病历复印申请单及委托书(最新版)2
复印病历的授权委托书范本
授权委托书尊敬的XX医院：我（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此授权委托我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理此事。
一、授权范围1. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为复印我在贵医院就诊的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告等。
2. 授权我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）代为办理与病历复印相关的所有手续，包括但不限于提供相关证件、填写申请表、领取病历资料等。
二、授权期限本授权委托书自签署之日起生效，有效期为一年。
在此期间，我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）有权代为办理上述授权事项。
三、授权条件1. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应向贵医院出示本授权委托书、我的身份证复印件以及与病历复印相关的其他证件。
2. 我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在办理病历复印事宜时，应遵循贵医院的相关规定，配合贵医院的工作安排。
四、法律责任1. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，产生的一切法律责任由我承担。
2. 若我的亲属（姓名：XXX，身份证号：XXX）在授权范围内代为办理病历复印事宜时，违反法律法规或贵医院规定，导致贵医院或其他第三方向我追责的，我应承担相应法律责任。
五、其他事项1. 本授权委托书一式两份，我执一份，贵医院保留一份。
2. 本授权委托书的修改和撤销，应由我亲自办理，并书面通知贵医院。
3. 若本授权委托书在有效期内提前终止，我应书面通知贵医院。
特此授权委托。
授权人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日受托人：（签名）日期：XXXX年XX月XX日注：本授权委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在签署前，请务必仔细阅读并理解授权范围、授权期限、授权条件、法律责任等条款。
如有疑问，请咨询相关专业人士。
复印病例委托书四篇
复印病例委托书四篇关于《复印病例委托书四篇》，是我们特意为大家整理的，希望对大家有所帮助。
复印病例委托书[篇1]委托人: xx-xx 身份证编号:被委托人: xx-xx 身份证编号:本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。
因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托汪xx 作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.委托人: xx-xx年3月xx日复印病例委托书[篇2]委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）复印病例委托书[篇3]我叫联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托，身份证号：，联系电话：作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：年月日复印病例委托书[篇4] ___________________医院:我是___________________________单位的职工，病案号__________，因患__________________________________在你院就医。
为核实我的患病情况，特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料（选择的打“√”）：1、门诊（急诊）病历2、入院记录3、出院记录4、病理检查报告5、手术记录6、医嘱单7、化验单8、医学影像检查资料特此委托,请贵院予支持配合。
委托人____________年月日。
医院病历复印委托书范本
医院病历复印委托书范本
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历资料，特此委托我的代理人XXX（姓名）代为办理。
现将有关事宜说明如下：
一、委托事项
1. 委托代理人：XXX（姓名）
2. 委托内容：代理我复印在贵院的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查报告、检验报告、治疗记录等与我的病情相关的所有病历资料。
二、委托权限
1. 代理人有权在贵院查询、复印我的病历资料。
2. 代理人有权代表我签署有关病历资料的复印件。
3. 代理人有权代表我办理与病历资料相关的其他事宜。
三、委托期限
本委托书的有效期自签署之日起至XXXX年XX月XX日止。
四、委托人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
五、代理人信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 身份证号码：XXX
4. 联系电话：XXX
六、其他事项
1. 代理人应持本委托书及有效身份证件到贵院办理相关事宜。
