病历复印申请书 - 360文档中心

调医院病历申请书

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。

在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。

我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。

在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。

为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。

以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。

2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。

3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。

通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。

4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。

调取病历有助于维护自己的合法权益。

为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。

2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。

3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。

4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。

在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。

如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。

感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

病历资料复印申请书

病历资料复印申请书
编号：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
复印病历用途：
申请复印所需材料：
本人：是
本人身份证：
委托代理人：患者身份证：授权委托书：代理人身份证：
死亡患者法定继承人提供：（继承人身份证明：患者死亡证明：继承关系证明：）
死亡患者代理人提供（患者身份证：代理人身份证：授权委托书：
与患者代理关系证明：）
死亡患者法定继承人代理人提供：（患者死亡证明：继承人身份证明：
患者与继承人关系证明：继承人的代理人证明：
代理人与继承人关系证明：授权委托书：）
保险机构：调取病历证明：经办人身份证明：经办人工作证明：
保险合同复印件：患者（其代理人）同意证明：
（患者死亡）：保险合同复印件：法定继承人同意书：
申请复印内容：
门（急）诊病历 □
住院病历：
体温单□、医嘱单□、住院志（入院记录）□、手术同意书□、麻醉同意书□、麻醉记录□、手术记录□、病重（病危）患者护理记录□、出院记录□、输血治疗知情同意书□、特殊检查（特殊治疗）同意书□、病理报告□、检查报告等辅助检查报告单□、医学影像检查资料□。

病历复印申请人签名：审核意见：
日期：签名：。

复印病历单申请书范文模板

尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。

为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。

在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。

这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。

2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。

三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。

委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。

五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。

六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。

复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。

审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。

受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

到病历复印申请书

病案管理制度目录病历（案）工作制度 (3)病案室（科）工作流程 (5)建立住院新病案制度 (6)病历交接、保管制度 (5)病案收集制度 (5)科室病历交接登记单 (6)病案整理制度 (6)出院病历完成核对清单 (7)病案归档上架制度 (7)病案保存制度 (8)病案库房防护管理制度 (8)病案库温湿度监测记录表 (9)病案保护及信息安全制度 (9)病案库房定期安全检查表 (10)病案室应急预案及处置流程 (10)病案服务管理制度、规范及程序 (12)病历复印制度 (13)病历复印申请书 (15)病历复印须知 (16)病历复印流程图 (17)病历复印登记制度 (18)住院病历复印登记本 (18)病案借阅归还管理制度 (18)病案借阅流程图 (19)病案示踪卡 (20)病案借阅、归还登记本 (21)回避与保护患者隐私的规范与措施 (21)电子病历回退制度 (22)病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。

1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。

并对相关人员进行培训与教育。

对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。

病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。

1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。

保存每一位来院就诊患者的基本信息。

2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。

病历封存及复印申请书

病历封存及复印申请书
九龙坡区第一人民医院医协办：
一、申请人：
姓名：_____，性别：___，民族：_____，
联系方式：________________；身份证号：________________现住址：______________________________________
二、申请事项
根据卫生部[2013]31号《医疗机构病历管理规定(2013年版）》第17条规定，现患者本人_________/患者代理人_________申请复印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期间的如下病历内容：
体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》19条规定，请求贵院将上述应当为患方复印的内容为患方提供复印，并由患方签收，同时在为患方复印病历后加盖证明印记。

依据《医疗机构病历管理规定(2013年版）》24条规定，请求复印后封存全部病历。

申请人：
年月日。

查阅复印病历资料申请书2014

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）********医院医务科：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…复印/查阅病历资料申请书*********医院医务科：患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：1.门诊（急诊）病历2.入院记录3.体温单4.医嘱单5.化验单（检验报告）6.医学影像检查资料7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录请予批准。

备注：申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。

经治医师签名：年月日医务科审批意见：同意复印/查阅上述第共项资料。

请留存相关证明复印件。

审批人签名：年月日实际复印病历资料共计项页。

病历复印人签字：年月日病历资料查阅复印说明1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。

咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。

附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。

查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。