糖尿病肾病营养治疗
中医饮食干预改善糖尿病肾病血液透析患者营养状况的效果
观察组则在上述治疗的基础上增加中医饮食 干预。①合理搭配饮食。对脂肪、糖、蛋白质进行 控制，计算各指标的占比，其中脂肪占 20% ～ 25%、 糖分占 60% ～ 70%、蛋白质占 15% ～ 20%。②个 性化饮食干预。对于脾胃虚弱证给予六君子汤，组 方包括木香 10 g，砂仁 6 g，陈皮 10 g，半夏 10 g，党 参 12 g，白术 10 g，茯苓 15 g，甘草 6 g。同时给予食 物干预：八宝粥（莲子、芡实、薏苡仁、山药、桂圆、红 枣、白扁豆各 5 g、粳米 l00 g，煮粥食用，益气养血， 健脾强身，适用于体虚乏力、食少纳呆、气血亏虚）、 山药薏苡仁粥（莲子、芡实、薏苡仁、山药、桂圆、红 枣、白扁豆各 5 g、粳米 l00 g，煮粥食用，可益气养血， 健脾强身，适用于体虚乏力、食少纳呆、气血亏虚）、 山楂麦芽粥（山楂 15 g，麦芽 15 g，粳米 100 g，煮粥 食用，可刺激消化，健脾开胃，缓解由于消化不良所 导致的腹胀）；对于湿浊中阻型患者给予温胆汤，组 方包括竹茹 12 g、枳实 15 g、半夏 15 g、生姜 10 g、陈 皮 9 g、甘草 5 g、大黄 6 g。同时给予食物干预：健 脾祛湿汤 [ 淮山药 10 g、土茯苓 10 g、溪黄草 10 g、 猪胰（猪横脷）300 g，清水适量，淮山药、土茯苓、溪
而大部分患者依然存在营养不良的问题，表明预后 不良，中医药在利水消肿方面优势明显，益肾利水 方为我科经验方（由省名中医李顺民教授经验方健 脾益肾方发展而来），但其减轻容量负荷的作用预期 效果欠佳，因此需要提供科学的饮食指导 。 [3-4] 本研 究对中医饮食干预改善糖尿病肾病血液透析患者 营养状况的效果进行研究，报道如下。
糖尿病肾病的医学营养治疗
糖尿病肾病的医学营养治疗顾(青岛大学医学院，萍山东青岛266071)应用科技【摘要]糖尿病肾痛是糖屎病最严重的并发症之一，是由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化。
并伴尿蛋白含量超过正常，是导致睫}生肾衰竭最严重的重要原因。
其中糖尿病1型和2型糖尿病患者糖尿病肾痛发病率为20》扣3(黟龟其发生主要与高血糖有关。
同时高血压、脂代_；6}紊舌L、肾脏血流动力学改变、遗传等因素在糖尿病骨病的发生发展中也起重要作用。
医学营养疗法是治疗和预防糖尿病早期肾病的措施之一。
本文就栗谈谈糖尿病肾病的医学营养治疗。
【关键词】糖尿病；肾病；营养治疗糖尿病肾病营养治疗应按分期的不同时期来进行管理，一期二期适当的热量、合理的蛋白质同糖尿病普通患者，三期，限制食盐的摄入量，严格控制血糖和曲压。
必须由营养师制定严格的营养治疗方案可使病情稳定和逆转厕台愈，四期必须进行饮食干预，采取低蛋白饮食治疗进行有效的治疗，五期低蛋白饮食也不能奏效，必须透析治疗。
科学的医学营养治疗原则包括以下：1适当的热量摄入糖尿病肾病热量供应：30千卡，每公斤理想体重，肥胖者酌减。
在蛋白质被减少的同时，病人需要吃额外含热量高而蛋白质少的食物来代替。
热量不足部分用富含碳水化合物的食物来补充，如藕粉、杏仁霜、小麦淀粉、玉米淀粉、薯粉等，碳水化合物为人体提供了50％一60％左右的饮食能量，约相当于4—6两左右的生粮食。
淀粉是面粉、绿豆、红薯等抽出其蛋白质后的产物。
麦淀粉中植物蛋白含量最低，食用淀粉可以节约植物蛋白量，用动物蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要，按食品交换的方法20克左右的淀粉与25克生面粉对血糖的影响相同。
脂肪供给量占总热量的25％，以多不饱和脂肪酸为宜。
适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油：橄榄油、茶糨由，对于糖尿病人不会引起血糖增高，有利于5犟1删指。
热量供给合理标志是维持适宜的体重，由于人的个体差异，每个人对饮食的消化吸收能力不同，每个人的活动量也不同，不能机械设定死板的固定模式的饮食量和方式，而应根据体重来增减的饮食量。
糖尿病医学营养治疗健康营养摘录笔记
糖尿病医学营养治疗医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。
此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。
1提供符合糖尿病患者生理需要的能量和营养。
2尽量达到并维持理想体重。
3纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到正常水平。
4预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。
5降低微血管及大血管并发症的危险性。
6提高糖尿病患者的生活质量。
切记：调整饮食并不意味着让患者完全放弃所喜爱的食物，而是制订合理的饮食计划，并努力执行。
1 医学营养治疗的目标参考美国糖尿病学会（ADA）2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求[82-83]，确定糖尿病医学营养治疗的目标：1维持健康体重：超重/肥胖患者减重的目标是3-6个月减轻体重的5%/-10%。