2. 代理人应确保复印的病历资料真实、完整、准确。
3. 代理人应承担因办理病历资料复印所产生的费用。
4. 本委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。
特此委托！
委托人签名：XXX
代理人签名：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：
1. 委托人有效身份证件复印件
2. 代理人有效身份证件复印件
注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
病历复印授权委托书的模板
病历复印授权委托书的模板
兹委托人（以下简称“委托人”）因个人原因，无法亲自前往医院或医疗机构复印本人病历资料，特委托以下受托人代为办理病历复印事宜。
委托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 住址：
受托人信息：
- 姓名：
- 身份证号码：
- 联系电话：
- 与委托人关系：
委托事项：
1. 代为前往医院或医疗机构，查询并复印委托人的病历资料。
2. 代为签署相关复印病历的申请表格和文件。
3. 代为支付复印病历所需的费用。
4. 代为领取复印完成的病历资料。
委托期限：
本委托书自委托人签字之日起生效，有效期至病历复印事宜办理完毕之日止。
委托人声明：
委托人在此声明，受托人代为办理的病历复印事宜，均在委托人的授权范围内，委托人对受托人的行为承担相应的法律责任。
受托人声明：
受托人在此声明，将按照委托人的指示，认真负责地办理病历复印事宜，并保证在办理过程中遵守相关法律法规，保护委托人的隐私和合法权益。
附加条款：
（此处可根据实际情况添加附加条款，如复印病历的具体用途、受托人的具体操作要求等。
）
委托人签字：
（委托人签名）
日期：
（委托人签署日期）
受托人签字：
（受托人签名）
日期：
（受托人签署日期）
请注意，此模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。
在实际使用前，建议咨询专业律师或法律顾问，确保委托书的合法性和有效性。
同时，委托人和受托人双方都应在委托书上签字，以证明双方对委托内容的认可。
复印病例委托授权书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（电话号码）鉴于委托人因工作、学习、法律诉讼等原因，需要复印本人病历资料，但本人因时间、地点等原因无法亲自前往医疗机构进行复印，现委托受托人代为办理复印手续。
为明确双方权利义务，特此签订本委托授权书。
一、委托事项1. 受托人代表委托人前往委托人曾经就诊的医疗机构，包括但不限于医院、诊所、社区卫生服务中心等，进行病历资料的复印。
2. 受托人有权代表委托人向医疗机构提出复印病历资料的申请，并提交相关证明材料。
3. 受托人有权接受医疗机构关于复印病历资料的相关规定和流程。
二、委托权限1. 受托人有权代表委托人办理复印病历资料的申请手续，包括填写申请表、提交委托人身份证明、复印病历资料的费用支付等。
2. 受托人有权代表委托人接收复印的病历资料，并确保病历资料的完整性和保密性。
3. 受托人有权在复印病历资料后，将复印件交付给委托人，或根据委托人的要求，将复印件邮寄或递送至指定地点。
三、保密义务1. 受托人在办理复印病历资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，不得泄露委托人的个人信息和病历资料内容。
2. 受托人不得将委托人的病历资料复印件用于任何非法用途，包括但不限于非法营利、泄露他人隐私等。
四、责任承担1. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因受托人自身原因导致委托人权益受损，受托人应承担相应的法律责任。
2. 如因医疗机构原因导致病历资料复印受阻，受托人应及时通知委托人，并协助委托人解决相关问题。
3. 受托人在办理复印病历资料过程中，如因不可抗力因素导致无法完成委托事项，受托人应及时通知委托人，并努力采取措施减轻委托人损失。
五、委托期限本委托授权书自双方签字之日起生效，至委托人完成复印病历资料之日止。
六、终止条件1. 委托人提前通知受托人终止委托授权。
2. 受托人完成委托事项，且双方确认无其他未尽事宜。
病例复印委托授权书
委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）性别：（性别）出生日期：（出生日期）住址：（住址）受托人：（姓名）单位名称：（单位名称）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他合法需要，需要复印本人医疗机构的病例资料，为保障委托人的合法权益，特此授权受托人代为办理复印事宜。
现将授权事项如下：一、授权范围1. 受托人有权代表委托人向委托人曾就诊的医疗机构申请复印其病例资料。
2. 受托人有权代表委托人与医疗机构沟通，了解复印病例资料的程序和所需材料。
3. 受托人有权代表委托人支付复印病例资料所需的费用。
4. 受托人有权代表委托人接收复印好的病例资料。
二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年）。
授权期限届满或委托人撤销授权时，本授权书自动失效。
三、授权内容1. 受托人在授权范围内，有权代表委托人办理复印病例资料的各项事宜。
2. 受托人在办理复印病例资料过程中，应严格遵守医疗机构的相关规定，确保复印资料的准确性和完整性。
3. 受托人应妥善保管复印的病例资料，不得泄露委托人的个人隐私。
