胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识(最全版)
胃肠间质瘤规范化外科治疗专家共识（最全版）关键词胃肠间质瘤；外科治疗；靶向治疗胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是最常见的间叶源性肿瘤。
近年来，随着对GIST 生物学行为认识的加深，靶向药物、分子病理、影像学、微创等诊疗技术的进步，改变了GIST 的治疗模式，已经建立了包括外科、病理科、消化科、内镜科、肿瘤科、影像科等在内的多学科合作模式。
但迄今为止，外科手术切除仍是最主要和最有效的治疗方法。
为进一步推动GIST规范化外科治疗，中华医学会外科学分会胃肠外科学组特制定本共识。
1 活检或标本处理术前评估手术能够完整切除且不会明显影响相关脏器功能者，可直接行手术切除。
如果需要进行术前治疗，应行活检以明确诊断。
但活检可能引起肿瘤的破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性，应当慎重。
尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。
对于转移性GIST，可考虑经皮穿刺活检。
（1）需要联合多脏器切除者，或术后可能明显影响相关脏器功能者，如胃食管结合部、十二指肠、直肠的病变。
（2）无法切除或估计难以获得R0 切除的病变。
（3）疑似GIST 者（如需排除淋巴瘤）。
（4）疑似复发转移的GIST病人。
（1）内镜活检：内镜下活检常难以获取肿瘤组织明确病理诊断，且偶可导致严重出血，仅适用于病变累及黏膜的病例。
（2）空芯针穿刺（core needle biopsy，CNB）活检：在超声或CT 引导下行CNB。
（3）细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）：在有经验的单位可尝试内镜超声引导下FNA。
但获得组织较少，诊断难度常较大。
（4）经直肠穿刺活检：对于盆腔和直肠的病变，推荐此方式。
（5）经皮穿刺活检：对于转移性GIST，可推荐此方式。
（6）术中冰冻活检：不推荐常规进行。
活检组织通常较少，大多数病例虽可以做出疾病诊断，但较难评估肿瘤性质。
推荐用于GIST 鉴别诊断的免疫组化抗体包括：DOG1、CD117、CD34、a-SMA、desmin、S-100蛋白。
2015--胃肠间质瘤NCCN指南中文版汇总.
胃肠间质瘤2015年 第1版翻译：邱海波 审校：周志伟中山大学肿瘤医院（内部资料 仅供内部交流使用）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology(NCCN Guidelines®)系统治疗药物与方案Robert S. Benjamin, MD † The University of TexasMD Anderson Cancer CenterEphraim S. Casper, MD †ÞMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterKristen N. Ganjoo, MD † Stanford Cancer InstituteRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center外科原则John M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteJeffrey D. Wayne, MD ¶Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University 放疗指南Thomas F. DeLaney, MD §Massachusetts General Hospital Cancer CenterKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 活检与病理诊断的原则John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMarilyn M. Bui, MD, PhDMoffitt Cancer CenterCenter of Northwestern† 肿瘤内科 § 放射科/肿瘤放射科Þ 内科 € 儿童肿瘤科 ¶ 外科/肿瘤外科 ≠ 病理科横纹肌肉瘤Suzanne George, MD †/LeadDana-Farber/Brigham and Women’s Cancer CenterChristian Meyer, MD, PhD †The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsRichard F. Riedel, MD † Duke Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterBrian A. Van Tine, MD, PhD †Siteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of MedicineMargaret von Mehren, MD† Fox Chase Cancer Center四肢肉瘤外科结局I. Benjamin Paz, MD ¶ City of HopeComprehensive Cancer Cente rRicardo J. Gonzalez, MD ¶ Moffitt Cancer CenterJohn M. Kane III, MD ¶ Roswell Park Cancer InstituteKaren D. Schupak, MD §Memorial Sloan-Kettering Cancer Center肉瘤诊断中有用的辅助技术原则 John D. Pfeifer, MD, PhD ≠/LeadSiteman Cancer Center at Barnes-JewishHospital and Washington University School of Medicine目录NCCN肉瘤专家组成员NCCN肉瘤子委员会成员指南更新概要胃肠间质瘤（G1ST-1）GIST活检原则 (G1ST-A)GIST病理评估原则（GIST-B）外科治疗原则（GIST-C）伊马替尼的剂量与管理（GIST-D）舒尼替尼的剂量与管理（GIST-E）瑞戈非尼的剂量与管理（GIST-F）分期（ST-1）临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（完整版）近年来，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分研究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。
为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终，在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017年版）》，现予公布。
1 病理诊断原则1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajal cell）分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体α多肽（platelet derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2 对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科，采用足够的中性10%福尔马林液（至少3倍于标本体积）完全浸泡固定。
对于直径≥2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。
固定时间应为12～48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1 基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）及梭形细胞-上皮样细胞混合型（10%）。
即使为同一亚型，GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。
除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞，尤多见于上皮样GIST。
NCCN胃肠道间质瘤中文版指南 2017 V2
可以边缘阴性地切除，没有 明显的外科并发症风险
手术 f
或 不可切除或转移性疾病
活检 l
病 理结 果 g,h
或 可以边缘阴性地切除，但有
明显的外科并发症风险 m，n
不可切除或转移性疾病
见术后治 疗 GIST-6
见术前治疗 （GIST-4）
见 GIST-5
e 术前药物治疗会妨碍复发风险的评估。只有当术前治疗能够减少外科并发症时才推荐使用术前药物治疗来降期。对于计划术前治疗的患者 ， 强烈推荐突变检测，以确保肿瘤的基因型是可能对药物治疗有效的。
对于非常小的 GIST（<2cm ）参见 GIST-2
影像 b 考虑胸部影像 b 强烈推荐 KIT 和 PDGFRA 基
因突变检测 c
在制定医疗计划时应该进 行基因型分类
原处的或潜在可切 除的疾病 d
不可切除或转移的 疾病
不需要术前药物治 疗e
病变切除 d，f
病理结果 g，h 和风险评估
见术后治 疗
NCCN 指南—胃肠道间质瘤 2017.V2
胃肠道间质瘤
2017 V2——2017.2.8
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