消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
2供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。
3达到并维持理想的血糖水平，降低HbA1c水平。
4减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压。
5控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。
2 膳食营养因素（一）能量1.糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理想体重，又要满足不同情况下营养需求。
2.超重或肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800kcal/d)的营养治疗。
（二）脂肪1.膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%-30%。
2.饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。
单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。
多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入的10%，适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。
糖尿病肾病的诊断与治疗
糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病是一种常见的代谢疾病，由于血糖水平长期升高，糖尿病会对身体产生许多不良影响，其中之一就是引起肾脏疾病，也称为糖尿病肾病。
糖尿病肾病是糖尿病并发症中的一种严重病症。
它是由于高血糖水平引起的肾脏病变，其病理特征是肾小球滤过膜和肾小管上皮细胞的损伤，严重时导致肾脏功能衰竭。
本文将介绍糖尿病肾病的诊断与治疗。
一、糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断通常包括以下几个方面。
1. 临床表现糖尿病肾病的早期症状不明显，患者可能感觉到夜间尿频、尿急、失眠、身体疲劳等非特异性症状。
但是，随着疾病的进展，患者会出现蛋白尿、高血压、水肿等典型表现。
2. 尿检糖尿病肾病的尿液检查是诊断糖尿病肾病的重要手段之一，包括检测尿蛋白、尿酸、基质金属蛋白酶等。
3. 血液检查血液检查是诊断糖尿病肾病不可或缺的方法之一，包括检测血糖、肌酐、尿素氮等指标。
另外，还应检测胆固醇、甘油三酯、脂蛋白等脂代谢指标。
4. 影像学检查影像学检查对于糖尿病肾病的早期诊断也是非常重要的。
肾脏超声、CT及MRI等影像学检查可以帮助了解肾脏的形态、大小、结构及血流情况。
二、糖尿病肾病的治疗针对糖尿病肾病的治疗主要包括以下几个方面。
1. 控制血糖首要的方法就是控制血糖，建议将餐后血糖控制在7.8mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下的水平，以降低糖尿病肾病的发生率和减缓病情进展。
2. 药物治疗糖尿病肾病的药物治疗主要包括血糖降、降压和减少蛋白尿等。
常用药物包括口服降糖药、胰岛素、ACEI/ARB类降压药、钙通道阻滞剂等。
3. 饮食调节饮食是糖尿病治疗过程中不可或缺的组成部分，糖尿病患者应该控制饮食，减少摄入高糖、高脂的食物，多食用五谷杂粮、蔬菜、水果等富含膳食纤维以及低脂、低盐、低糖的食品。
4. 过滤性治疗糖尿病肾病的过滤性治疗主要包括透析和肾移植等。
严重糖尿病肾病患者一般会选择肾脏透析、肾脏移植等治疗方式，但是这些治疗方式都需要花费较高的经济成本和医治时间。
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)
2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、C K D 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CK D 1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。
•非持续性大量蛋白尿的CK D 1~2期患者推荐蛋白入量0.8 g·k g-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·k g-1·d-1（1D）。
•对大量蛋白尿的CK D 1~2期患者，建议蛋白入量0.7 g·k g-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CK D 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。
