2018年第一季度护理质量分析
2018年上半年护理质控问题原因分析整改措施-临床护理质控原因分析
2018年上半年护理质控问题汇总分析根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。
2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次：1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（3、6月）2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（3、5月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次：1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全2、患者不知晓责任护士3次（3、5、6月）3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（4、5、6月）4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（3、4、5月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次：1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（2、4、6月）2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（3、4、6月）3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（3、4、6月）4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）5、压疮高危病人措施不到位3次（2、3、4月）6、坠床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）7、留置针回血，固定不规范3次（4、5、6月）8、输液卡签字不全3次（1、2、5月）9、患者指甲长，床单位乱3次（1、3、5月）10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）四、患者安全：存在问题及出现频次：1、抢救车物品过期3次（3、4、6月）2、换液核对不规范4次（1、4、5、6月）3、病人未戴腕带3次（3、4、5月）五、药品安全：存在问题及出现频次：1、近期药品无标识3次（2、3、6月）2、甘露醇结晶2次（2、4月）2018年上半年护理质控问题汇总分析一、护理管理：（一）原因分析1.未对上周出现的问题进行持续追踪2.护士长对计划、检查内容考虑不全面3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色（二）整改措施1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容二、护理质量管理：（一）原因分析1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位（二）整改措施1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容，直至找到根因4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识三、责任制整体护理（一）原因分析1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
2018年第一季度护理质量分析
护理缺陷（一月份） 护理缺陷（一月份）
事情经过：患者入院采集静脉血及动脉血未及时 送检导致血气凝集，无法及时化验导致患者不满。 主要教训及防范措施： 1、科室讨论分析 2、责任小组督促护士加强责任心 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、针对发生着给予扣除考核分 2、针对此事件开展讨论会 3、如有类似事件发生扣除相应考核分双倍
xxx 呼吸科
质控标准
本季度遵循年度检查计划，我们质控组按照检查标 准对本科室各小组在2018年第一季度出现的问题， 实行针对性追踪检查，实施护理质量持续改进措施
及效果评价，具体分析报告如下：
检查内容
病房管理 无菌操作
各类仪器管理
护理缺陷及不良事件
存在问题1
存在问题2
无菌操作 1、大型输液、药瓶、玻 璃安瓿使用前未用0.5%碘伏 消毒瓶口两次。 2、病房输液时未铺无菌巾。 3、 无菌盘未每四小时更 换。 4、 操作者手触及污染区 后，未重新手消毒后继续操 作
持续改进
1.加强基础护理及晨晚间护理 2.护士长、质控小组加强健康宣教工作的培训何督查。 3.强化护理人员素质教育，加强责任心，绩效考核及护士分层 管理要注重与护理工作质量、技术水平、护理安全、个人素质 等各方面挂钩。 4.制定适合我科实际情况的质控检查标准，并组织培训、学习。 5.每班护士要正对本科室存在的问题认真分析原因，及时整改。 6.各质控小组要严格负责，提高质控质量。
护理缺陷（三月份）
事情经过：护士采集外送血因多采集一管造成血 液浪费及材料浪费，增加了患者痛苦。 主要教训及防范措施： 1、护士对外送血的采集知识缺乏加强学习 2、加强培训与化验室及时沟通交流学习 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、学习新内容并注意每班交接 2、针对此事件开展讨论会
2018科室第一季度医疗质量分析总结
2018年xx科第一季度全面质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。
医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。
科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。
