2020 CSCO胃肠间质瘤指南首次发布详解指南要点
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点
解读2020版CSCO结直肠癌指南内科治疗的亮点基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展,制定中国常见癌症的诊断治疗指南,是中国临床肿瘤学会(CSCO)的基本任务之ー。
CSCO结直肠癌诊疗指南自2017年公布以来，有效地提高了医生对结直肠癌标准化诊治的认识，进一步提升了我国结直肠癌的标准化诊疗水平。
2020版CSCO结直肠癌诊疗指南已于4月25日正式与全国临床肿瘤学工作者见面。
对此，医脉通特别连线中国医学科学院肿瘤医院的周爱萍教授，从内科视角解读2020版CSCO结直肠癌诊疗指南更新的亮点。
周爱萍教授主任医师内科中国医学科学院肿瘤医院/国家癌症中心中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌专业委员会副主任委员中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌/胃癌/智慧医疗专委会常委中国医药教育协会腹部肿瘤结直肠癌分会副主任委员中国医疗保健国际交流促进会消化道肿瘤MDT分会副主任委员中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员中国老年学学会老年肿瘤专业委员会(CGOS)副干事长胃肠专家委员会副主任委员医脉通：作为一名临床医生，您认为2020版CSCO结直肠癌诊疗指南内科治疗方面有哪些亮点？周爱萍教授：2020版CSCO结直肠癌诊疗指南于4月25日正式在线上发布。
2020版指南基于近两年结直肠癌领域内科治疗的最新进展，结合国内结直肠癌领域的诊疗现状和基于专家经验的共识进行了更新。
围手术期治疗方面，2020版指南基于IDEA研究的最新结果对结直肠癌术后辅助化疗的时长进行了进一步的调整，增加了对高危的II 期结肠癌，可考虑3个月的XELOX方案术后辅助化疗。
II期肠癌的高危因素包括：T4，低分化，脉管瘤栓，淋巴结切除数量不足12个、肠梗阻/穿孔。
IDEA研究主要考察结肠癌术后辅助化疗的时长是否可以从传统的六个月缩短为三个月。
研究结果显示对于III期和高危的II期结肠癌患者，总体上三个月的术后辅助化疗不能证明非劣效于六个月的术后辅助化疗。
胃肠间质瘤指南学习
*SSGXVIII/AIO研究
百分比 百分比
100
86.6%
80
65.6%
60
60.1%
40 HR，0.46（95% CI 0.32– 47.9%
0.65）
20 P<0.0001
36个月 12个月
100 94.0%
80
60
HR，0.45（95%
40 CI, 0.22-0.89） 20 P =0.019
参考文献
1. 胃肠间质瘤 中英文版 2014年 NCCN指南第2版
2. P. G. Casali, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2018.
– CD117–
大多数的KIT 突变位于跨膜区域外显子11，还有一些位于胞浆区域外显子9。 此外，还有一些比较罕见的突变位于酪氨酸激酶区域（外显子13 和外显子 17）。PDGFRA 的突变绝大部分位于酪氨酸激酶区域2 外显子18，还有很少 一部分位于外显子12（跨膜区）及外显子14（酪氨酸激酶区1）