（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CK D患者，饮食钠摄入量不超过100 mmo l/d（钠2.3 g/d或食盐6 g/d）（2D）。
•推荐患有持续性高钾血症的CK D 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。
•建议CK D 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。
二、C K D 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CK D 1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3 g·k g-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8 g·k g-1·d-1（2B）。
（二）能量【推荐意见】•推荐CK D 1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35 k cal·k g-1·d-1（1 k ca l=4.184 k J），对于肥胖的CK D1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 k ca l/d（2C）；老年CK D 1~2期的糖尿病肾脏病（DK D）患者可考虑减少至30 k ca l·k g-1·d-1（2D）。
三）钠【推荐意见】•CK D 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3 g食盐）（1A）。
常见慢性病的营养原则及食物选择
常见慢性病的营养原则及食物选择1.糖尿病糖尿病的营养治疗原则1．能量合理控制能量摄入量是糖尿病营养治疗的首要原则。
能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。
2．蛋白质应适当增加蛋白质供给量，成人 1.2~1.5g/(kg•d)，儿童、孕妇及营养不良的患者，可供给 1.5~2.0g/(kg•d)，蛋白质可达到或高于总能量的20%。
伴有肾功能不全时，应限蛋白质摄入量，根据肾功能损害程度而定，一般为0.5~0.8g/(kg•d)。
膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。
3．脂肪和胆固醇糖尿病患者膳食脂肪摄入不当时，易引发或加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变。
一般膳食脂肪占总能量20%~30%，其中饱和脂肪酸占总能量应少于10%；胆固醇摄入量应少于300mg/d，合并高脂血症者，应低于200mg/d。
4．碳水化合物碳水化合物供给量占总能量的50~60%为宜，一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g，相当于主食250~400g。
5．维生素补充B族维生素（包括维生素B1、B2、PP、B12等）可改善患者的神经系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变，供给足够的维生素A可以弥补患者难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷。
充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强患者体内已减弱的抗氧化能力。
6．矿物质血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变；钙不足易并发骨质疏松症；锌与胰岛素分泌和活性有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。
因此，应保证矿物质的供给量满足机体的需要，适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。
但应限制钠盐摄入，以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。
7．水若无明显水肿、高血压等并发症可不限制水的摄入量，可以每天1200 ml左右。
糖尿病肾病病情观察及护理
糖尿病肾病病情观察及护理糖尿病是现代医院中相对常见的疾病。
该疾病是一种由多种原因引起的疾病综合症，其特征是慢性高血糖症，临床研究表明，它是临床上最常见的内分泌疾病之一。
糖尿病通常可以同时损害人体的多个系统，尤其是组织或器官（眼睛，肾脏，血管，心脏等）。
糖尿病的慢性并发症是对糖尿病患者健康和安全的重大威胁。
糖尿病肾病是较严重的并发症之一。
如果疾病逐渐恶化，则有可能最终进入透析阶段并发展为终末期肾衰竭。
临床上，终末期肾衰竭患者的死亡率很高。
临床研究表明，糖尿病是透析患者的主要疾病之一。
同时，糖尿病肾衰竭患者在血液透析期间很可能合并心血管疾病，而心血管并发症是导致糖尿病性肾病死亡的主要因素之一。
