非ST段抬高性ACS抗栓治疗——从循证到实践
2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(实践版)
2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（实践版）一、定义非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）根据心肌损伤生物标志物［主要为心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）］测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。
UA与NSTEMI 的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。
2007年欧洲心脏病学会（ESC）首次将NSTEMI和UA统称为NSTE-ACS。
2014年美国心脏病学学会/美国心脏协会（ACC/AHA）、2015年ESC及2016年中华医学会心血管病学分会均更新了NSTE-ACS指南［1, 2, 3, 4］。
二、病因学目前有明确临床研究证据的冠心病危险因素包括年龄、男性、高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生冠心病），其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、慢性肾脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。
主要诱发因素包括：①增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心律失常；②减少冠状动脉血流：低血压；③血液携氧能力下降：贫血和低氧血症。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少和心肌缺血。
少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。
非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。
2014AHA非ST段抬高型ACS指南
2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南2014-09-29 14:49 来源：丁香园作者：陈润泰字体大小- | +2014年9月23日美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，该指南是对2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。
现编译要点与读者分享。
一、前言美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS）患者属于NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为―溶栓后缺血症状引导治疗‖理念。
本指南的写作委员会（GWC）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG），为NSTE-ACS患者提供可选择的治疗方案。
二、了解ACSACS指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图1）。
鉴别要点是心电图（ECG）上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1 急性冠脉综合征示意图在美国，ACS发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。
部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS是冠心病（CAD）的初始症状。
每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS，其中近70%的人演变成NSTE-ACS患者。
而且NSTE-ACS患者的合并症比ST段抬高型心肌梗死（STEMI）多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
三、初始评估与治疗1、临床评估和初步评价（1）I类推荐疑似ACS患者应根据ACS和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。
非ST抬高的ACS患者抗血小板中国专家共识
氯吡格雷治疗建议(二)
服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停 用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度 大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑， 左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合 应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密 监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg， 氯吡格雷剂量为75mg
采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.
共识目的
—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗
非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议
ACS的诊断
ACS的危险分层
抗血小板药物及治疗建议
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板治疗 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理
关于抗血小板药物“反应的多样性”
―ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实
是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现
服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板
聚集抑制情况
服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs
包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs
糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受体 抑制剂 ASA
血小板
阿司匹林治疗建议 (一)
NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量 150–300mg，维持剂量为75–100 mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150 －300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读
ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。
2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。
一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。
所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。
新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。
此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。
预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。
新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。
新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。
根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。
非ST段抬高急性ACS的诊断治疗NSTEACS临床指南解读
药物治疗 早期介入治疗
Multimarker Strategy in ACS