GIST 分期按照 2010 年 AJCC 第七版 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤不能评估 T0 没有原发肿瘤证据 T1 肿瘤最大直径≤2cm T2 肿瘤大于 2cm，≤5cm T3 肿瘤大于 5cm，≤10cm T4 肿瘤大于 10cm
NCCN 指南—胃肠道恶性间质瘤 2017.V2
对于非常小胃部 GISTs 的治疗（<2CM）i
初始诊断评估的结果
初始治疗
随访
内镜超声引导下的 细针穿刺 （EUS-FNA） 影像学 b
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读中华结直肠疾病电子杂志年第卷第期 . . . . ..专家论坛 .胃肠问质瘤外科诊治的中国专家共识与指南解读何裕隆何裕隆教授、主任医师、博士研究生导师。
现任中山大学附属第一医院外科主任、胃肠胰外科主任、中山大学胃癌诊治中心主任。
主要学术兼职:中华医学会外科学分会委员、中华医学会外科学分会胃肠外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会副主任委员、中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会副组长、广东省医学会胃肠外科学分会主任委员、广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员。
并兼任《消化肿瘤杂志电子版》、《中华胃肠外科杂志》、《中华普通外科文献》、、、《中华外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》等杂志主编、副主编及编委。
获多项国家级、省部级自然科学基金;参与“ ”工程、“ ”工程等多项科研项目。
在国内外核心期刊发表论文余篇,其中论文余篇。
主编《直肠癌保肛手术》和《胃癌淋巴转移》两本著作。
主译《消化道肿瘤诊断与治疗》。
【摘要】年,中国临床肿瘤协作组成立胃肠间质瘤专家委员会,订立了我国的诊治共识。
以后每年均进行更新次。
而美国国家癌症综合网络发布的指南是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就的最新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以解读。
【关键词】胃肠道间质肿瘤;外科手术;肿瘤复发,局部;肿瘤转移? . , , ? , , : ?, : . .【】 .. ..【】 ;, ;, ;胃肠间质瘤, 中国共识版。
共识每年进行更新, 是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉,为了更好地普及 , 发布的指南早已为大家熟知,可以说是目前全球推广这个较新的肿瘤概念,及时更新知识和规范诊应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就的最疗,年中国临床肿瘤协作组新国内共识和新版指南的外科诊治部分作以 , 成立专家委员会,首次编写解读。
中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识2011年版
有些专家认为： 在临床实际工作中，仅依靠上述 因素去评估 GIST 危险分级仍然可能存在不足，其他 肿瘤病理学 特 征，比 如 瘤 细 胞 显 著 异 型［10］、肿 瘤 侵 犯深度、周围脏器受侵程度（ 注意： 周围脏器浸润不 属于局限性 GIST，而是进展性 GIST） 、脉管和神经 浸润［11-12］以及瘤栓形成等，对于 GIST 生物学行为 的 评 估、分 期 以 及 分 级 等 也 具 有 重 要 的 参 考 价值［13-14］。
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临床肿瘤学杂志 2011 年 9 月第 16 卷第 9 期 Chinese Clinical Oncology，Sep． 2011，Vol． 16，No． 9
慎重。 2. 1. 1 手术前活检 （ 1） 对于大多数可以完整切 除的 GIST，手术前不推荐常规活检或穿刺。（ 2） 需 要联合多脏器切除者，或手术后可能影响相关脏器 功能者，术前可考虑行活检以明确病理诊断，且有助 于决 定 是 否 直 接 手 术，还 是 术 前 先 用 药 物 治 疗。 （ 3） 对于无法切除或估计难以获得 R0 切除的病变， 拟采用术前药物治疗者，应先进行活检。（ 4） 经皮 穿刺，适用于肿瘤已经播散或复发的患者。（ 5） 初 发且疑似 GIST 者，术前如需明确性质（ 如排除淋巴 瘤） ，首选超声内镜引导下穿刺活检； 超声内镜引导 下进 行 的 穿 刺 活 检，造 成 腔 内 种 植 的 概 率 甚 小。 （ 6） 对于直肠和盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直 肠前壁穿刺活检。（ 7） 活检应该由富有经验的外科 医师操作。 2. 1. 2 细针活组织检查 在超声引导下细针穿刺 （ EUS-FNA） ，与手术标本的免疫组化染色表达一致 性可以达到 91% ，诊断准确性达到 91% 。对有高危 EUS 特征的患者不行穿刺活检，直接手术切除病灶。 2. 1. 3 内窥镜活组织检查 依靠内镜下引导活检 常难以明确病理诊断，因为只有 GIST 累及黏膜时才 有可能取到肿瘤组织，且偶可导致肿瘤严重出血，需 要慎行。 2. 1. 4 术中冰冻活检 不推荐常规进行术中进行 冰冻活检，除非手术中怀疑 GIST 有周围淋巴结转移 或不能排除其他恶性肿瘤。 2. 2 GIST 的手术适应证 （ 1） 对于肿瘤最大径线 ＞ 2cm 的局限性 GIST，原则上可行手术切除； 而不 能切除的局限性 GIST，或临界可切除，但切除风险 较大或严重影响脏器功能者，宜先行术前药物治疗， 待肿瘤缩小后再行手术。（ 2） 对于肿瘤最大径线≤ 2cm 的可疑局限性 GIST，有症状者应进行手术。位 于胃的无症状 GIST，一旦确诊后，应根据其表现确 定超声内镜风险分级（ 不良因素为边界不规整、溃 疡、强回声和异质性） 。如合并不良因素，应考虑切 除； 如无不良因素，可定期复查超声内镜。位于直肠 的 GIST，由于恶性程度较高，且肿瘤一旦增大，保留 肛门功能的手术难度相应增大，倾向于及早手术切 除。（ 3） 复发或转移性 GIST，分以下几种情况区别 对待： ① 未经分子靶向药物治疗，但估计能完全切 除且手术风险不大，可推荐药物治疗或考虑手术切 除全部病灶。② 分子靶向药物治疗有效，且肿瘤维 持稳定的复发或转移性 GIST，估计在所有复发转移
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识2018
*不良因素为边界不规整、溃疡、强回声和异质性 Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
原发GIST切除术后危险度分级
• 原发GIST术后危险度分级：参考2008年Joensuu等发表的改良版NIH危险度分级系统，将原发肿 瘤部位和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标，此分级更适用于亚洲人群
危险度分级* 极低 低 中等
高
*改良版NIH标准
肿瘤大小(cm)
<2 2.1-5.0
≤2 2.1-5.0 5.1-10.0
标准的病理诊断报告模板
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
内容
任何 >10 任何 >5 2.1-5.0 5.1-10.0
核分裂象数(/50HPF)
≤5 ≤5 >5 >5 ≤5 任何 任何 >10 >5 >5 ≤5
肿瘤原发部位
任何部位 任何部位 非胃原发
胃 胃 肿瘤破裂 任何部位 任何部位 任何部位 非胃原发 非胃原发
Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor .(2017) Chin J Cancer Res 2017;29(4):281-293
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)
中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(完整版)近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST )在诊断、治疗及研究领域取得快速进展，部分硏究结果将对GIST临床诊疗实践产生重要影响。
为了进一步推动我国GIST的规范化诊断和治疗，经中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology , CSCO )胃肠间质瘤专家委员会对关键内容进行充分讨论，并对争议问题进行投票，最终, 在2013年版共识基础上，形成了《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017 年版)》，现予公布。
1病理诊断原则1.1 GIST的定义GIST是胃肠道最常见的间叶源性W瘤，在生物学行为上可从良性至恶性，免疫组化检测通常表达CD117和DOG1阳性，显示卡哈尔细胞(Cajal cell)分化，大多数病例具有c-kit或血小板源性生长因子受体a多肽(platelet derived growth factor receptor alpha z PDGFRA基因活化突变少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。