下面我们就一起来看看关于糖尿病肾病的病情观察以及护理方法：一、糖尿病肾病出现或病情加重的症状1、肾性贫血患该病者，大多有轻度到中度的贫血，这种贫血会使得患者出现疲倦、耳鸣、头晕、疲倦、呼吸急促、乏力等方面的症状。
该病所致的贫血跟骨髓造血能力下降、红细胞生成素过少、营养不良、红细胞寿命缩短等原因有关。
2、浮肿患该病者会有负重症状，这是早期该病最为明显的一个症状。
该症状跟肾脏功能受损，肾脏无法及时将体内多余的水分排出有关。
早期的时候，患者仅仅只有足踝部跟眼睑处有浮肿，这种浮肿在稍作休息后会消失。
病情加重时，患者会出现持续性或全身性的浮肿，出现这类浮肿的时候，说明患者已经进入到尿毒症时期了。
3、小腿抽筋患该病者会出现小腿抽筋的症状，这种症状主要是因为肾功能下降所导致的。
一般肾脏会分泌出调节钙代谢的激素，当肾功能下降的时候，该种激素也会慢慢减少，影响到钙的吸收，容易出现小腿抽筋的症状。
严重者，可能会发生骨质疏松。
4、血压升高患该病者会有血压升高的症状，这种症状也跟肾功能出现问题有关。
当肾脏出问题的时候，肾脏中会分泌出大量的醛固酮，这种物质会收缩血管，然后使得血压升高。
患该病者会有疲倦、乏力的症状，这种症状是该病最开始的症状之一，跟代谢功能异常，肾功能下降有关。
终末期糖尿病肾病维持性血透患者的饮食治疗及护理
、
［ ］ 陈香美． ３ 现代慢性肾衰治疗学［ ． Ｍ］ 北京 ： 民军医出版社 ，０ １ １４ 人 ２ ０ ：８ 日尿量 ＋ ０ ｒ 为宜， ５Ｏ ｌ ａ 每次透析 问隙体重增加维持在 １ｇｄ为佳 ， ｋ／ 以米饭 １ ５ ８ ． 等 于食 为主 ， 稀饭 等食 物 。 限制 ［ ］ ＭｏｅｓｎＣ ． ａｌｇｌｅｕａ ｈｐ ｒｌａｏ ｓｌ ４ ｇｂｅ Ｅ Ｅ ｒ ｏ ｒｌ ｙ ｅ ｔ ｔｎｉ ｉ ｕｎ—ｄｐｎ ｅｔ ｉ ｅ ｙ ｍ ｒ ｉ ｆ ｒ ｉ ｎ ｎ ｉ ｅｅｄｎ ａ — ｄｂ ２３ 限制 钾 的摄 人 。一般 每 日摄 人 量 为 ２— ． ｇ患 者 的尿 液 量 如 果 ． ２５ ， ｔｓ ａ ｄ ｌｔ ｅ ｈ ａｈ ．Ｓ ａ ｉ ａ ｉｎ Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｌ ｉａ ｎ ａ ｏ ｔｒ ｅ ｎ ａｅ ｎ ｐ ｍｐ ｔｙ ｃ ｎｄｎ ｖ ａ ｏ ｒ ａ ｆ Ｃ ｉ ｃ ｌ ａ ｄ Ｌ ｂ ｒ ｏｙ ｎ ａ 在 ５０ ｌｄ以下 的话应 该 密 切 控制 患 者 的 钾 的 摄 人 ， 免 患 者 食 用 含 钾 过 ０ ｍ／ 避 Ｉｖｓｇｔｎ １８ （ ）６ ４ ｎｅｔ ａｏ ，９６ ３ ：３ ． ｉ ｉ 高的食物 ， 如榨菜、 香菇、 桔子、 红枣等食物。 ［ ］ Ｍｉ ｅ Ｍｉ ｅ Ｖ ｓａＡ Ｃ ｓｔ ｒ ｓｎｉｖ ａｋｒｈｎ ５ ｃ ｌ Ｍ， ｅ ｌ Ｄ，ｅｔ ． ｙｔ ｉ Ｃｉａ ｅ ｅ ｓｉｅ ｒｅ ａ ｈｅ ｈｅ ｒ ａ ｎ ｓ ｍｏ ｔ ｍ ｔ
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糖尿病肾病营养治疗原则
• 优质低蛋白饮食 • 优质：动物蛋白、大豆蛋白 • 低蛋白：根据肾功能确定全天总量 • 全天蛋白质分散到各餐中，避免一次集中 摄入
糖尿病饮食安排的难度
• 患者，男性，72岁，身高167cm，体重68kg • 糖尿病14年，有泡沫尿，尿蛋白+++ • 2007-4-26 BUN19.5 mmol/L Cr319μmol/L 药物治疗：胰岛素 开同 • 饮食控制：0.6g/kg.d
肾小球滤过率（GFR）的估计
• Cockcroft-Gault公式： Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女 性)]/(72×Scr) • 简化MDRD公式： GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年 龄)-0.203×(0.742女性)
氮表现率蛋白相当量（PNA）及蛋白 分解代谢率
减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢
• 蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密 切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。 另外，再充分保证热量条件下给予低蛋白 饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成， 减少氨基酸氧化及蛋白质降解。
延缓肾损害进展
• 蛋白质可增加肾小球内高压，高灌注及高 滤过，促进肾小球硬化：低蛋白饮食减少 了尿蛋白排泄，延缓肾损害进展。
蛋白质摄入限制减慢肾小球滤过滤 （GFR）的下降
• MDRD研究表明，给予轻中度肾脏病患者 （GFR为25-55ml/mol/1.73m2,Scr<1.9mg/dl) 低蛋白饮食，GFR的下降是不连续的，在前 4个月患者GFR下降加快，随后减慢，3年中， 其GFR平均下降率为3.8ml/min/y;而重度肾 脏病患者（GFR为13-24ml/mol/1.73m2, Scr<3.4mg/ml)GFR下降是连续的，平均下降 速率为4.0ml/min/y.