3. Toshirou Nishida, et al. The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines. Gastric Cancer (2016) 19:3–14.
术后分子靶向治疗
– 适应证:危险度评估具有中高危复发风险的患者 – PDGFRA 外显子18 D842V 突变GIST 对伊马替尼原发耐药，辅助治疗未能获益，不推荐给
一文总结：2020 CSCO 九大指南要点解读
一文总结：2020 CSCO 九大指南要点解读今年CSCO各瘤种指南发布以乳腺癌指南的云端发布启幕，后续，多部CSCO指南进行了首次发布或更新，各肿瘤领域专家详细解读了指南要点，一起来回顾下9部指南更新/要点解读吧！《2020乳腺癌诊疗指南》紧跟国际最新的科学研究进展，在去年指南基础上，基于临床研究证据，融合真实世界数据，结合临床实践经验，更新形成了最新指南。
2020年乳腺癌诊疗指南早期和晚期乳腺癌更新要点解读如下:指南解读：2020 CSCO BC 指南更新最大亮点：HER2阳性新辅助治疗后的辅助治疗；2020 CSCO BC 指南更新要点解读——晚期乳腺癌。
免疫治疗变革了肺癌的治疗格局，今年5月份，《2020 CSCO非小细胞肺癌指南》重磅发布。
多款免疫治疗药物写入指南或提升了专家等级推荐，意味着免疫治疗真正意义上改变中国的临床实践。
指南解读：一文盘点：2020 CSCO肺癌指南更新要点及相关研究进展。
2016年，小细胞肺癌指南作为原发性肺癌诊疗指南的重要部分进行了首次编写，历经5年时间3次修订，今年《2020 CSCO小细胞肺癌指南》独立出版发布，是中国专业、权威的首部小细胞肺癌诊疗指南。
指南解读：王洁教授：中国首部小细胞肺癌指南出炉，权威引领SCLC 诊断与治疗。
《2020 CSCO胃癌诊疗指南》新增了遗传筛查和管理部分，重要更新主要体现在胃癌的分子诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗选择三个方面。
指南解读：王风华教授：2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展。
《2020 CSCO结直肠癌诊疗指南》主要体现在治疗部分，更新要点：增加了高危II期（除外T4）患者可考虑3个月的CapaOX方案辅助化疗；对于RAS野生/BRAF V600E突变患者，新增达拉菲尼+曲美替尼+西妥昔单抗姑息二线/三线治疗；增加曲氟尿苷替匹嘧啶TAS-102姑息三线治疗方案；增加抗HER2治疗。
中国临床肿瘤学会 (CSCO)结直肠癌诊疗指南2020版
≥1位一级或二级 亲属患大肠癌
Lynch HT, et al. 2013
遗传性结直肠癌指南总体框架
遗传性结直肠癌主要包括：
• Lynch综合症 • FAP (家族性腺瘤性息肉病)
典型的FAP
结直肠内息肉数均在100枚以上，癌变 年龄早，癌变风险几乎为100%
AFAP (轻症FAP)
结直肠癌 患者
息肉 (10-20枚)
关注家族史
(+) 强烈建议
本人定期结肠镜检查 三甲/省级专科医院就诊
体格检查
CHRPE* 颅骨骨瘤
*CHRPE： 眼底视网膜色素上皮细胞肥大
腹腔肿块
• FAP家系受影响者可出现有多种肠外疾病，我国人群的文献报道，肠外疾病以腹腔内硬纤维瘤和骨瘤 最容易被识别且相对较为常见。因此，怀疑FAP时，应特别注意是否有腹腔内硬块和骨瘤。
家组取得一致共识（支持意见
变，主要考虑的因素
≥80%）
是患者的明确获益性
II级 1B类证据：
2A类证据：
• 可及性差或者效价比
专家推荐 基于高水平证据，如严谨的 基于稍低水平证据，如一般质量
低
Meta分析或大型随机对照 的meta分析、小型随机对照研
临床研究结果，专家组取得 究（II期）、设计良好的大型回
虽然缺乏循证医学证 据，但是专家组具有 一致共识的
良好的大型回顾性研究、病 得共识，而且存在较大争议（支
例-对照研究，专家组取得 持意见<60%）
基本一致共识，但有小的争
议（支持意见60%~80%）
结直肠癌的MDT诊治原则
—— MDT基本概念
核心：以病人为中心，以专家组为依托
2020版CSCO胃癌诊疗指南-胃癌病理与分子检测解读
浸润深度（pT分期）f 大 管、淋巴管、神经侵犯 近/远侧切缘g 大 管/大 大 指肠侵犯情况（如切 取） 淋巴结转移数/受检淋巴结数 （pN分期） 癌结节数大 h
同上
进展期胃癌大 体类 型l
同上
远处转移（pM分期）i
pTNM分期（第8版）b
术前新辅助治疗的大 除标本#
术切
同上