四、责任承担1. 受托人在授权范围内，因自身原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，应由受托人承担相应责任。
2. 如因医疗机构原因导致复印病例资料出现错误、遗漏等情况，受托人应及时通知委托人，并协助委托人追究医疗机构的法律责任。
五、撤销授权1. 委托人有权随时撤销本授权书，但应提前通知受托人。
2. 撤销授权后，受托人应立即停止办理复印病例资料的各项事宜，并将已复印的病例资料退回委托人。
六、其他1. 本授权书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，可由双方另行协商解决。
委托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日受托人签字（或盖章）：日期：____年____月____日注：本授权书应由委托人亲自填写，并由本人签字（或盖章）确认。
受托人应仔细阅读本授权书内容，确认无误后签字（或盖章）确认。
复印病历病人委托书范本
病人委托书尊敬的医院工作人员：我，（姓名），（性别），（年龄），因（疾病名称），于（入院日期）入住贵医院治疗。
在治疗期间，因需要复印我的病历资料，特此委托我的（亲属姓名）代为办理复印病历事宜。
一、委托事项1. 复印我的全部病历资料，包括但不限于入院记录、病史、检查报告、诊断证明、治疗方案、医嘱单、病程记录、手术记录、护理记录等。
2. 办理病历复印相关手续，包括填写申请表格、缴纳费用、领取病历复印件等。
3. 在复印病历过程中，代为处理与医院相关部门的沟通、协调事宜。
二、委托人信息1. 姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）三、受托人信息1. 姓名：（亲属姓名）2. 与患者关系：（亲属与患者的关系，如父母、配偶等）3. 联系方式：（亲属联系电话）四、委托时间1. 委托开始时间：自签署本委托书之日起。
2. 委托结束时间：至病历复印事宜办理完毕之日止。
五、注意事项1. 受托人应在委托范围内行使代理事宜，并应当遵循医院的相关规定，服从医院工作人员的指导。
2. 受托人应妥善保管病历复印件，不得泄露、转让、赠与或者用于其他不正当目的。
3. 本委托书一式两份，患者和受托人各执一份。
4. 本委托书自签署之日起生效，对患者和受托人具有法律约束力。
特此委托。
委托人：（患者签名）受托人：（亲属签名）签订日期：（签名日期）注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
在办理病历复印事宜时，请务必遵循医院相关规定，确保病历资料的安全和隐私。
如有需要，请咨询专业律师。
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江门市中心医院江海分院
复印病历选择清单及相关事项告知书
住院号：住院科室：患者姓名：
住院时间：至
身份证号：
复印病历的用途：
复印病历的内容：
（一）我要求复制我选择的以下病历资料
1.□住院病历首页□入院记录□体温单□医嘱单
2.记录资料：□麻醉记录□手术记录□病重（病危）患者护理记录□出院记录□首次病程记录
3.辅助检查报告：□检验报告单□病理报告单□医学影像报告单
4.同意书：□手术同意书□麻醉同意书□输血治疗同意书□特殊检查（治疗）同意书
5.其他：-----------------------------------------
或者，（二）我要求复制我的全部病历资料。
请选择□
病历复制注意事项
1.建议患者出院后7个工作日到我院复制病历。
如患者需要查阅、复制正在住院的病历，病历资料可能不全，在患者复制病历后医务人员可能还会书写新的病历文书，患者如有需要可以再另行申请对后续病历文书复制。
我院收取复印工本费，0.5元/张，并请在病案室正常上班时间办理复印病历，上班时间：周一至周五8:00-12：00,14:30-17:30，
周六8:00-12：00。
2.医务人员如果发现病历中存在错误或者内容不当，根据《病历书写基本规范》的规定可以进行修改、补充、纠正等，因而与患者事先复制的病历文书有一定差别。
3.来院时请出示下列证明材料到病案室（如涉及纠纷或法律事务，请到医务科）登记后进行复制：（1）申请人为患者本人的，请出示有效身份证明；（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书等、（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
我院将积极配合，为您或委托人提供方便。
请患者誊抄以下内容并签名：
工作人员已将以上事项告知本人，本人知悉并了解，请按照上面选择病历文件复制。
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病历复制申请人（签名）
日期：年月日
病历复制授权委托书
江门市中心医院江海分院：
本人__________（身份证号码_____________________________）于___年___月___日至___年___月___日在你院住院，住院
号:_______，现因__________________________________，需复制本次就医的病历，本人因___________________________无法到你院直接办理，特授权委托_________（身份证号码__________________，被授权人与患者的关系：_________）全权负责办理此事，并以本人的身份证为凭，如有虚假，我愿意承担相应法律责任。
如果因此泄露本人个人信息或隐私，我承诺不追究医院的法律责任。
特此授权委托。
委托人（授权人签名）:
被委托人（被授权人，代理人签名）：
年月日。