类别 分期 CKD 1,2期 非DN 透析期 DN CKD 3期
GFR<60ml/min/1.73m2
蛋白 酮酸 热量 其他元素 （g/kg/d) （g/kg/d) （kcal/kg/d) 0.8 0.6 0.4 / 0.12 0.2 30-35
维生素 叶酸 磷<800mg/d
GFR重度下降
进入临床肾病期 当GFR开始下降
推荐级别
证据 膳食指南
从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白质入量 0.8g/kg/d，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量 0.6g/kg/d，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/d 实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似 (30-35kcal/kg)。但是，肥胖患者需适当限制能量（可减少250500kcal/d)，直至达到理想体重 医学营养治疗不仅对控制心血管危险因素有益，对降低微血管并发 症（如视网膜病变和肾病）风险也可能是有益的 对于肥胖相关肾病的患者，合理体重控制除了能显著持续减重外， 还可能减少肾移植的风险 采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少 蛋白尿，改善营养状况。有助于调节钙磷代谢，减轻氮质血症及代 谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症及增加能量 生成率 配合α-酮酸制剂，长期低蛋白饮食并不增加营养不良的发生机率 2型糖尿病合并肾脏损害的患者，在控制血压(使用ACEI/ARB)、血糖 及采用低蛋白饮食(DPI<0.6g/kg/d)的前提下叠加使用α-酮酸制剂，可 进一步减少蛋白尿
如何实施低蛋白饮食？
• 什么时候开始低蛋白饮食？ • 低蛋白饮食治疗方案应如何制定？ • 低蛋白饮食治疗确能延缓肾损坏进展吗？
中国营养科学全书
• 2004年版 • DN饮食设计 1期、2期难以察觉，3期CHO 占50%，pro占20%以下，0.8-1.0g/kg.d • 第四期0.8g/kg.d，第五期0.6g/kg.d
蛋白质摄入的组成也能影响尿蛋白量
• Kaysen等发现给慢性肾脏病大鼠喂富含支链 氨基酸、精氨酸、脯氨酸、谷氨酰胺、谷 氨酸、天冬酰胺及天冬氨酸的蛋白质饮食 并不能增加尿蛋白量，而喂富含其他氨基 酸的蛋白质饮食却使尿蛋白量显著增加。 Damico等给肾病综合征病人进食大豆为主 的素食，也发现患者尿蛋白量减少。
• Ⅳ期为临床糖尿病肾病期（从尿常规化验 蛋白定性阳性起即进入此期，随后尿蛋白 逐渐增多出现肾病综合征，肾功能开始恶 化）； • Ⅴ期为肾衰竭期（出现慢性肾衰竭）
加速肾脏病进展的因素
• • • • • • • 原发病控制不佳：糖尿病、高血压、结石 高蛋白饮食 营养不良 尿毒症毒素：如甲状旁腺素PTH 持续蛋白尿 代谢性酸中毒（血液或体内酸性增高） 血脂异常
推荐级别
C
证据
病例对照研究
B
膳食指南
C
调查研究
D
专家意见
部分血透患者的肉碱代谢存在异常， 在给予静脉注射左旋肉碱后，可能 改善其生活质量
A
随机对照研究
DN病人低蛋白饮食治疗时机
2003年 ADA DN指南
• 临床DN病人 GFR正常时蛋白 入量 0.8g/kg/d • 临床DN病人 GFR下降时蛋白 入量 0.6g/kg/d 从临床DN期即减少饮食蛋白 从GFR异常起开始LPD治疗
高蛋白加速肾脏损害
慢性肾衰患者受损的肾功能
肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素
毒素在体内蓄积
导致自体中毒（尿毒症/代谢性酸中毒）
限制蛋白
DN低蛋白饮食意义
• • • • • • • 减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢 延缓肾损害进展 减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢 改善脂肪代谢 减轻代谢性酸中毒 改善钙磷代谢及及发行甲状旁腺亢进 低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病进展，改善糖、 蛋白及脂肪代谢，减轻肾功能不全的症状及并 发症
减轻代谢性酸中毒
• 低蛋白饮食减少了酸性蛋白质代谢废物堆 积，和这些代谢废物的生成，故能使代谢 性酸中毒减轻。
改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢 进
• 低蛋白饮食能使食物中磷含量减少，如果 同时服用药物复方α酮酸又会增加血钙，这 都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺功 能亢进及改善高转换型肾性骨营养不良症。
