疗

在过去的30年中小细胞肺癌治疗进展无明显进展，98%的广泛期SCLC(ED-SCLC)仍死于本疾病。近年的生物靶向治疗有可能为提高小细胞肺癌的疗效提供更广阔的空间。目前已有多项临床试验致力于研究那些干扰小细胞肺癌生物信号传导通路的小分子物质，以期改变本疾病的进程。包括蛋白酶抑制剂(BI)硼替佐米、抗血管生成药沙利度胺、贝伐单抗和多种酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)。

(一) CCI-779(temsirolimus)

2005年报告，CCI-779为m-TOR(哺乳类动物的雷帕霉素目标蛋白)激酶的抑制剂，m-TOR对肿瘤细胞的信号传导、细胞功能及多种酪氨酸激酶受体下游信号传导具有核心调节作用。它也是一种营养传感器，可以控制蛋白质合成和细胞增殖，并调节多种血管生成前驱因子的产生。当CCI-779与细胞质蛋白FKBP结合后，即可抑制m-TOR，阻断细胞内信号转换途径，抑制了多种调节细胞生长周期关键蛋白的合成，使细胞周期在G1期即被阻断，从而抑制肿瘤细胞的增殖。ED-SCLC接受标准治疗后，中位生存期为9个月。87例病人在完成诱导化疗(CCI-779+CBP+VP16)后随机入CCI-779 25mg及250mg两个剂量组，均静滴30分钟，每周一次，直至病情进展，中位存活19.8个月，不同剂量组分别为16.5个月及19.8个月，PFS中位4.7个月及6.3个月～8.9个月。上述显示了CCI-779对SCLC的治疗有一定的效果，值得进一步研究。

(二) 贝伐单抗

ECOG已报告2004.6～2006.8进行的E3501的Ⅱ期临床试验，对入组可评价的39例接受一线治疗的广泛期SCLC进行了分析，治疗方案为顺铂+VP16+贝伐单抗，其中达CR 4例，PR23例，有效率69%，6个月时病人存活为33%。在试验组中没有发生＞2度的咯血事件。

CALGB30306Ⅱ期临床试验于2005,3～2006,4，72例未经治疗的广泛期SCLC病例按入组标准卷入了本临床试验，试验方案为顺铂+CPT11+贝伐单抗。试验结果未发生＞2度的咯血不良反应。在可评价的病例中2例达CR(3%)，42例PR(59%)RR为80%，中位生存期10.6月，PFS 7个月。

Genentech报告Ⅱ期临床试验，入组病例均为未治的局限期SCLC，方案为同步放化疗，化疗方案为CPT11+卡铂+贝伐单抗。结束化学治疗后，用贝伐单抗维持治疗至6个月。进入研究组的29例病人中，2例发生了严重不良事件，即气管食管瘘，其中一例因而死亡。第三例发生上消化道积气及出血，后死亡，但原因不明。上述3例不良事件均发生于贝伐单抗维持治疗期，而且病人均伴有持续性食道炎。

(三) VEGFR抑制剂

VEGFR通道酪氨酸激酶的多个小分子抑制剂也在SCLC病人中进行了临床试验。包括索拉非尼、AZD2171、Sunitinib和ZD6474等。

ZD6474在加拿大国家癌症研究中心(CAN-NICIL-BR20)进行的Ⅱ期临床研究，107例初治SCLC化疗或放疗结束后病人入组，其中46例为局限期，61例为广泛期，研究方案分两组，即在维持治疗时，一组服用ZD6474，另一组服安慰剂，结果两组中位PFS及总生存无统计学差异。

AZD2171(Cediranib)可抑制VEGFR-1、-2和-3的酪氨酸磷酸化激酶。

2008年Ramalingam已报告了AZD2171进行的Ⅱ期临床试验，入组者均为经铂类联合化疗后疾病进展的SCLC，13例病人方案为AZD2171，30mgQD，4周为1周期，中位治疗周期为2，主要毒性反应为疲劳、腹泻、皮疹及高血压，疗效评定无PR，8例SD，中位PFS8周。经治疗疾病有进展者，循环内皮细胞(CEC)计数增加，血浆VEGF水平增高。因此进一步建议应与化疗联合治疗。