（对于大 明显肿物的标本应仔 细检查并多点取材，以免误判 肿瘤治疗反应和临床病理分期
手术后病理诊断是肿瘤系统信息的手段
• 明确肿瘤的组织学类型/分级 • 明确pTNM分期、准确评估预后 • 确定ypTNM分期、提供客观治疗反应评估体系
分子病理学检测指导预后评估与治疗预测
• 靶向治疗、免疫治疗、化疗药物选择、疗效预测等提供依据
一般原则与流程
胃癌病理诊断与技术操作流程
组织标本固定的基本要求
胃癌病理与分子检测：指南解读与更新
Xxx医院 xxxx专家
指南框架
一、胃癌诊断 二、胃癌综合治疗
➢非转移性胃癌的治疗 • 可手术切除胃癌的治疗 • 不可手术切除胃癌的治疗
➢晚期转移性胃癌的治疗 • 晚期转移性胃癌的药物治疗选择 • 胃癌局部复发与单一远处转移的综合治疗
三、随访 四、遗传筛查和管理 五、附录
病理诊断指南与更新
1
常规病理诊断
2
分子病理诊断
病理学诊断
组织病理学诊断
标本类型 活检标本*
内镜下切除标本a （EMR/ESD）
大 体检查 记录组织大 大 与 数大
肿瘤部位b 肿瘤大 大 （cm3）
Ⅰ 级推荐 光镜下检查
Ⅱ 级推荐
Ⅲ级推荐
明确病变性质和组织学类型
—肿瘤/大 肿瘤 —良性/恶性 —组织学类型
胃肠道间质瘤诊治指南
胃肠道间质瘤诊治指南1.定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体α (PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117或D0G-1表达阳性。
2.流行病学GIST 临床较为少见，发病率约为1/10万～2/10万，占胃肠道肿瘤的2%～3% ，发病部位从食管到肛门皆可出现，而胃和小肠最为多见，60% ～70%发生于胃部，以胃体、胃窦和贲门部多见，20%～30%发生于小肠，结直肠占5%，食管<5%，近年来在肠系膜、网膜、肝脏及女性阴道等处也发现了间质瘤。
发病年龄多>40岁，男性多于女性。
3.病因研究认为c-kit基因的功能获得性突变是引起GIST的主要原因。
这些功能获得性突变最常位于外显子11(71%)，其他外显子，如9、13、14、17不常见，而外显子11突变的患者对伊马替尼的治疗反应。
小部分KIT阴性GIST患者存在血小板原性生长因子受体α(PDGFRA)外显子18点突变或缺失，此部分患者对伊马替尼治疗不敏感。
4.病理解剖4-1GIST 的生长方式GIST 可向腔内和/ 或腔外生长，通常与周围组织界限清楚，可有或无包膜，切面灰红或灰白色，较大的肿瘤可发生出血坏死或黏液样变性。
肿瘤生长方式有腔内型：向腔内生长，表面可出现溃疡;壁内型：沿胃肠道管壁内生长，舯物表面黏膜隆起;腔外型：向腔外生长舯物;混合型：腔内、腔外混合生长。
4-2.组织学特点GIST 具有很大的组织学变异，需借助免疫组化来验证诊断。
GIST 呈阳性表达的标记物有：kit(95%)、CD34(60%～70%)、ACAT2(平滑肌肌动蛋白30%～40%)、S100(5%)、DES(结蛋白1%～2%)、角蛋白(1%～2%)，其中KIT 是最特异、最敏感的标记物，然而约5%的GIST 为KIT 阴性，且这类患者的一部分可能获益于KIT 靶向治疗。
2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展
2020 CSCO 胃癌诊疗指南更新要点及研究进展受疫情影响，2020 BOC/BOA在线上举行，会议内容主要包括各肿瘤领域最重磅研究进展、中国年度研究进展和2020版指南更新解读三个方面。
2020年胃癌指南更新要点主要包括胃癌诊断、可手术胃癌的综合治疗、转移性胃癌的药物治疗。
今年指南新增了遗传筛查和管理部分。
病理学诊断：分子诊断要点解析根据分子分型指导治疗：经组织病理学确诊后，需进行相关分子检测，今年指南增加了NTRK融合基因检测作为III级推荐，新增了第二代测序（NGS）作为II级推荐。
注释增加：“NGS可平时评估胃癌多基因改变指导精准治疗，但可供检测的组织有限时，且患者无法接受其他检测时，考虑进行NGS检测，但应注意其局限性，新增了分子结果报告的规范要求，强调检测必须在有资质的实验室进行。
”；新增了PD-L1检测标本要求；新增“液体活检HER2扩增检测可用于胃癌患者治疗的检测”。
可手术胃癌的综合治疗：术后辅助治疗2019年SOX（S-1+奥沙利铂）辅助治疗方案是作为II/III期患者的III 级推荐（2B类证据）。
基于RESOLVE研究和ARTIST2研究结果，今年指南将SOX辅助治疗升级为1A类证据I级推荐（对于III期患者）和1B类证据II级推荐（对于II期患者）。