现将2018年第一季度xx科医疗质量运行情况总结如下：一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量2018年肾内科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习18条核心制度，并进行针对性的考核。
小组定期对科室医疗、护理、院感等方面进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。
二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。
在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
1、出入院人数及人均住院费用分析：2018年第一季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度出院396例患者，较去年同期出院增加。
收治患者例数增呈长趋势。
我科收住院的尿毒症患者居多，合并症较多，病情复杂者多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。
2、平均住院日分析2018年第一季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。
我科在保证医疗安全前提下，不断提高医疗技术水平，为患者提供最适宜的诊疗方案，缩短患者住院天数，加快周转，第一季度平均住院天数指标控制达标，但2、3月份共有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。
3、合理用药数据分析：1月药占比达标，2月超出3.2个百分点，3月超出2.02个百分点，国家基药使用比例偏低，住院患者抗菌药物使用强度合格1）存在问题：药占比超标个别医师特殊用药，病程记录中无相应的用药目的分析，存在不合理用药。
2）原因分析个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。
2018年护理质量汇总分析持续改进
2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。
具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。
三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。
整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。
整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。
（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。
（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。
整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2018年第一季度质量控制
护理文书存在问题原因分析
护士主观原因 护士客观原因 工作忙碌 法律意识淡薄 时遗忘 认识不到护理 对疾病护理常 文书法律效应 规不熟练 专科知识水 填写不认真 平低
岗位责任 不明确 问题出现未好 好总结分析 问题出现未采取相 应措施
当班护士责任心 不强、对加强自 身学习认识不足
科室培训不到 位或效果差 个别护士 对培训认 识不够
98.9% 99.5% 100% 98.7% 96.1%
100% 100% 100% 97.2% 99.6%
100% 98.7% 100% 100% 99.6%
99.6% 99.4% 100% 98.6% 98.4%
内二科
中医疼痛康复科 感染性疾病科 急诊科 一站式服务中心 总计
100%
100% 100% 99.1% 99% 99%
96 95
96
95.3
96.2
96
94
93 92
优质护理考核 1月份 2月份 3月份 平均分 97.5 96.2 96.8 96.8
病房管理、分级 护理考核 96 95.3 97.4 96.2
护理技术操作 96.9 97 96 96.6
常规器械消毒灭 菌 97 98 98.5 97.8
急救药品物品 97.8 99.5 99.8 99
考核项目及标准 护士长工作质量考核（标准≥90分） 优质护理质量考核（标准≥95分） 病房管理、分级护理质量考核（标准≥90分） 护理技术操作质量考核（标准≥95分） 常规器械消毒灭菌质量考核（标准≥95分） 急救物品药品、毒、麻、精神、高危药品质量考核 （标准100分） 护理文书书写合格率（标准≥95%） 患者满意度调查（标准≥97%） 97.5 96 96.9 97 97.8 100% 99% 96.2 95.3 97 98 99.5 96.8 97.4 96 98.5 99.8 一月 二月 三月 平均分 95.8 96.8 96.2 96.6 97.8 99
门诊2018第一季度护理质量检查分析
滑县新区医院
门诊2018年第一季度护理质量检查分析
总结
一、总体情况:
一月二月三月
二、存在问题
1、护理服务：便民箱内物品不齐、轮椅平车摆放乱、向患者讲解健康宣教知识不全面。
2、消毒隔离管理：洗手液过期，拖把未悬挂
三、原因分析
1：护理管理：护士岗位职责落实不到位，服务措施未准备齐全。
2：护理服务：护士主动工作意识较差
3：消毒隔离管理：一般消毒隔离意识不强
四、整改措施
1、定期与不定期检查各班岗位职责落实情况。
2、加大检查力度
3、加强一般消毒隔离知识的培训。
4、与绩效挂钩，每月进行评比，实行奖罚措施。
五、总结
2018年是医院创二甲的重要时刻，希望大家在工作中加强护理服务意识，主动工作，注重对相关知识的学习，为医院创二甲贡献自己的力量。
门诊
2018年4月2号。
2018年第一季度 护理质量持续改进
一月上半月未扫码数量
扫码意识不足
工作强度大
系统问题
其他
120.00%
100.00%
80.00%
60.00% 40.00%
未扫码项目 累计百分比
20.00%
0.00%
根据80/20原则，将改善重点定为：网络信号差、扫码意识不足
改善前现况把握：静脉输 液扫码率约79%，口服药 扫码率为68%、静脉采血 扫码率为89%、静脉注射 扫码率为4%。
护理质量持续改进
患者
为病人提供完整，严谨的护理服务，保障其生 命安全。