沙利度胺在实验中已显示对SCLC具有抗血管生成及凋亡作用。2007年报告沙利度胺Ⅱ期临床试验CWRU-1502，入组者为广泛期SCLC，经标准化疗后，达到CR或PR后，然后进入沙利度胺的维持治疗。中位生存期13个月(95%C1 10～16个月)，1年存活率52%(95% C1 32.5～67.9月)。

LLCG研究于2007年报告，本Ⅲ期临床试验病人均为广泛期SCLC，随机入组，研究方案分两组，一组VP16+卡铂+沙利度胺，另一组VP16+卡铂+安慰剂。自2003年到2006年724例入组，365例随机入含沙利度胺，359例入含安慰剂组，结果总生存时间是相似，2年生存率均为13%。中位生存分别为10.2月及10.5月(P0.24)，PFS无区别。在沙利度胺组主要不良事件肺栓塞及深静脉血栓。

(四) Src酪氨酸激酶抑制剂

Src家族来自不同蛋白的非受体酪氨酸激酶的调节信号，包括肿瘤细胞表面分子、G蛋白结合受体，生长因子及粘合素分子。Src家族包括c-Src、Yes、Yrk、Fyn、Lyn、Hck、Lck、Fgr及BIKSrc家族基因多数位于血细胞，但是c-Src、Fyn和Yes可在不同组织，如上皮细胞。肺癌细胞株及肿瘤组织用免疫印迹法和免疫组织化学可显示c-Src表达。SCLC、腺癌及鳞癌中也均有c-Src过度表达，而正常肺组织中未发现。

Dasatinib(BMS354825)是酪氨酸磷酸化激酶抑制剂，其可阻断Src磷酸化激酶和其它磷酸化激酶，包括c-Src、Lck、Fyn、Yes、Abl，c-kit及EphA2。Dasatinib可抑制细胞周期，阻断G1→S期，主要通过Rb基因和P27产物的脱磷酸化。CALGB30602的临床试验主要将dasatinib用于敏感复发的SCLC。

AZD0530具有对c-Src及c-Abl的抑制作用，已进行了Ⅱ期临床试验，主要用于广泛期SCLC病人四个周期化疗后。

(五) 重组分子类

N901是重组分子，为鼠源性抗CD56单克隆抗体，共价偶联到蓖麻蛋白分子，SCLC瘤细胞表面具有CD56抗原决定簇，其为天然的神经细胞粘连分子，成为N901靶治疗点。用N901治疗SCLC，1例病人有临床效果，但因参加研究的所有病人对其有鼠源抗体及蓖麻蛋白有局限性免疫反应。目前已改进为完全人源化抗体，并将其联接到一新物质，即美旦木(Maytasinoid)的有效分子上，称DM-1，美旦木是一种微管解聚的复合物。现重组分子称BB10901或人源化N901-DM1，Ⅱ期临床试验入组病人为复发SCLC，若其癌细胞表面有CD56表达，可试用BB10901，首次入组10例病人中，2例PR，目前仍在进行中。(六) 凋亡分子

当SCLC凋亡失调节时有Bcl-2的表达，即意味着肿瘤细胞的持续生存、肿瘤的发生和对化学治疗的抵抗。在人类SCLC有Bcl-2高表达80%。临床前研究显示可以用反义寡核苷酸靶Bc1-2 mRNA抑制Bcl-2的水平。因此Bcl-2的靶向抑制剂具有较高的潜在力及较高的特异性。Bcl-2小分子抑制剂对SCLC细胞

株可得到戏剧性抗肿瘤作用。

Blimersen(G3139)即为Bcl-2反义寡聚核苷酸，可抑制Bcl-2水平，两个一期临床研究和随机Ⅱ期临床研究进行了Oblimersen联合细胞毒的化疗治疗SCLC，可明显增强标准化疗的疗效。

Ⅰ期临床研究方案为紫杉醇联合Oblimersen治疗复发期SCLC，有2例原预计预后很差的病人经治疗维持为SD，另1例疾病未进展保持6个月，但未观察到有效反应。

第二个临床试验评价了Oblimersen+卡铂+VP16一线治疗广泛期SCLC，12例中10例有效，有效率83%。

CALGB进行了Ⅱ期临床试验，比较了卡铂+VP16与卡铂+VP16+Oblimersen，结果Oblimersen没有增加RR及生存时间。为什么会有这样的结果？推测是没有充分抑制Bcl-2靶，因为周围血测定没有显示Bcl-2的蛋白水平的降低。