多项研究显示，D2术后辅助放化疗获益并不明确，因此，对于II期D 2根治术后患者，删除术后辅助放化疗：DT45~50.4Gy（同期氟尿嘧啶）（3类证据，III级推荐）；对于III期D2根治术后患者，保留术后辅助放化疗（3类证据III级推荐），但在注释中写明“限于局部区域高危因素者：安全切缘不安全，脉管癌栓，神经束周围侵犯，N3或转移性淋巴结比例＞25%”。
相关研究进展III期RESOLVE研究共纳入1049例患者，评估了D2术后XELOX方案或SOX方案或新辅助/辅助SOX方案的疗效。
2019年ESMO大会上公布的结果显示，对于行D2切除术的cT4a/N+M0或cT4bNxM0局部晚期胃癌患者，术后SOX方案的3年DFS非劣于术后XELOX方案（HR=0.85），围手术期SOX方案的3年DFS优于术后XELOX方案（HR=0.79，P=0.045）。
指南（共识）解读｜从2020年国内外主要指南更新变化解读胃肠间质瘤精准诊治
指南（共识）解读｜从2020年国内外主要指南更新变化解读胃肠间质瘤精准诊治从2020年国内外主要指南更新变化解读胃肠间质瘤精准诊治汪明，曹晖中国实用外科杂志,2021,41(2):125-129摘要酪氨酸激酶受体抑制剂在GIST中取得成功是精准医学时代分子靶向药物治疗的里程碑。
2020年，国内外各学术组织围绕GIST的诊疗实践相继发布或更新了各种诊疗指南与专家共识。
其中在指南层面，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布我国首部GIST诊疗指南《胃肠间质瘤诊疗指南2020》，美国国家综合癌症网络也对NCCN指南GIST部分内容作出重要更新，二者更新均由最新循证医学证据更新所驱动，将对我国GIST精准诊疗实践产生重要影响。
基金项目：2017年上海市领军人才项目作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127通信作者：曹晖，E-mail:**********************胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，以伊马替尼为代表的的酪氨酸激酶受体抑制剂（TKI）在GIST中的成功应用已成为精准医学时代分子靶向药物治疗的里程碑性事件。
作为一种主要由KIT或PDGFRA基因功能获得性突变驱动的消化道黏膜下肿瘤，GIST的病理学诊断、影像学诊断、外科干预和药物治疗都有一定的特殊性和专业性；各种机制导致的伊马替尼耐药给GIST的临床治疗提出巨大挑战，后线靶向药物的相继问世又给晚期GIST病人的治疗选择带来新希望。
我国从事GIST临床诊疗的医务工作者需要紧跟国际和国内学术前沿并掌握最新诊疗进展，结合临床实践更好地开展GIST诊疗事业。
2020年，《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）》［1］发布。
中国临床肿瘤学会（CSCO）GIST专委会在之前各版中国GIST诊疗共识的基础上，首次发布了CSCO《胃肠间质瘤诊疗指南2020》（以下简称“C-G指南”）［2］；美国国家综合癌症网络（NCCN）首次将GIST相关内容从《软组织肉瘤指南》中独立，发布了首部《NCCN胃肠间质瘤诊疗实践指南》（以下简称“N-G指南”）［3］。
中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见(2020,北京)全文
中国胃肠间质瘤内镜下诊治专家共识意见（2020，北京）全文前言胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromaltumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶组织源性肿瘤，被认为起源于Cajal 细胞或其前体细胞。
GIST 可发生于消化道的任何部位，其临床症状无特异性，与发生的部位、大小及生长方式相关。
所有GIST均有恶性倾向，且约10%~30%为恶性肿瘤。
因此，GIST的早期诊断、治疗和规律随访尤为重要。
目前，GIST的确诊主要依靠病理检查，术前活检方法包括白光内镜活检、空芯针穿刺活检等。
近年来，随着超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）的广泛开展，其已成为美国国家癌症综合网络（NCCN）指南推荐用于局限性GIST活检的首选方法。
结合病理组织形态学、免疫组织化学（CD117、DOG1及CD34分子等）及分子生物学检测（c-Kit及PDGFRA基因），GIST通常可确诊。
