心包疾病的诊断和治疗
《ESC2015：心包疾病诊断治疗指南》解读共4页文档
《ESC2015：心包疾病诊断治疗指南》解读The interpretation of 《2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases》CHEN Yan，CHEN Yabei，TAO Rongfang.Department of cardiology，Mingguang Hospital of TCM，Mingguang，Anhui，239400，China Corresponding author：CHEN Yan.Email：mgyc2394@163Abstract：This paper introduced 《2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases》.1 心包综合征3，41.1 急性心包炎：诊断①所有疑为急性心包炎患者推荐ECG检查IC。
②所有疑为急性心包炎患者推荐超声心动图检查IC。
③所有疑为急性心包炎患者推荐胸部X线检查IC。
④疑为急性心包炎患者推荐炎症[如C反应蛋白（CRP）]和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）标志物评估IC。
临床管理和治疗①急性心包炎高风险患者（具备至少1项危险因素）推荐住院治疗IB。
②急性心包炎低风险患者推荐门诊治疗IB。
③推荐抗炎治疗1周后评估反应I B。
治疗的推荐①推荐在胃保护剂使用下使用阿司匹林或NSAIDs，作为急性心包炎的一线治疗IA。
②推荐秋水仙碱作为阿司匹林/ NSAID的一线辅助治疗IA。
③血清CRP应考虑指导治疗疗程并评估治疗反应IIaC。
④急性心包炎对阿司匹林/ NSAID和秋水仙碱禁忌/失败的情况下，及当感染因素已被排除，或存在特定指证如自身免疫性疾病时，应考虑使用小剂量皮质类固醇IIaC。
⑤非运动员的急性心包炎应考虑限制运动，直到症状缓解和CRP，心电图和超声心动图正常IIaC。
心包疾病的影像学诊断精讲
心包疾病的影像学诊断精讲心包疾病的影像学诊断精讲一、心包疾病概述心包是包裹在心脏外部的一个薄膜，由心包壁和心包腔组成。
心包疾病是指心包壁和心包腔发生的各种异常改变，包括心包炎、心包填塞、心包积液等。
影像学是心包疾病诊断的重要手段之一，通过心包影像学的诊断，可以帮助医生准确判断病情及选择合适的治疗方法。
二、心包炎的影像学表现心包炎是指心包膜及其壁的炎症反应，常见的病原体有、细菌等。
心包炎的影像学表现主要有以下几个方面：1. 心包增厚：心包炎时，心包膜及其壁常会发生增厚。
在影像学中，可以通过CT或MRI观察到心包膜的增厚表现。
2. 心包积液：心包炎时，心包腔内常会有积液形成。
在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到积液的存在及其程度。
3. 心包粘连：心包炎时，心包膜及其壁之间可能会发生粘连。
在影像学中，可以通过CT或MRI观察到心包之间的粘连情况。
三、心包填塞的影像学表现心包填塞是指心包腔内充满非生理性物质，从而影响心脏的正常功能。
常见的心包填塞原因有出血、渗出液或脓液的堆积等。
心包填塞的影像学表现主要有以下几个方面：1. 心包压缩：心包填塞所致的充填物会对心包腔施加压力，导致心包腔的变形和压缩。
在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到心包腔的压缩情况。
2. 心脏形态改变：心包填塞会导致心脏受压而发生形态改变。
在影像学中，可以通过超声心动图或CT观察到心脏的变形情况。
3. 心功能受限：心包填塞会影响心脏的正常收缩和舒张，进而导致心功能受限。
在影像学中，可以通过心脏超声心动图反映心脏的功能状态。
四、心包积液的影像学诊断心包积液是指心包腔内大量液体的积聚，通常是由于心包炎、肿瘤或其他疾病引起的。
心包积液的影像学诊断主要有以下几个方面：1. 形态特征：心包积液在影像学中呈现为心包腔内的液体显影。
在超声心动图中，心包积液呈现为黑色区域；在CT或MRI中，心包积液呈现为明显低密度或高信号区域。
2. 积液程度：影像学可以帮助评估心包积液的程度。
心包疾病
概述
心包疾病是一种临床常见病，占心内科 住院患者的1.5-6％。 定义：脏层和壁层心包膜的炎性病变。 发生状况：心包本身的炎症； 全身疾病的一部分 ； 局部邻近组织的炎症蔓延或 损伤所致。
概述
临床分型：急性 6周内； 亚急性 半年内； 慢性 超过半年。
痊愈时，渗液可在2~3周或更短的时间内 重吸收，但也有渗出液残留数日或数年 之久，如结核性心包炎。心包炎症消散 后，可遗留有不同程度的粘连，有的两 层心包有明显增厚及粘连使心包腔完全 封闭，形成坚厚的疤痕、压缩心脏及大 血管根部，影响心脏舒张，成为慢性缩 窄性心包炎。
病理生理 心包腔内渗液量不多时，不至影响心脏 功能。大量渗液或渗液量虽不太多，如 仅200~300m1，但产生甚速时，也可引起 心包腔内压力明显升高，使左、右心室 受压，心室舒张及充盈受到限制，
二、结核性心包炎 有结核原发病灶，并出现发热、盗汗、 无力和心包积液征，很少有心包摩擦音， 心包渗液为中到大量，呈浆液纤维蛋白 性或血性，抗痨治疗有效。
三、肿瘤性心包炎 原发性主要为间皮瘤，转移性多见；转 移主要来自支气管和乳房的肿瘤，主要 是心包摩擦音和积液的体征，心包液为 血性，可查到肿瘤细胞。
பைடு நூலகம்
病因
1. 2.