医院 护士
确保护理工作的连续性和针对性，提高患 者的满意度。
解决护理工作中遇到的难题，使大家 感受到共同学习的快乐。
质量改善项目主题选定
质量改善项目主题 1.提高规范化测量血压执行率 2.降低输液病人自行调节滴速发生率 3.提高长期监护病人的依从性 4.提高PDA扫码核对执行率 5.提高老年患者陪护依从性 6.提高出入量记录准确性 7.提高健康教育执行率
3、商议出更加合理的开立医嘱时间节点。
2、使PDA有效的辅助临床达到核对的效果。
1、引起大家对扫码核对的重 视。
提高扫码核对意识
提高配比人员
端正工作态度
对策一
ADD CONTENTS
对策二
ADD COsNTENTS
对策三
ADD CONTENTS
改进计划 拟定
现状把握
目标设定
30%
解析
对策拟定
对策实施 与检讨 效果确认
标准化
检讨与改 进
成果发表
护理质量持续改进计划书
主题选定
2018年 1月 上半月
2018年 1月 2018年 2月
2018第一季度护理质量工作总结
ICU第一季度护理质量工作总结ICU护理质量管理小组按照护理部要求对本科室进行护理安全与质量控制自查，现对第一季度自查情况进行分析原因，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。
并制定下一季度工作重点。
一、本季度主要存在以下不足及改进措施：1、本季度病人总住院日为历年最多，与新区病床数增加有关，但工作人员数量未有明显增加，造成护理人员长时间超负荷工作，部分工作人员出现不良事件。
以上问题已经上报护理部，护理部积极协调人力资源，但护理人员缺口仍较大，目前仍难满足临床需求。
2、同其他相关科室协作方面。
与物业人员交接病人血标本时，签字不及时或漏签现象时有发生，与物业管理层沟通后效果较好，现漏签名现象减少。
与供应中心交接无菌物品，为避免物品丢失，科室定人进行相关工作，加强了与供应中心的协作。
本季度发生一次病例送错科室的不良事件，原因为个别护士病人转送交接核查未执行到位，已经加强教育，避免此类事件的发生。
3、本季度儿科病人数增加，儿科护理相关业务能力为我科室人员相对弱项。
为增强工作人员儿科护理业务能力，我科护士利用休息到儿科病房参与护理，参与人员均表示收获颇丰。
4、增加有陪护病房出现家属人数多，不易管理，空气污浊等问题。
科室加强对病人家属的宣教，督促家属按照科室规定执行陪护和探视，家属较为满意。
通知病房工程方，进行有陪护病房空气净化的测试以及新风系统的开放，暂时效果不佳，以上报院领导寻求解决方案。
5、门禁系统未落实，影响与家属的沟通和交流。
两区护理组长利用谈话间加强与家属的沟通，提高家属对护理的满意度等。
门禁系统有望在第二季度落实。
6、针对人员不足，增加护工数量，对护工进行培训和考核，督促基础护理落实情况，提高护工综合素质。
二、针对第一季度不足之处，第二季度需要完成以下目标。
1、加强对科室护士的培训工作，要求将护理措施细化，并把措施落实。
质控小组加强督导。
2、积极与相关科室沟通，进一步解决人力资源不足的现状，增加实习护士，进修护士人员，做好带教工作。
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xxx 呼吸科
质控标准
本季度遵循年度检查计划，我们质控组按照检查标 准对本科室各小组在2018年第一季度出现的问题， 实行针对性追踪检查，实施护理质量持续改进措施
及效果评价，具体分析报告如下：
检查内容
病房管理 无菌操作
各类仪器管理
护理缺陷及不良事件
存在问题1
存在问题2
04
疏忽 年轻护士对
无菌观念的 标准和要求
02
护士未养成下 班前进行自检
的工作习惯
不清
改进措施：
1、加强无菌物品管理，严格执行无菌物 品交接和查对制度。 2、完善操作流程，护士长跟班督促，严 格无菌操作，加强无菌观念。 3、物品使用中严格执行操作流程，责任具体落 实到个人。
4、认真组织学习相关知识和条例，充分发挥质控小组
无菌操作 1、大型输液、药瓶、玻 璃安瓿使用前未用0.5%碘伏 消毒瓶口两次。 2、病房输液时未铺无菌巾。 3、 无菌盘未每四小时更 换。 4、 操作者手触及污染区 后，未重新手消毒后继续操 作
2月
存在问题3
2018年第一季度影响护理质量的原因分析
护士长、质控
01
工作忙粗心、
03
员、责任组长 的监管、检查 力度不够
持续改进
1.加强基础护理及晨晚间护理 2.护士长、质控小组加强健康宣教工作的培训何督查。 3.强化护理人员素质教育，加强责任心，绩效考核及护士分层 管理要注重与护理工作质量、技术水平、护理安全、个人素质 等各方面挂钩。 4.制定适合我科实际情况的质控检查标准，并组织培训、学习。 5.每班护士要正对本科室存在的问题认真分析原因，及时整改。 6.各质控小组要严格负责，提高质控质量。
护理缺陷（一月份） 护理缺陷（一月份）
事情经过：患者入院采集静脉血及动脉血未及时 送检导致血气凝集，无法及时化验导致患者不满。 主要教训及防范措施： 1、科室讨论分析 2、责任小组督促护士加强责任心 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、针对发生着给予扣除考核分 2、针对此事件开展讨论会 3、如有类似事件发生扣除相应考核分双倍
护理缺陷（三月份）
事情经过：护士采集外送血因多采集一管造成血 液浪费及材料浪费，增加了患者痛苦。 主要教训及防范措施： 1、护士对外送血的采集知识缺乏加强学习 2、加强培训与化验室及时沟通交流学习 3、对当班护士进行教育并完善工作流程 科室处理意见 1、学习新内容并注意每班交接 2、针对此事件开展讨论会
作用，加大质控力度，查漏补缺。 。
效果评价：
1
无菌物品管理到位，各护士严格执行 无菌物品交接和查对制度。 各班完善了操作流程，护士长及质控 组每班督促，加强了无菌观念。 物品使用责任具体落实到了个人。
2
3ห้องสมุดไป่ตู้
3
科室护理人员控制医院感染意识增强。
护理缺陷
护理缺陷（二月份） 护理缺陷（二月份）
事情经过：患者留取痰标本应连续留取三天，但 患者将三日痰标本一次性留取造成物品浪费。 主要教训及防范措施： 1、科室讨论分析 2、教会患者留取痰标本的方法 3、认真多次宣教必要时告知医生采集咽拭子 科室处理意见 1、责令主班及责任护士给予患者宣教到位 2、针对此事件开展讨论会 3、如有类似事件发生扣除相应考核分双倍