对于直径>2 cm的GIST，通常推荐手术切除伴或不伴靶向药物治疗，然而小GIST（直径≤2 cm）的治疗仍存在争议。
根据NCCN指南，若小GIST在超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）下缺乏高危恶变风险的表现，则推荐行积极的随访，而欧洲和日本的专家则建议一旦组织学确诊为GIST，不论其直径，均应行切除治疗。
另一个GIST治疗的热点是内镜下切除术的应用。
近年来，内镜下治疗已逐渐用于黏膜下肿瘤的切除治疗，其治疗起源于消化道固有肌层肿瘤的完全切除率达92.4%~100%。
目前已有多项研究表明内镜下治疗GIST的疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快、对器官功能影响小等的优点。
但国内关于GIST内镜下诊断、治疗及随访等问题均尚无统一的专家共识，因此制定一项全面的、以证据为基础的《中国胃肠间质瘤内镜下诊治共识意见》显得十分必要。
为此，由中华医学会消化内镜分会与中国医师协会内镜医师分会牵头，组织国内相关领域专家参考相关的最新研究进展，通过集体讨论与投票等方式，共同制定本共识意见。
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析
《CSCO胃肠间质瘤诊疗指南》2020版要点解析近期, 由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的2020版《CSCO胃肠间质瘤诊疗治疗》（以下简称《指南》）正式公布。
这是CSCO针对胃肠间质瘤（GIST）这个小瘤种首次推出的指南。
先前, 中国GIST临床诊疗遵循的主要是由CSCO编写的《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识》（以下简称《共识》）, 最近一版的共识于2017年发布。
与《共识》相比, 《指南》的推荐等级更高, 更具权威性；内容格式由文字变为表格, 使用上也更为便捷；而且《指南》依据证据级别进行推荐, 更具说服力。
《指南》内容涵盖病理、影像、手术、药物、随访全流程。
病理免疫组化检测原发部位为胃的经典型GIST患者免疫组化检测项目除了CD117、DOG-1和Ki67, 还Ⅰ级推荐常规增加SDHB标记, 因为SDH缺陷型GIST绝大部分发生在胃。
与先前的临床实践相比, 这是一个比较重要的更新。
SDHB缺陷型GIST具有独特的特征: 大多发生于胃, 对伊马替尼不敏感, 惰性发展, 发生淋巴结转移的比例较高。
GIST生物学行为决定了治疗方式。
分子诊断适应人群对于拟行靶向治疗的患者或发生继发性耐药的患者, 分子检测的推荐级别最高, 是Ⅰ级推荐；对于低危GIST Ⅱ级推荐进行分子检测, 对于小GIST和微小GIST Ⅲ级推荐进行分子检测。
如一代测序检测为野生型GIST, 可行NGS（Ⅱ级推荐）, 因为一代测序常规只检测6个位点, 而KIT和PDGFRA的突变位点有44个, NGS可以覆盖全部44个位点, 且一代测序的深度不如NGS, NGS可能能够检测到一些突变频率比较低的突变。
将野生型GIST进行精准分类已成为必然。
外科治疗外科治疗总体原则尽可能做到R0切除, 保证无瘤原则, 避免肿瘤破裂。
小GIST（最大径≤2cm）的处理原则小GIST总体上预后较好, 小部分仍可能具有不良生物学行为, 不良生物学行为包括临床表现与内镜表现两个方面。
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2020 CSCO胃肠间质瘤指南首次发布详解指南要点
从共识到指南，CSCO胃肠间质瘤（GIST）指南今年首次发布：推荐等级更高；由文字变为表格，使用更便捷；依据证据级别进行推荐，更具说服力。
今年BOC/BOA会议期间，北京大学肿瘤医院的李健教授为大家解析了CSCO胃肠间质瘤2020版指南要点。
详情如下：
CSCO GIST指南由六部分构成：病理、影像、手术、药物、随访、附录。
病理部分
对于经典型GIST病理类型，I级推荐新增SDHB（胃），其他I级推荐包括CD117、DOG-1、Ki67；II级推荐：CD34；III级推荐：PDGFRA。
SDH缺陷型GIST的I级专家推荐同经典型GIST。
II级推荐为SDHA。
NF1相关性GIST的I级专家推荐包括CD117和DOG-1，II级专家推荐为Neurofibromin。
BRAF突变型GIST的I级专家推荐包括CD117和DOG-1，II级专家推荐为BRAF。
GIST分子检测