1.2对标本的要求手术后的标本需要及时固定，标本离体后应在30分钟内送至病理科采用足够的中性10%福尔马林懑至少3倍于标本体积) 完全浸泡固定。
对于直径n2 cm的肿瘤组织，必须每隔1 cm予以切开，达到充分固定。
固定时间应为12~48小时，以保证后续免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。
有条件的单位应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后基因检测之用。
1.3 GIST的病理诊断和辅助检测1.3.1基本诊断组织学上，依据瘤细胞的形态可将GIST分为3大类：梭形细胞型(70% X上皮样细胞型(20% )及梭形细胞-上皮样细胞混合型(10% ［即使为同一亚型z GIST的形态在个例之间也可有很大的差异。
除经典形态外，GIST还可有一些特殊形态，少数病例还可见多形性细胞, 尤多见于上皮样GIST。
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胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
获得的组织足够进行HE和免疫组化染色，但可能难以满足基因检测的要求。
此外，尽管NCCN指南未提及，但国内专家共识当GIST累及黏膜形成溃疡(通常呈脐样)时，内镜钳取活检常能获得肿瘤组织而明确诊断。
直肠中下段GIST可经直肠壁进行粗针穿刺活检，阳性率极高，且收获组织足够进行基因检测。
国内外专家共识均认为经皮穿刺有针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散的风险，仅适用于可疑转移的GIST。
二、局限性GIST的治疗(一)局限性GIST的外科治疗外科手术仍是原发、局限GIST的主要治疗方法。
已经明确，肿瘤能否完整切除直接与预后相关。
对可手术切除的GIST，国内外专家共识和指南有明确的指引，应手术切除病灶或先行新辅助治疗后再行手术。
除2 cm 以下的胃GIST，其余原发局限GIST均应手术切除。
经活检(推荐细针穿刺)证实小于2 cm的胃GIST，如有超声内镜的高危征象(肿瘤边缘不规则，内部回声不均匀，局部囊性或实性回声)应考虑手术切除。
否则可间隔6～12个月复查超声内镜，暂不手术。
不止一项回顾性研究证实，小GIST(1～2 cm，milliGIST)或微小GIST(<1 cm，microGIST)在尸检中常见，发现率可达20%～30%[3]。
尽管微小GIST同样可以检测到KIT或PDGFRA基因突变，但镜下呈非侵袭性形态，生物学行为表现为自限性生长。
Miettinen等[4]报道超过1 600例GIST的长期随访结果，提示小于2 cm、核分裂像<5/50 HPF的胃GIST无1例复发，显示这部分GIST近似于良性过程。
NCCN指南对GIST的手术原则归纳的简明扼要，就是要设法确保肿瘤完整切除和切缘阴性，不必常规进行淋巴结清扫。
事实上，GIST首次手术的规范性十分重要，术前或术中肿瘤破溃必然导致肿瘤播散种植，术后复发几乎不可避免。
由于肿瘤血供丰富、质脆，术中应动作轻柔，避免过度挤压肿瘤。
GIST常呈膨胀性生长，边界较清楚，极少呈浸润性生长。
一般距离肿瘤边缘1 cm左右切除瘤体已经足够。
腹腔镜近年在外科领域广泛应用，尽管无腹腔镜GIST手术的前瞻性临床研究，但国内外已有部分胃和小肠GIST应用腹腔镜成功切除的回顾性研究[5]。
NCCN指南推荐对于GIST的腹腔镜手术应在有经验的中心进行，并根据肿瘤的生长部位选择合适的病例。
我国专家共识也不再以肿瘤的大小作为腹腔镜手术的适应证。
我们认为，肿瘤部位对于是否选择腹腔镜手术最为重要，胃体大弯侧GIST最适合用腹腔镜切除。
而贲门部、胃体小弯后壁和胃窦部GIST则相对不宜用腹腔镜切除。
此外，除肿瘤大小和部位，GIST的生长方式对于是否选择腹腔镜手术也很重要。
外生性GIST常有蒂部，定位和显露容易，更适合腹腔镜切除。
由于GIST质脆，术中务必小心操作，注意避免器械对肿瘤的用力抓持，避免戳破肿瘤而致腹腔种植。
切除肿瘤后，必须立即装入标本袋，避免肿瘤破溃和戳孔处种植。
此外，国内有学者尝试在内镜下切除体积较小的胃黏膜下GIST。
然而，GIST区别于早期胃癌，其组织起源于黏膜下层或肌层，内镜下切除很难确保切缘阴性，切除太深又有穿孔之虞。
NCCN指南无内镜下切除的GIST相关表述，而我国专家共识也认为，此项技术应仅限于在经验丰富的内镜中心进行探索性治疗和研究，不作常规推荐。
(二)局限性的GIST术前治疗关于术前新辅助治疗的适应证近年已比较明确，NCCN指南建议遇到以下情况应予伊马替尼术前辅助治疗。
(1)难以获得阴性切缘；(2)需要联合脏器切除；(3)切除需要牺牲脏器功能(全胃切除、腹会阴联合切除等)。