其它有关Bcl-2家族性靶向药物，也即将进入临床研究。ABT-263为口服剂，Bcl-2/Bcl-xL抑制剂将要进行多中心的Ⅰ/Ⅱ期临床研究，用于复发的SCLC。Obatoclax和AT-101是另二个Bcl-2的抑制剂。Obatoclax+topotecan用于复发的SCLC研究正在进行中。NCI正在进行AT-101单药用于复发的SCLC的Ⅱ期临床研究。

(七) Hedgehog(Hh)靶向治疗

Hh是SCLC及胚胎性细胞(干细胞)重要的信号传导途径，它调节干细胞/祖细胞的不同途径，在哺乳纲类动物的气管及肺发展中起重要作用，并促使SCLC具有神经内分泌分化的倾向。Smoothend(Smo)是经膜蛋白，Hh下游信号传道中必须的。当Smo受抑制，就可抑制Hh途径活性。抑制Smo的类似物去抑制Hh途径可能具有特异性高、潜力大的抗肿瘤作用，因此Smo为肿瘤靶点研究方向之一，当SCLC 患者具有Sonic Hh配体高表达时，Smo抑制剂能抑制SCLC。有关的制剂如GDC-0449，为口服药。已进行了Ⅰ期临床的安全性及确定治疗剂量研究。目前即将进行Ⅱ期试验。

三、 靶向药治疗的热点

近10年NSCLC一线治疗方案的疗效已达到一个平台，如何进一步提高疗效及延长生存期是非常关注问题。

(一) 化疗如何联合靶向治疗提高NSCLC的标准一线疗效

1. 化疗与吉非替尼或厄罗替尼联合

国际多中心INTACT1和INTACT2的临床试验已显示吉非替尼分别联合吉西他滨+顺铂(GP)或紫杉醇+卡铂(TC)作为一线方案，治疗NSCLC患者，未见到与单化疗GP或TC方案有疗效上的统计学差异。同样厄罗替尼联合紫杉醇+卡铂与紫杉醇+卡铂方案比较，两组在缓解率TTP和生存获益均未见明显差异。仅少数患者伴有EGFR突变，女性及不吸烟者，有可能与化疗联合可获益，目前国内外仍在进一步研究中。

目前推测EGFR-TKI靶向药物可诱导肿瘤细胞增殖停滞于G1期，而细胞毒化疗主要作用于细胞周期的M期，因此两类药物联用，有可能发生拮抗。如若先使用化疗，使诱导细胞停滞于M期或并发生凋亡，此时再使用EGFR-TKI，有可能增加治疗效应。

2. 血管生成抑制剂与化疗的联合进一步使NSCLC一线治疗获益

贝伐单抗第一个被证实与紫杉醇/卡铂联合治疗非鳞型NSCLC可显著提高客观缓解率，并延长无疾病进展生存期及中位生存期。已被美国食品和药品监督管理局(FDA)批准为非鳞型NSCLC的一线治疗方案。但疗前必须排除脑转移、PS＞2、有出血倾向、严重心、脑血管疾病、肿瘤侵犯大血管及＞70岁老年人等。

A V AIL试验显示贝伐单抗联合吉西他滨/顺铂也能明显延长无疾病进展时间及增加缓解率。并在临床

研究中已证实贝伐单抗两个不同剂量(7.5mg/kg及15mg/kg)疗效及无疾病进展时间相似，因此提供了我们更经济的剂量选择，并可降低药物不良反应。

其它抑制肿瘤血管生成的靶向药物如重组人血管内皮抑素(恩度)与化疗(长春瑞滨/顺铂)联合在缓解率及TTP均明显获益。为什么上述靶向药物联合一线标准化疗方案，能使疗效提高？推测血管生成抑制剂可使肿瘤部位血管趋向正常化，改善了肿瘤局部的微循环，缺氧得到改善，化疗药物易渗入肿瘤局部，有利于对肿瘤细胞的杀死，从而减少耐药。化疗与西妥昔单抗、ZD6474、Cediranib、索拉非尼及temsirolimus 等的联合均在临床研究中。

