支气管扩张首次病程记录
首次病程记录
首次病程记录
20xx-4-2 13：30
患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天下午收入本区。
(一)病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。
2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml／日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。
3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。
2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。
3、入院体检：T38℃，BPl20／75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。
4、胸片报告：左下支气管扩张并感染。
5、其它辅助检查资料暂缺。
(二)拟诊讨论：
1、拟诊断：支气管扩张症
诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml／日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效。
胸片报告：左下支气管扩张并感染。
2、鉴别诊断：肺结核
肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。
患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。
但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT 检查。
(三)诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，胸部正侧位片，心电图。
2、必要时作纤支镜及肺CT。
3、抗感染治疗(选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。
4、观察病人咯血量并预防大咯血。
主治医师／住院医师。
一例支气管扩张伴感染患者的病历分析和用药监护
一例支气管扩张合并感染患者的病例分析和药学监护一、病史摘要：患者张桂芹，性别女,69岁，身高158cm，体重71kg，汉族。
住院时间：2015年5月22日至2015年6月17日，共27天。
主诉：间断咳嗽咳痰9年，发热1天现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴咳嗽，咳痰，白粘痰，咳嗽卧位明显，无气短、呼吸困难，发热门诊查WBC 14.64*109/L，CRP 71mg/L，以肺部感染收入院。
既往史：陈旧性肺结核病史50余年，高血压病史30余年（规律服用硝苯地平、替米沙坦），冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后（规律服用氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀），子宫全切术后6年，支气管扩张病史9年。
既往用药史：硝苯地平控释片、替米沙坦、氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
家族史：无过敏史：无体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，双肺可闻及散在哮鸣音，左肺可闻及散在湿罗音。
入院诊断：1、支气管扩张症合并感染2、高血压3级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）4、陈旧性肺结核5、子宫全切术后出院诊断:1 支气管扩张症合并感染2、左上肺叶神经纤维瘤3、左上叶支气管神经纤维瘤气管镜介入治疗术后4、肺动脉高压5、高血压3级6、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）7、低钾血症8、陈旧性肺结核9、脾内多发钙化灶10、子宫全切术后初始治疗药物简要治疗过程：患者入院后，完善相关化验和检查未见明显异常，患者有发热，体温37.8℃，间断咳嗽咳白痰，左肺可闻及散在湿罗音，给予抗感染，平喘、化痰及降血压、抑制血小板聚集、控制心率、稳定血管内斑块等药物治疗后，患者症状逐渐减轻。
住院治疗第四天，患者仍有发热，体温最高38℃，间断咳嗽，咳痰，双肺可闻及散在湿啰音，复查血生化示血钾3.49mmol/L，给予口服氯化钾缓释片1000mg bid。
支气管肺炎首次病程记录
支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。
查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。
颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。
2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。
3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。
4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。
初步诊断：支气管肺炎。
治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。
2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。
3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。
4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。
5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。
观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。
2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。
3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。
4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。
病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。
咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。
第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。
支气管扩张
支气管扩张。
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发病机制
支气管－肺组织感染 支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏 削弱管壁支撑力 管腔内分泌物引流不畅 逐渐发展为支气管扩张
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病理 病理：
左下叶支气管及舌叶支气管常为好发部 位。 支气管扩张形状可分为柱状和囊状。 易形成血管瘤，出现反复咯血。
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邀请内分泌科会诊，予以阿卡波糖50mg早、中 QD
口服
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主要用药