我国专家共识有更加细化的表述：(1)术前估计难以达到R0切除；(2)肿瘤体积巨大(>10 cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能；(4)肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；(5)估计需要进行多脏器联合切除手术。
国外已经完成两个前瞻性临床试验，其中RTOG0132试验显示，术前新辅助化疗获益率可达90%或以上，手术切除后继续予伊马替尼治疗2年[6]。
需要指出的是，在伊马替尼治疗前必须明确病理诊断。
此外，尽可能治疗前进行基因检测，有利于发现部分原发耐药的GIST患者，如D842V突变者；对于KIT外显子9突变的患者，高剂量伊马替尼治疗可能是合适的术前治疗方案。
NCCN 指南特别提到，经过伊马替尼治疗，而后再行手术切除，绝大多数标本的病理评估呈现治疗降期的形态特点，肿瘤密度和核分裂像显著下降，因此难以准确判断原来肿瘤的恶性危险度，国内外专家对此均未有共识。
对于经过有效的术前治疗后再手术的患者，术后伊马替尼辅助治疗的时限问题仍有待进一步确定。
增强CT是目前最佳的基线和疗效判断工具，对于治疗前后肿瘤病灶密度的变化与PET-CT有很高的一致性，而且对于病灶大小的测量和与重要血管、脏器的关系的显示CT有其优势。
我国专家共识建议至少每隔3个月行一次CT检查，以了解治疗情况。
NCCN指南提出在连续两次CT检查发现肿瘤不再退缩时，即表示治疗达到最大效应，是手术的最佳时机；但同时指出，并非所有患者都需要等待至治疗最大效应时再施行手术。
外科医生的判断很重要，在预计肿瘤可以完整切除，同时又不影响脏器功能的情况下即可行手术治疗，因为一味的推迟手术时间，部分患者有可能在两次CT评价期间发生耐药而致肿瘤进展。
应用新辅助治疗的患者，NCCN 指南建议直到手术前才暂停伊马替尼的使用，且术后及早恢复用药。
但中国患者水肿的发生率远高于西方患者。
我们认为若患者服药期间出现相关副反应，应停服伊马替尼直至副反应全部消退，包括水肿和粒细胞减少等。
一般停药3 d水肿会基本消退。
三、GIST术后治疗原发性GIST患者手术切除率约85%，总体术后复发率大于50%，5年总体生存率约为50%。
高危的GIST患者术后中位复发时间为术后2年[7]。
因此，辅助治疗对于GIST患者十分重要。
基于美国的ACOSOG Z9001 III期临床试验，GIST直径>3 cm组，术后辅助治疗1年较安慰剂组复发率低；在亚组分析中，发现伊马替尼组与安慰剂组肿瘤直径大于6 cm的高危GIST患者术后无复发生存率差异最大(伊马替尼组96%，安慰剂组67%～86%)；因此建议中高危患者给予伊马替尼辅助治疗[8]。
而欧洲的SSGXVIII/AIO临床试验显示，高危GIST患者术后伊马替尼治疗，3年组(198例)对比1年组(199例)，前者5年无复发生存和总体生存率均显著高于后者。
该结果显示对于高危GIST患者，术后伊马替尼辅助治疗时间应至少3年。
我国专家共识建议中危患者辅助治疗应1年或以上。
至于辅助治疗的最佳时限是多少，直到目前仍未能知晓。
从SSGXVIII/AIO试验可见，辅助治疗3年组，随访3年与5年时无复发生存率分别为86.5%和65.5%，即超过20%的患者在辅助治疗期间无肿瘤复发，但停药2年内发生复发[9]。
对于这些恶性潜能极高的患者在治疗之前就进行区分，术后持续辅助治疗直至肿瘤复发可能是最佳的治疗方案。
此外，Z9001公布了基因突变类型和辅助治疗疗效相关的试验结果，除肯定KIT外显子11突变能从辅助治疗中获益显著外，由于野生型、KIT外显子9和PDGFRA 突变患者(非D842V突变)的样本量较少，仍不足以证明这些患者是否能够从辅助治疗中获益。
因此，国际和国内的专家共识仍未能根据基因突变类型决定是否进行辅助治疗以及如何选择辅助治疗剂量。
四、复发转移性GIST的外科治疗复发转移性GIST的靶向治疗耐药问题是目前临床关注的焦点。
增加剂量、选择二线甚至三线治疗都难以再像一线治疗那样获得长期稳定的肿瘤控制。
近年来，外科手术在晚期GIST治疗中的作用被重新审视。
国外报道以及我院资料均显示靶向药物治疗下，肿瘤控制良好或局限性进展的患者接受手术治疗安全性和术后中远期疗效较好，而广泛性进展的患者未能从手术中获益[10,11]。
因此NCCN指南和我国专家共识均建议筛选这部分晚期患者接受手术干预。
我国专家共识指出复发转移GIST的手术适应证如下：急诊手术指征包括完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血；择期手术仅限于靶向治疗有效或仅出现单个或数个病灶进展的患者。
结合我院近年对多例晚期GIST患者的手术治疗情况，我们认为只要恰当选择复发转移的GIST患者，就能确使手术患者获益。
选择患者时应充分考虑到手术的复杂性和手术风险。
耐药的GIST常呈浸润性生长，血供十分丰富，术中极易导致肿瘤内出血或剥离面出血，且止血较困难，要有充分的应对准备。
术中在保证手术安全的前提下，应尽可能切除全部的转移瘤。