3.
4. 5. 6.
感染：细菌、病毒、真菌、霉菌、寄生 虫、立克次体。 肿瘤：原发性、继发性。 自身免疫性： 风湿热 胶原组织疾病：系统 性 红斑狼疮、结节性多 动 脉炎、类风湿性关节
病因
1. 2. 3. 4. 5.
4. 内分泌、代谢：尿毒症、粘液性水肿。 5. 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎。 6. 病因不明：非特异性。 7. 先天性异常：心包缺损、囊肿、 8. 其他：外伤、放射、肼笨达嗪等。
2015指南心包疾病.
ESC2015 指南：心包疾病（中文版）2015-09-04本指南根据目前所有现存的关于此议题的证据，进行了总结和评估，目的是为医务人员提供最好的个体化治疗方案，帮助评估不同身体状况患者的预后。
首先是关于心包炎的定义及相关诊断标准。
表 1. 心包炎定义和诊断标准急性心包炎的诊断推荐1. 推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。
（Ⅰ，C）2. 推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓超声心动图检查。
（Ⅰ，C）3. 推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部X 线检查。
（Ⅰ，C）4. 推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP）和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）。
（Ⅰ，C）急性心包炎的治疗推荐1. 推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。
（Ⅰ，B）2. 推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。
（Ⅰ，B）3. 推荐1 周后抗炎治疗反应评估。
（Ⅰ，B）心包炎的诊断流程图主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS 治疗至少 1 周无治疗反应。
次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。
表 2. 急性心包炎抗炎治疗常用药物急性心包炎的治疗推荐1. 推荐阿司匹林或NSAIDs 联合胃保护药物作为治疗急性心包炎一线药物。
（Ⅰ，A）2. 推荐秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs 治疗急性心包炎的一线药物。
（Ⅰ，A）3. 血清CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。
（Ⅱa，C）4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。
（Ⅱa，C）5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常。
（Ⅱa，C）6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常至少 3 个月。
（Ⅱa，C）7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。
心包疾病
心包疾病心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。
按病情进展，可分为急性心包炎（伴或不伴心包积液）、慢性心包炎、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。
临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。
一、急性心包炎急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。
心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。
病因急性心包炎的病因：1、急性非特异性2、感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体3、肿瘤：原发性、继发性4、自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、贝赫切特病、艾滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如普鲁卡因胺、青霉素等。
5、代谢疾病：尿毒症、痛风6、物理因素：外伤、放射性7、邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