邦达、左克、止血二联、巴曲亭、 卡络磺钠、垂体后叶素
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ห้องสมุดไป่ตู้
相关知识
• 定义： 大多继发于急、慢性呼吸道感染和 支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致 使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和 持久性扩张。
临床特点
慢性咳嗽
大量脓痰
反复咯血
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病因和发病机制
支气管-肺组织感染和支气管阻塞 支气管先天性发育缺损和遗传因素
全身疾病及机体免疫功能失调
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病因和发病机制
支气管-肺组织感染(慢支） 支气管阻塞（主要病因）
压力增加
支气管持续性扩张
支气管先天性发育缺损和遗传因素 全身疾病及机体免疫功能失调 （SLE、类风湿性关节炎等 ）
管壁质 量差
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病因和发病机制
支气管-肺组织感染和支气管阻塞
感染--百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌
等革兰氏阴性杆菌—管壁的支撑作用
支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气
管异物、右中叶综合征及肿瘤 –牵拉作用
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三者的关系
支气管感染：细菌、结核、曲霉菌
感染
阻塞
支扩
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病因和发病机制
支气管扩张 大病例
五、实验室及其他检查
1. 一般实验室检查: 痰涂片
2. 胸部 X 线片：肺 纹理增多，增粗， 紊乱，严重者可 见环状、管状透 亮影或蜂窝状影， 早期病人 X 线胸 片可无异常。
五、实验室及其他检查
3. 胸部CT：
支扩
五、实验室及其他检查
支扩
4. 支气管造影：
正常支气管
支气管扩张
支气管扩张
五、实验室及其他检查
1、观察咯血的变化，准确记录咯血量，定时测量呼吸、血压、
脉搏，了解双肺呼吸音的变化等 。 2、劝告病人身心放松，防止声门痉挛和 慎用, 镇咳剂，以 免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息 。 3、准备好急救用品，如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切 开包等。
大咯血的抢救
go
大咯血的抢救—窒息的抢救配合 ※
3. 避免诱因 戒烟
4. 病情观察 5. 药物护理 6. 体位引流※
体位引流
顺位排痰
每日2～4次； 每次15~20min； 全身衰竭病人禁忌
雾化吸入促进排痰 蒸馏水 庆大霉素 α -糜蛋白酶
引流宜在饭前1小 时或饭后1~3小时 进行
观察病情变化
体位引流
体位引流
体位引流
体位引流
引流后护理：病人休息，给予清水或漱口剂 漱口，去除痰液气味，保持口腔清洁，减少 呼吸道感染机会。观察痰液情况，复查生命 体征和肺部呼吸音及啰音变化，观察治疗效 果。
支气管扩张剂
氨茶碱、舒氟美、喘乐宁及喘康速喷 雾剂、爱全乐喷剂
体位引流 纤维支气管镜：吸痰、局部用药
七、治疗
（二）控制感染
可参考药物敏感试验来选择抗生素
常用：阿莫西林0.5g，每日4次
支气管扩张药历
支气管扩张药历建立日期： 2015年 10 月 26 日建立人： lwkzx姓名巴某某性别女出生日期1958年7月15日住院号住院时间 2015年10月20日出院时间 2015年11月7日籍贯河南省郸城民族汉工作单位：农民电话联系地址：邮编：身高(cm) 158cm 体重(kg) 50kg 体重指数 20.03 kg/m2不良嗜好（烟、酒、否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史药物依赖）主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天现病史：11年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。
自诉三年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“1.支气管扩张症2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全 4.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。
20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。
查体：T:.36.5℃ P:100次/分 R:25次/分 BP:109/71mmHg。
患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。
心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。
辅助检查：（2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症； 3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚。
头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。
支气管肺炎病程记录 1
支气管肺炎病程记录 1支气管肺炎病程记录(1)姓名：王旭住院号：0000000162 首次病程记录患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁入院时间：2021-04-16 9：00记录时间：2021-04-16 9：30主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。
现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。
病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。
否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。
查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。
双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。
辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。
3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。
胸正侧位片：双肺纹理增强姓名：王旭住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。
胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。
高分辨螺旋CT检查有助于诊断。
支气管扩张并咯血-药历
0.9%氯化钠注射液100ml
美洛西林钠舒巴坦注射2.5g ivgtt q12h 2013-5-6至2013-5-10
蜜炼川贝枇杷膏22g po 2013-5-4
复方氨林巴比妥针2ml im 2013-5-5
碳酸氢钠片1.5g po tid 2013-5-6