Myocyte Necrosis Troponin
Inflammation hs-CRP, CD40L
Hemodynamic Stress BNP, NT-proBNP
北京朝阳医院
Beijing Chaoyang Hospital
STEMI & NSTEMI冠状动脉病变支数的比较
ST
ST
No. diseased vessels
(n=1864)
(n=2170)
0
10%
11%
1
45%
26%
2
27%
28%
3
18%
36%
Savonitto S, et al. J Am Med Asoc. 1999; 281:707-713.
病因及病理
HISTORICAL Age 65
POINTS 1
3 CAD risk factors
(FHx, HTN, chol,
1
DM, active smoker)
Known CAD (stenosis 50%) 1
ASA use in past 7 days
1
PRESENTATION Recent (24H) severe angina 1
15% 10% 5%
0
0
5
10
15
20
WBC Count (x103)
Cannon CP, et al. Am J Cardiol. 2001;87:636-639. (with permission)
非ST段抬高ACS的抗凝治疗
VS
生活质量研究的重点
未来的研究将进一步探索抗凝治疗对患者 生活质量的各个方面的影响，并寻求改善 生活质量的措施。同时，研究还将关注患 者对治疗的满意度和依从性等方面。
https://
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
出血风险的监测
在治疗过程中，应定期监测患者的 出血情况，以便及时发现并处理出 血问题。
抗凝治疗的禁忌症和注意事项
禁忌症
对于存在活动性出血、严重肝肾功能不全、近期颅内出血等情况的患者，应避免使用抗凝治疗。
注意事项
在使用抗凝治疗过程中，应注意观察患者是否有出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，并及时处理。
https://
2023 WORK SUMMARY
非ST段抬高ACS的抗 凝治疗
REPORTING
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目录
• 引言 • 非ST段抬高ACS概述 • 抗凝治疗的重要性 • 非ST段抬高ACS的抗凝治疗方案 • 抗凝治疗的不良反应和注意事项 • 非ST段抬高ACS抗凝治疗的未来研究方向
预后
患者预后与病情严重程度和治疗方式有关，及时有效的治疗可显著改善患者预 后。
PART 03
抗凝治疗的重要性
抗凝治疗的作用机制
抗凝治疗通过抑制凝血酶和凝血因子 的活性，阻止血液从液态转变为凝固 态，从而防止血栓形成和非ST段抬 高ACS的发生。
抗凝治疗可降低血液粘稠度，改善血 液循环，有助于预防心血管事件和改 善预后。
PART 06
非ST段抬高ACS抗凝治 疗的未来研究方向
新型抗凝药物的研究和开发
新型抗凝药物
随着医学研究的深入，新型抗凝药物不断涌现，如直接凝血酶抑制剂、直接Xa因子抑制剂等。这些新型抗凝药物 具有更强的抗凝效果和更少的不良反应，为非ST段抬高ACS患者提供了更多的治疗选择。
非st段抬高型心肌梗死的诊治进展从病理到临床
充血性心衰
系列心脏标志物检查
• 调脂干预
心脏标志物升高
心肌灌注核素显像
•
负荷超声心动图
•
抗凝，抗血小板，抗心
阿司匹林
•
肌缺血。早期有创治疗
评价结果阳性者按
•
调脂干预
高危患者处理
治疗基本策略
• 不给予溶栓治疗 • 抗血小板、抗凝与抗缺血治疗 • 对药物治疗无效的病人可进行PCI治疗 • 血管内膜稳定治疗 • 心功能保护
Stenotic lesion
• Often stable (if cap thick) • Abnormal angiogram • More fibrous • “mature”
Libby, P. Nature-Medicine 1:17-18, 1995
稳定性斑块：
斑块呈同心状，具有较多SMC和细胞外基 质胶原（占斑块体积70%以上），纤维帽厚， 炎症细胞少，脂质核心小或无，不易破裂或 触发危及生命的急性冠脉事件。根据其造成 冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或表现为 稳定性心绞痛（AP)
Michael Davies Earling Falk Paris Constantinides
急性冠脉综合征的诊断
UCG
(1) LVEF：是ACS重要预后变量； (2) 缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或
消失； (3) 有无LVH或Aos
ACS危险分层
ACS处理原则
•
疑诊缺血性胸痛患者12或18导联ECG检查
n=5,852
直接PCI
3.8%
APEX-MI 直接 PCI
3.9%
?
↓70%
1.2%
n=838 n=2,885
非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展
非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展急性冠状动脉综合征(ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂、破损或出血、血管痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征；临床类型包括ST段抬高急性心肌梗死（AMI）以及无ST段抬高AMI和不稳定性心绞痛（UA），后两者常被称为无ST段抬高ACS。
ST段抬高AMI约80-90最终演变为Q 波性AMI无ST段抬高AMI中80演变为非Q波性AMI。
过去的10余年中，人们对ACS病理生理机制和治疗学的认识经历了一场革命，尤其是急性再灌注疗法的出现使过去Q波急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）和非Q波AMI的划分（往往需发病数天后方能确定）已不适用于AMI的急性期处理。
临床试验明确证实，溶栓治疗可使STEMI患者明确获益，而对NSTEMI和UA即非ST段抬高的ACS患者并无益处。
冠状动脉造影观察表明ST 段抬高的AMI患者梗死相关血管多为完全闭塞病变，而NSTEMI和UA患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。
因此，现代诊疗策略根据心电图将ACS重新分类为STEMI和非ST段抬高的ACS，后者包括NSTEMI（CK-MB增高大于正常上限的2倍）和UA（CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍），为ACS患者急性期干预策略的选择提供了更重要的信息。
STEMI和非ST段抬高型ACS的治疗原则完全不同。
STEMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。
治疗STEMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉（溶栓、急诊PCI和急诊CABG），使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血液灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率。
而非ST抬高型ACS冠脉病变为未完全闭塞的富含血小板的白血栓，纤维蛋白溶解剂可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。
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55 1100
高F负Faa荷vvoo剂uur量rss更hhig好ighhloloaaddiningg FFaa标vvoo准uur负rssl荷oloww剂lol量oaad更dinin好gg
高剂量、尽早用的现实意义 ：的合适时机？
时光匆匆，脚步匆匆
CCuuisissseetteettaal l
NA/10 NA/10 5/126 5/126 1/60 1/60 NA/52 NA/52 NNAA//4400 22//6688
66//114466
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550022
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*
事
件
发
生
率
*
随访时间 （天）
*. ...
在采用不同治疗策略的患者中 氯吡格雷治疗的年终点事件*发生率均明显降低
累积风险 ()
药物治疗
: ()
血运重建
: ()
累积风险 ()
* 主要终点事件:死亡卒中
: ()
随访时间 (天)
: ()
随访时间 (天)
. ; ().