●发病机制心包腔是由壁层和脏层构成的一个封闭囊袋，正常心包腔内约含50 ml液体，心包液来自脏层心包，通过壁层心包经胸导管和右淋巴导管排出。
急性炎症反应时，心包的壁层与脏层之间产生由纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞组成的渗出物，此时为急性纤维蛋白性心包炎。
当渗出物中的水分增多时，称为渗液性心包炎，多为浆液纤维蛋白性呈黄而清的液体，渗出液也可为脓性或血性。
液量100--500 ml，可多达2—3升。
当渗液迅速积聚和（或）渗液量超过一定水平时，心包内压力即急骤上升，影响心室舒张期充盈，使心搏量降低，动脉收缩压下降。
同时，心包内压力增高也影响血液回流到右心，使静脉压升高，从而出现急性心脏压塞的临床表现。
●临床表现1、症状急性心包炎常见症状为心前区痛和呼吸困难。
（1）心前区痛多见于急性非特异性心包炎和感染性心包炎，缓慢进程的结核性或肿瘤性心包炎疼痛可能不明显。
疼痛可位于心前区，性质呈尖锐性，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；疼痛也可为压榨样，位于胸骨后。
第三章第10节-心包疾病
“Bread & Butter” appearance
Fibrinous stranding
发病机制
急性心包炎
急性炎症
少量渗出
渗出增多
纤维蛋白性心包炎
正常 心包腔
渗出性心包炎
心 包 压 塞
渗出液短时间 大量增多
病因和发病机制
慢 性 窄 缩 性 心 包 炎 急性心包炎
渗出液逐渐吸 收后
增厚
粘连
钙化
5、心包穿刺术 的配合与护理
术 前 护 理
心理护理
用物准备
超声定位
术 中 配 合
•严密观察病情变化，出现面色苍白、 头晕、心率及心电图异常应通知医生 并协助处理。
•严格无菌操作，穿刺过程中勿剧烈 咳嗽或深呼吸，如有不适应报告医生。 •注意抽液量、性质，首次抽液不宜 超过200-300ml,每次抽液量不超过 1000ml,若抽出鲜血，立即停止抽吸。
瘢痕
•心室舒张期扩张受阻 •充盈减少 •心搏量下降
心包失去伸缩性
临床表现
纤维蛋白性心包炎
•症状：主要为心前区疼痛。
•体征：心包摩擦音为典型体
征。当积液过多时摩擦音可
消失
临床表现
渗出性心包炎
•症状：突出症状为呼吸困难。
•体征：心包积液征。大量可累及
静脉回流，出现发绀、颈静脉怒
张、肝大、腹水、下肢水肿等。
对症治疗：呼吸困难者半卧位，吸氧、 镇痛药 心包穿刺：用于心脏压塞和未明病因的 渗出性心包炎
心包切开引流 心包切除术 ：用于窄缩性心包炎
常用护理诊断/问题
气体交换受损：与肺淤血、肺或支气管受压有 关。 疼痛: 胸痛 与心包炎症有关。 体温过高 与细菌、病毒等因素导致急性炎症反 应等有关 焦虑 与病因诊断不明、病情重、疗效差有关
家畜心包疾病的分析诊断和治疗
家畜心包疾病的分析诊断和治疗
家畜心包疾病，是指畜禽身体外围血管系统、心脏壁壳和心包膜出现病理变化引起的疾病，一般包括炎症、肿瘤等。
疾病的严重程度取决于病变的位置、性质和发展程度，严重情况下可导致心力衰竭或死亡。
1. 分析诊断
家畜心包疾病的诊断包括病史询问、临床体检和影像学检查。
病史询问：了解患畜禽是否有食欲不振、体温升高、呼吸急促、肢体水肿等症状，及是否曾接触过感染疾病的动物。
临床体检：观察畜禽的一般状况，包括饮食、精神、体温、呼吸、心率等；检查畜禽的心脏和心包膜是否有肿胀、积液、疼痛等异常表现。
影像学检查：可以通过X光、超声波等影像学检查手段来确认诊断。
X光会显示出心包积液等情况，超声波则能更精准地检查出心包膜和心脏壁壳的情况，并判断积液和病灶的具体位置和大小。
2.治疗
治疗家畜心包疾病，一般包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗：包括抗生素、消炎药、利尿剂等，用于抑制炎症和水肿，促进血流循环，提高心脏的功能。
手术治疗：最常见的手术治疗方法是穿心术和心包切开引流术。
穿心术是将针头从胸膜穿过心脏壁壳，直接穿破心包，将积液排出；心包切开引流术则是在心包上开口，引流积液。
需要提醒的是，在治疗过程中，一定要注意保持良好的卫生条件和饮食管理，避免交叉感染和病情复发。
总之，家畜心包疾病是一类比较严重的疾病，及早发现和治疗是非常重要的。
在一定程度上，预防措施也应该得到重视，尤其是在饲养过程中要注意环境卫生，营养均衡，合理引导锻炼，提高免疫力，以预防此类疾病的发生。
心包炎系列疾病诊断标准
心包炎系列疾病诊断标准一、心包炎诊断标准（1979年[美]纽约心脏病学会标准委员会）1．出现心包摩擦音。
2．胸痛和特殊的心电图所见，或有心包积液证据。
心电图表现有低电压；2个或3个标准导联，某些或所有心前导联上ST段呈弓背向下的抬高，随后ST段恢复到基线；除avR导联外，整个心电图上T波变平，然后倒置。
3．心包穿刺抽出纤维素性、浆液纤维素性或脓性渗出液。