(二) 靶向药物吉非替尼及厄罗替尼单药能否作为NSCLC一线治疗。

对于无法切除的ⅢB及Ⅳ期NSCLC主要行姑息性的化学治疗，以提高患者生活质量，延长生存，缓解症状，但一年生存率仅为10%。化疗也仅适用于PS0～1患者，对高龄(＞70岁)及PS=2的患者的治疗还是个难题。鉴于吉非替尼及厄罗替尼在二线治疗中，疗效及生存相似于化疗，不良反应轻微，口服方便，患者服药顺应性好，因此能否对某些不吸烟或少吸烟，女性，年迈及不能耐受化疗者作为一线治疗，目前已在亚太地区亚裔人群中进行了IPASS试验，待结果揭晓再确定。

Giaccone报告厄罗替尼作为一线药物治疗晚期NSCLC，Ⅱ期临床研究显示疾病缓解率22.7%，中位TTP84天，中位生存期391天。不良反应仅为轻、中度腹泻及皮疹。因此厄罗替尼一线治疗晚期NSCLC取得与标准一线方案相似疗效。不过目前中国肺癌指南认为化学治疗仍是晚期NSCLC的主要一线治疗方案。

(三) 二线治疗的选择

NSCLC一线治疗间或之后，相当多的患者疾病会进展，目前中国肺癌临床指南中，NSCLC治疗方案有多西他赛、培美曲塞、厄罗替尼及吉非替尼。EGFR-TKI靶向药物在NSCLC的二、三线治疗中已取得了令人鼓舞的疗效及较佳的安全性，临床研究已证实其疗效未劣于化疗药物，因此应如何来选择二线方案？已证明女性腺癌及不吸烟者对EGFR-TKI有更好的疗效及更长的生存期，因此可按表2选择。

表2一线治疗失败后病人治疗的选择

(四) EGFR-TKI能否作为一线治疗的维持治疗

一线化疗4～6个周期完成后，已达到疾病控制(CR+PR+SD)的患者，再继续应用毒性低、安全性好、使用方便及疗效佳的药物，以巩固疗效，延长无疾病进展时间，已是目前关注点，EGFR-TKI靶向药物作维持治疗有可能更理想，国内已即将开始开展进一步研究。同样靶向药物与放疗的联合，靶向药物能否作为手术后的辅助治疗，或作为新辅助治疗(术前的治疗)等，均是医务人员与病人的非常关注的研究，希望这些研究能给NSCLC带来更多的获益。

(五) EGFR-TKI治疗个体化的选择

晚期NSCLC不同的个体患者对化疗或靶向治疗的反应有着不同的差异。因此药理基因组学、药物研究及临床研究医师必须密切协作，能找到预测(如何治疗)及预后(治疗对象)特定的标记物，实现个体化治疗。人类基因组计划将为新的靶向治疗、生物标志物提供无限的拓展。在吉非替尼研究中已显示了肿瘤生物标志物的特殊意义。已发现NSCLC的EGFR基因在不同人种中有差异，西方人种EGFR突变率为8%，而日本为26%。前面已报告了北京协和医院76例NSCLC手术标本进行了测定，结果，显示有突变的NSCLC疗效好。国内外均有类似的报告，因EGFR-TKI对哪些肺癌人群能受益？近年已作了很多研究，并仍也在研究中。能获益的标记物如蛋白的数量(IHC、免疫组化)、基因拷贝数(FISH法)、EGFR基因敏感突变、EGFR受体的激活率、二聚体化及配体的改变等。非获益者的生物标记物如下游信号转导分子功能发生获得性突变、下调物质的丢失或失活(杂合丢失、高度甲基化、失活突变)、耐药突变(先天性原发耐药)及旁路途径激活信号及传导通路变化等。因此靶向药物治疗研究中，采集组织学样本是非常关键，也是临床研究中不可缺失的方法。从INTEREST的研究显示有EGFR突变的患者对吉非替尼或多西他赛的治疗均疗效较好，生存期较长。而有RAS突变者总体疗效较差。但目前的生物学标志物尚不能作为用药的选择的唯一标准。

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