双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险
安慰剂阿司匹林 氯吡格雷阿司匹林
中 、 重 度 出 血 危 险 度 天
随机分组后时间(天)
, . . ()
年 指南 对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确
: ()
对 病人 , 推荐 作为急性期和长期治疗至少 个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风 险状况和医生的个人判断 ( )
开始使用时间？ 负荷剂量？
n/N
Peto OR Peto OR 95% CI 95% CI
MMuulllelerreettaal l AARRMMYYDDAA--22 CCLLEEAARRPPLLAATTEELLEETTSS GGuurrbbeelleettaall ISISAARR--CCHHOOICICEE AALLBBIOIONN
％
事 件 发 生 率
％
随机分组后时间 （小时） .
用多大负荷剂量？ 分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好
评价终点：个月内的心血管死亡
SSttuuddyy研究项目
H高Higi负gnhh/N荷loloa剂add量iningg
n/N
SSttaan标ndnda/准aNrrd负dlol荷oaad剂dinin量gg
GG..BBioionnddiiZZooccccaaiieettaal.l.22000077
NA/10 NA/10 15/129 15/129 3/60 3/60 NA/138 NA/138 NNAA//2200 11//3355
1166//114466
553388
00.1.1 00.2.2 00.5.5 11 22
双重抗血小板治疗，理由？
的安全性和有效性已经过百年证明 已为超过亿人服用 已成为治疗动脉血栓病()的金标准
约的病人不能耐受（美国例病人） 约的病人有抵抗 对急性期患者，单用作用较弱
不耐受患者 需要可替代的抗血小板药 急性期患者 需要可增强的抗血小板药
的双重抗血小板治疗 为什么要用氯吡格雷？试验依据！
10.8 <
8
7.1
5.7 6
4
2
0 Hospital Mortality
1-Year-Mortality
.
多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变 的患者事件发生率较高
30
25
仅有CAD
CAD +CVD
20
CAD+PAD
CAD+CVD+PAD
15
26.3 23.1 19.9
13
10
9.2
7.4
5.5
()
所有病人立即给以 负荷剂量，随后每天给以 , 除非有过高的出血风险
应维持个月 ( – ) .
持续用药的时间？
特殊情况的建议：如 外科手术、停药、与 他汀类合用、血小板 抑制率的监测等等
什么时间用？ 氯吡格雷减少严重缺血事件的作用
在小时内就显现
* 随机分组后小时内的死亡卒中严重缺血事件发生率
非介入治疗
’
’
非介入治疗
溶栓治疗 ’
保守治疗 ’
– –
:
()
Байду номын сангаас()
()
. , . ; ()
死亡、心梗和卒中
氯吡格雷显著降低保守治疗 患者的死亡心梗卒中发生率
研究： 例病人, 不鼓励 早期侵入性治疗 安慰剂 () 氯吡格雷 ()
,<
随访时间 （月）
;:
：氯吡格雷显著降低患者的 死亡心梗卒中发生率
累 积
非段抬高性抗栓治疗
——从循证到实践
心内科张抒扬
继年 和 分别发表关于 的治疗指南以 来，的抗栓有多项进展
年月《 》发表“ ”
年月《》刊登 “
”
从循证到实践
随机临床试验 指南
临床实践
临床调研 注册研究
发病率在增加
院内死亡率 年死亡率
Mortality [%]
STEMI NSTEMI
12
10
9.3 <
5
1.6 2.4 3.2 3.9
1.4 1.7 1.5 1.8
4.4 3.5 0.9 1.2
3.6
0 心血管死亡
非致命性心梗
非致命性脑卒中
死亡/心梗/脑卒中 死亡/心梗/脑卒中/住院*
更新的发生率按年龄和风险因素调整 *、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化
. ()–
年和指南 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：
1. 控制危险因素 2. 抗血小板 3. 受体阻滞剂
4. 他汀类
阿司匹林显著降低 患者的死亡或心梗发生率
个随机研究的分析： 死亡心梗相对降低 ％
, . –. , . –.
, . –. .– .
不同地区常用剂量差异较大
≤
–
≥
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
()
.,
,
.
()
双重抗血小板治疗是治疗的基石
新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？
一级预防
急性期处理
二级预防
Libby P. Circ 2001;104:365,
1. 改善生活方式 2. 控制危险因素 3. 抗血小板 4. 他汀类
1. 介入 溶栓治疗 2. 加强抗血小板 3. 肝素 4. 受体阻滞剂
, . ; –.
.
不同研究间接比较： 高剂量不能带来更多获益
* () – – – <
*.
<.
’. ;.
.
年 指南对阿司匹林的建议
• 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， • 起始负荷剂量 (非肠溶) ， • 长期维持剂量为–
年 指南对阿司匹林的建议
• 患者应尽早服用阿司匹林天， • 如无禁忌，应长期服用