病历复印申请表(简单)
病历查阅复印申请表
邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人，姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。
病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）
病历查阅复印申请审批表
依照《精神卫生法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，患者：身份证号码：
或其委托代理人姓名：身份证：，与患者关系：申请将该患者自年月日至年日在邵阳市宝庆精神病医院（老年病医院）住院的病案号为的病历客观资料进行复印或查阅。
医务科意见：
医务科印章、批准人（签名）：
年月日
备注：
实际复印病历资料项，共计页。
病历复印人签字：
年月日
（委托代理人必须出具：1、患者的委托代理书，2、身份证，3、与患者关系证明）。
门诊病历复印申请表
华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日
华夏门诊科室病历复印申请表
患者姓名科室身份证号
患者近亲属姓名身份证号与患者关系
申请复印内容（在项目后打钩）
心电图（）彩超（）阴超（）电子阴道镜（）药敏试验（）
化验单（血糖（）血型（）免疫四项（）凝血四项（）白带（）分泌物（））科室意见
医生签名：
20 年月日
审批意见
医务处加盖公章处
20 年月日。
A4复印病历申请表
深圳市光明新区人民医院
病历复印委托书
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。
今全权委托（关系：）前往深圳市光明新区人民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。
复印病历号码：代理人签名；
病人签名：代理人身份证号码：
患者身份证号码：日期：
注：
一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
四、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。
病历复印申请表
病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。
本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。
二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。
病历复印申请单
□辅助检查报告□治疗记录
□医嘱单□门诊病历（全本，改为手写备注更佳）
□麻醉记录□住院病历（全本，改为手写备注更佳）
□病程记录□植入性耗材使用登记表
□出院记录 □相片， 张。 共复印 张。
申请人（患者/委托人）签名：年月日
身份证号码：（身份证复印件附后）
委托人与患者关系：（委托书及委托人身份证复印件附后）
病历复印申请单
患者姓名：
性别：
年龄：
岁
科别：
门诊病历
门诊号：
运行病历
归档病历
住院号
申请病历复印内容：
根据《医疗事故处理条例》第十条、《医疗机构病历理规定》第十九条、《深圳医疗条例》第五十条的规定，患者可以申请复印以下病历资料：
□病历首页□手术知情同意书
□入院记录□医学影像报告
□手术记录□麻醉知情（特殊检查/特殊治疗）同意书
医务科意见：□同意□不同意
医务科签名盖章：
复印人签名：年月日
住院病历复印申请表1
病历复印申请单
患者姓名
性别
年龄
身份证号
科室
住院号
入院日期
出院日期
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
申请人身份证
申请复印单位
承办人姓名
身份证号
病历来源
□门诊病历□归档病历□运行病历
复印病历目的
申请复印内容（在项目后打钩）
住院志/入院记录（）体温单（）
医嘱单（）化验单/检验报告（）
医学影像检查资料（）特殊检查/治疗同意书（）
手术同意书（）手术及麻醉记录单（）
病理报告（）护理记录（）
出院记录（）
其他
复印份数
复
复印人
复印时间
注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。
2.复印件盖章后有效。
病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号
出院日期
代理人姓名
身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号出院日期ຫໍສະໝຸດ 代理人姓名身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单申请单编号：2022-001申请日期：2022年10月15日申请人信息：姓名：张三联系电话：138****1234身份证号码：***************患者信息：姓名：李四性别：男年龄：45岁住院号：2022-123456就诊科室：内科入院日期：2022年9月28日出院日期：2022年10月10日申请原因：本人是李四的法定代理人，现因办理工伤保险理赔手续，需要提供李四在贵院的住院期间的病历复印件。
特此申请复印李四的病历资料，以便进行工伤保险的理赔。
申请内容：1. 住院记录：包括入院记录、病程记录、医嘱单、护理记录等。
2. 检查报告：包括各项检查、化验、影像等报告。
3. 治疗记录：包括手术记录、用药记录、治疗方案等。
4. 出院小结：包括出院诊断、治疗情况、建议等。
申请方式：1. 电子版复印：将复印件以电子文档形式发送至我提供的邮箱地址。
2. 纸质版复印：将复印件邮寄至我提供的联系地址。
注意事项：1. 申请人需提供有效的身份证明材料（身份证复印件等）。
2. 申请人需提供与患者的关系证明材料（如法定代理人授权书、亲属关系证明等）。
3. 申请人需提供工伤保险理赔相关材料（如保险单、理赔申请表等）。
4. 申请人需承担复印费用，费用标准为每页0.5元人民币，复印件总页数将在复印完成后确认并告知申请人。
5. 复印件将在收到申请后的3个工作日内完成，并根据申请人选择的方式进行发送或者邮寄。
申请人声明：本人郑重声明所提供的申请信息真实有效，并承诺在使用复印件时遵守相关法律法规，不进行任何非法用途。
申请人签名：___________日期：___________。
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病历复印申请表
备注：依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，规定如下：
1患者有权复印的病历资料有：门诊病历、住院志/入院记录、体温单、医嘱单、化验单
（检验报告）、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录。
2、复印申请人需提供的身份证明材料：
（1）患者本人申请复印的，提供本人有效身份证件。
（2）若申请人不是患者本人（亲属/代理人），需要提供委托书及双方身份证明复印件。
（3）患者死亡的，申请人为近亲属的需提供死亡证明书、申请人的有效身份证明，申请人与患者的亲属关系证明；申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属的授权委托书。
（4）保险机构申请复印的，需提供保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的证明材料。
3、患者复印病历需交纳相应的工本费.。