• 氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相 当量，是反映营养状况和蛋白摄入水平的 较好指标
低蛋白饮食容易发生营养不良
• 糖尿病病人体内胰岛素缺乏
• 临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿 （甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢 失严重 • 糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食 欲不佳。 所以很容易导致机体负氮平衡
糖尿病肾病一定要麦淀粉饮食
• 开同成分中的α-酮酸及α-羟酸摄入体内后， 在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基 酸，故能减少体内尿素氮；α-酮酸及α-羟酸 与氨基酸不同，它不扩张肾小球入球小动 脉，因而不会增加肾小球内“三高”（高 压、高灌注及高滤过，三高会促进肾小球 硬化）；此外， α-酮酸及α-羟酸是以钙盐 形式存在的，服开同的同时也就补充了钙。
• 对重度肾脏病患者，给予其低蛋白饮食能 有效降低GFR下降的速率，许多研究证实低 蛋白饮食对非糖尿病重度肾病患者有作用， 其中大规模多临床中心研究，随机给予72 名患者低蛋白饮食或正常饮食，两组患者 实际蛋白质摄入量分别为0.69g/kg/d和 0.85g/kg/d，研究发现低蛋白饮食组治疗效 果显著，与正常蛋白饮食组患者相比，GFR 下降速率大约减慢30%。
《慢性肾脏病蛋白质营养治疗共识》
• 由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组 在2004年2月制定了一个《慢性肾脏病蛋白 质营养治疗共识》，时隔一年在实践的基 础上进行思考，于2005年3月对《共识》进 行再修订，旨在指出有关CKD患者限蛋白饮 食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗 方案。
慢性肾脏病营养治疗方案
B
B
膳食指南
C B B
病例对照研究 队列研究 多项病例对照研究
B B
队列研究 随机对照研究
糖尿病肾病及透析推荐意见
推荐意见（透析期）
在CKD第5期的患者中普遍存在维生 素D[25(OH)D]缺乏，而充足的钙化 醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制 影响透析患者存活率的关键因素包 括年龄、糖尿病病情控制以及其他 并发症、卫生保健体系、社会经济 水平、营养状态和健康教育水平 推荐使用主观全面评定法（SGA）作 为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评 价工具，同样适用于成年透析及肾 移植患者 腹透患者每日能量和蛋白质的摄入 量均较低，很难达到营养师的建议 水平
2007版中国2型糖尿病防治指南
• 蛋白质 • 蛋白质应提供饮食总热量的15%-20%，有微 量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制 在0.8-1g/kg体重：有显性蛋白尿的患者蛋白 质摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下
• 富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、 鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类
营养治疗实施方案
蛋白质对肾组织的损伤作用
• 高蛋白质摄入会加重肾小球的高滤过和高 代谢，引起肾组织损伤
• 大量蛋白质不但能引起尿毒症及诱发多种 并发症（如感染、血栓及栓塞、营养不良 及矿物质代谢紊乱） • 增加肾小球高过滤，促进肾小球硬化 • 肾小管将滤过的蛋白质、补体等重吸收入 肾间质炎症及纤维化
高蛋白摄入增加尿蛋白量
如何预防病人营养不良
• 制定合理的低蛋白饮食治疗方案 • 对病人的营养状态进行密切监测
• 防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋 白质摄入量（不能低于0.6g/kg/d）及足够 热能（35kcal/kg),肥胖或老年患者热能可略 少为（30kcal/kg） • 一般而言，在此总热量中脂肪供热约占30%， 蛋白质供热约占10%，其余热量将由碳水化 合物氧化供给。
• 热能摄入 • 基本与非糖尿病肾病病人相似 • 肥胖的2型糖尿病病人需适量限制热量（总热 量摄入可减少250-500kcal/d），直至达到标准 体重 • 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所 缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要适应 注射胰岛素保证碳水化合物利用 • 其他营养素 • 基本与非糖尿病肾病病人相似