GIST分子诊断适应人群，I级推荐：拟行靶向治疗患者、继发性耐药患者；II级推荐新增：如一代测序检测为野生型GIST，可行NGS，其他推荐包括
低危GIST、疑难病例明确诊断、同时性或异时性多原发GIST；III级推荐新增：小GIST、微小GIST。
外科治疗
外科治疗总体原则没有更新，手术目标的I级推荐为原发GIST R0切除（2A 类证据）或需急诊处理并发症或转移性GIST切除；淋巴结清扫的I级专家推荐：通常无需淋巴结清扫，存在病理性肿大淋巴结的情况下需行淋巴结清扫（2A类证据）。
小GIST的处理原则是今年指南的重要更新：对于胃部最大径≤2cm小GIST，且有不良因素患者，I级推荐更新：表现为不良生物学行为的小GIST，开放手术切除或腹腔镜切除（2A类证据）；II级推荐更新：胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合部等部位GIST,腹腔镜或内镜切除（有经验的腹腔镜中心）（2B 类证据）。
辅助治疗
对于高危患者，新增III级推荐：伊马替尼辅助治疗5年（3类证据）（肿瘤破裂患者应延长伊马替尼辅助治疗时间）；这类患者的I级推荐为伊马替尼辅助治疗3年（1A类证据）。
相关研究进展
PERSIST-5研究是一项单臂II期研究，旨在评估5年伊马替尼辅助治疗用于原发性GIST的疗效和安全性，主要终点为无复发生存率（RFS），研究纳入
中高复发风险患者，接受5年伊马替尼辅助治疗，共91例原发性GIST患者（KIT阳性）入组，结果显示，5年RFS为90%。
转移性GIST一线治疗
对于转移性GIST的一线治疗，根据基因分型进行了相应的专家推荐。
对于基因分型不明患者，新增III级推荐达沙替尼（3类证据）；I级推荐为伊马替尼400mg/天（1A类证据）。
对于PDGFRA D842V突变患者，新增II级专家推荐阿泊替尼（2A类证据）；除外KIT外显子9突变与PDGFRA D842V突变之外的基因型患者，III级推荐新增阿泊替尼（3类证据）（仅限于PDGFRA外显子18非D842V突变），I级推荐为伊马替尼400mg/天（1A类证据）；
对于KIT外显子9突变患者，I级推荐为高剂量伊马替尼（1A类证据）。
相关研究进展
一项多中心临床研究显示，阿泊替尼治疗包括D842V突变在内的PDGFRA 18外显子突变的转移性GIST的客观缓解率（ORR）达到86%，此外，阿泊替尼用于四线及以上GIST依然有效。
今年2月，阿泊替尼获FDA批准用于治疗PDGFRA基因18外显子D842V突变的不可切除或转移性GIST成人患者。
达沙替尼用于转移性GIST的一项多中心II研究显示，中位随访67.2月时，总人群的中位无进展生存期（PFS）为13.6月，中位OS未达到，对于不适合伊马替尼治疗的患者，达沙替尼可作为一线治疗的选择方案。
伊马替尼一线治疗及进展后的处理
对伊马替尼治疗有效且达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的患者，I级专家推荐为继续伊马替尼治疗（1A类证据），II级推荐：联合MDT评估是否手术切除。
对于局限性进展的患者，I级推荐换用舒尼替尼（1A类证据），II级推荐：伊马替尼加量治疗（2A类证据）、药物治疗或联合以下方法：MDT评估是否行减瘤术（2A类证据）、射频消融或栓塞（2B类证据）；III级推荐为姑息性放疗（2B类证据）。
伊马替尼标准剂量治疗失败的选择
I级推荐为舒尼替尼（1A类证据），II级推荐为伊马替尼增加剂量（2A类证据），III级推荐为达沙替尼（3类证据）。
三线治疗失败后的选择
对于伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼治疗失败的GIST，I级专家推荐新增瑞普替尼（1类证据）；II级推荐为阿泊替尼（2A类证据），III级推荐为伊马替尼。
相关研究进展
INVICTUS是一项随机、双盲、安慰剂对照、国际多中心III期研究。
研究纳入既往接受≥3线治疗（包括伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼）的晚期GIST 患者，结果显示，与安慰剂相比，瑞普替尼可使患者的疾病进展或死亡风险
降低了85%，中位PFS分别为6.3个月和1.0个月（HR=0.15，P<0.0001）。
一项I期研究中，阿泊替尼四线治疗转移性GIST，仍显示出良好的抗肿瘤活性和安全性。
小结
病理检测强化了SDHB与分子检测；外科部分中细化了小GIST的处理建议；药物治疗增加了阿泊替尼与瑞普替尼两个新型TKI，细化了不同药物治疗的推荐等级。