符合以上标准之一，可诊断心包炎。
二、心包积液诊断标准（1979年[美]纽约心脏病学会标准委员会）1．通过皮肤或切开胸腔的心包穿刺，证明有心包积液。
2．心血管造影证明，右房内造影剂的外缘与心脏上阴影之间的距离大于5mm。
3．超声心动图证明，在背侧或腹侧心壁之上出现异常液层。
4．放射性核素扫描证明，在无胸膜增厚或渗出的条件下，肺内和右房内放射活性物质之间的距离增大。
5．冠状动脉造影证实，显影的血管与邻近心包阴影外缘之间的距离增大。
符合以上标准之一者，可诊断心包积液。
三、结核性心包炎诊断标准(1973年Fowler等制定)1．心包组织病理检查有结核病变。
2．心包积液内有结核菌。
3．心包以外的组织病理检查有结核病变。
4．其它体液内有结核菌。
符合以上标准之一可诊断。
四、病毒性心包炎诊断标准(Fiala M West J Med 1975; 124 (4): 299.)1．急性心包炎症状。
2．可出现心肌梗塞样的胸痛。
3．发生进行性充血性心力衰竭。
4．非特异性流感样症状（发热、头痛、肌痛、关节痛）。
五、恶性心包炎诊断标准(Marshall, et al. Am J Med 1981; 71 (3): 407)1．心包液细胞学检查确诊为恶性。
2．尸检诊断为心包恶性肿瘤。
3．心脏超声和胸部X线可查到原发肿瘤。
第09章心包疾病_内科学第8版第二篇
15
辅助检查
(四)超声心动图
确诊有无心包积液，判断积液量 协助判断血流动力学改变是否由心脏压塞所致。 引导穿刺
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Pericardial effusion
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辅助检查
(五)心脏磁共振
显示心包积液容 量和分布 测量心包厚度
fig: Coronal MRI through the left ventricular outflow tract showing normal (solid arrows) and thickened pericardium (open arrow), visible as the black layer in between bright layers of pericardial and epicardial fat.AO=Aorta; LV=Left ventricle; PA=Pulmonary Artery; RA=Right Atrium
2
概述
心包疾病分为
1.按病程分类
急性 亚急性 慢性 感染性 非感染性 过敏性 免疫性
3
2.按病因分类
4
内容
第一节 急性心包炎 第二节 心包积液和心脏压塞 第三节 缩窄性心包炎
5
第一节 急性心包炎
6
概述
急性心包炎为心包脏和壁层的急性炎症性疾 病。
可单独存在，也可以是某种全身疾病累及心包的 表现。
(四)CT、CMR：诊断价值优于echo。 (五)心导管
特征性表现：肺毛细血管压、肺动脉舒张压、 LVEDP、右心房压和腔静脉压均显著升高且趋于 同一水平。
心包穿刺术
心包穿刺术心包穿刺术是心包疾病的重要诊断与治疗方法。
一、适应证(1)急性心脏压塞或大量心包积液。
(2)病因未明的心包积液的诊断。
(3)心包腔内注射药物。
二、禁忌证(1)有出血倾向或血小板低于50X 109/L。
(2)正在接受抗凝治疗者。
(3)病人不能配合。
三、操作方法(1)病人取坐位或半卧位。
(2)部位剑突与左肋弓缘夹角处，亦可在第5肋或第6肋间心浊音界内2cm左右。
(3)常规消毒皮肤、铺巾。
1%利多卡因或普鲁卡因局部麻醉。
(4)术者持针穿刺。
助手用血管钳夹住与其连接的导液橡皮管，剑突下进针,针体与腹壁成30°~ 40°角,针尖指向左肩;心尖部进针,针尖指向右肩。
避开肋骨下缘，待针尖抵抗感突然消失,示针已穿透心包壁层,同时感到心脏搏动应稍退针，以免划伤心脏。
此时，松开血管钳，缓慢抽吸，记液量。
留标本送检。
(5) 术毕拔出针后盖消毒纱布、压迫，胶布固定。
四、注意事项(1)严格掌握适应证。
(2)术前行心脏超声检查，确定积液的有无、量的大小、穿刺部位等。
在超声指导下穿刺更为准确与安全。
(3)术前向病人作好解释,消除顾虑,术中切勿咳嗽或深呼吸，可用镇静剂。
必要时可肌内或静脉注射阿托品，预防穿刺心包时的血管迷走反射(心动过缓、心脏停搏、低血压等)。
(4)第1次抽液量不宜超过100~ 200ml,以后可渐增至300~ 500ml,不可过多过快。
(5)为防止误穿人心腔，可用无菌导线连接穿刺针的金属尾端与心电图的胸导联(心电图机必须接地良好)。
穿刺时心电图监测，一旦误穿脏层心包与室壁时，心电图上ST段显著上抬;触及心房时,P-R段显著上抬，此时应立即退针。
若抽出鲜血，应立即停止抽吸，密切观察有无心脏压塞症状出现。
(6)术中、术后均应密切观察病人呼吸、血压、脉搏等变化。