双氯芬酸钠缓释胶囊50mg po bid 2013-5-6
用药
盐酸左氧氟星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-5
5%葡萄糖注射液250ml
痰热清针30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-8
5%葡萄糖注射液100ml ivgtt qd（冲管）2013-5-2至2013-5-8
卡络磺钠氯化钠注射液80ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-11
酚麻美敏片2片po tid 2013-5-6
连花清瘟颗粒6g po tid 2013-5-6
出院带药：
连花清瘟颗粒6g po tid
酚麻美敏片2片po tid
云南红药胶囊0.75g po tid
蜜炼川贝枇杷膏22g po
金荞麦片1.65g po tid
阿莫西林分散片1g po tid
2、诊断依据
支气管扩张诊断标准：有反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合曾诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，一般临床可作出初步诊断。
1、治疗用药
主要治疗药物（长嘱）：
盐酸左氧氟星氯化钠注射液0.6g ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-5
0.9%氯化钠注射液100ml
美洛西林钠舒巴坦注射2.5g ivgtt q1注射液250ml
痰热清针30ml ivgtt qd 2013-5-2至2013-5-8
支气管哮喘入院记录__首次病程记录__与出院记录文本
支气管哮喘入院记录__首次病程记录__与出院记录文本患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXX入院时间：XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年XX月XX日主要诉求：本次患者因反复咳嗽伴有喘息数月入院，加重时伴有呼吸困难，需持续使用支气管扩张药物。
入院记录：XXX年XX月XX日患者于XX时来院就诊。
患者主诉咳嗽伴喘息数月，近数天加重，次数增多，加重时伴有呼吸困难。
患者有既往支气管哮喘病史，经常需要使用支气管扩张药物来缓解症状。
查体发现患者面色苍白，唇周轻度紫绀，双肺呼吸音减弱，查体提示有肺部实变。
初步诊断为支气管哮喘急性发作，决定予以住院治疗。
入院后，患者进行了相关检查。
血常规显示白细胞计数稍高，咳嗽时有痰，痰液培养显示轻度细菌感染。
胸部X光显示有肺部实变征象。
肺功能检查显示患者有轻度气流受限。
在住院期间，医生对患者进行了综合治疗。
首先，给予患者支气管扩张剂、抗生素治疗，并配合雾化气压喷雾治疗。
此外，针对患者的过敏源进行了评估，建议避免接触相应过敏原。
患者在治疗过程中监测患者的呼吸情况、血氧饱和度以及症状缓解程度。
出院记录：患者在住院期间症状逐渐好转。
呼吸困难的频率和程度均明显减少，呼吸音恢复正常，肺部实变征象在胸部X光下减轻。
肺功能检查也显示气流受限情况有所改善。
患者病情稳定后，经过医生评估和患者同意，于XX年XX月XX日出院。
出院后，医生叮嘱患者需要继续使用支气管扩张剂，并在既定的时间内来医院复诊。
同时，建议患者注意避免过敏源，保持环境清洁，养成良好的生活习惯。
医生还向患者家属进行了相关宣教，教授正确使用吸入器和监测气管哮喘的指标。
结论：本次XXX入院诊疗期间，经过积极治疗，患者的症状得到了显著缓解，肺部实变征象减轻，肺功能得到改善。
在出院前进行了相关宣教，提供了疾病自我管理的指导，以帮助患者更好地控制支气管哮喘的发作。
护理病历支气管扩张(范文模板)
（3）指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利于痰液排出。
（4）观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。
2019-
1-24
9:00
2019-1-17
15:30
气体交换受损
与肺部及支气管感染致分泌物潴留，引流不畅，引起通气障碍有
2019-1-17
15:30
知识缺乏
缺乏该疾病的相关知识
能够正确掌握该疾病知识，预防发生
(1)指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识以提高病人在治疗中的依从性。
(2)通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈 但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作。
2019-
1-21
15:00
既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史:1年前因外伤致“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。
个人史：出生并生长于四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20支/天，饮酒史30年，100g/天；生活、饮食规律，无偏食、挑食等不良嗜好，无不洁性生活史。
03:00
76
20
101/62
清楚
病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观察及心理护理。
2019-1-18
07:00
36.4
83
20
99/65
清楚
病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L/分，给予晨间护理。
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首次病程记录
患者XXX,男，56岁，以“反复咳嗽咳痰，气促10年，加重1周”为主诉，于2017-04-08 08:34:13:000入院。
病例特点：
1.病史：该患于10年前开始出现咳嗽，为阵发性咳嗽，伴咳黄白痰，量多，并逐渐出现气促，休息后可缓解，曾多次于我县人民医院就诊治疗，诊断为“支气管扩张并感染”予抗感染，祛痰，对症治疗后症状改善，但仍反复发作。
1周前患者受凉后出现上述症状加重，为阵发性连声咳，伴咳黄白痰，量多，尚可咳出，无痰中带血及臭味，以白天为主，伴气促，稍活动即气促明显，休息可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，伴有胸闷，外院行CT支气管扩张并感染，为求进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“支气管扩张”收入我科，患者病来常感乏力，精神，睡眠，饮食欠佳，无腹痛，腹泻，无尿频尿急尿痛，二便正常，体重较以前下降。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇轻度紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊干啰音及哮鸣音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.
生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
支气管扩张伴感染
诊断依据：
1、老年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.肺结核：多有全身中毒症状，有午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻，失眠，心悸，X线及CT和痰液检查有助于诊断
2.肺癌：有咳嗽，咳痰，有时痰中带血丝，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张，胸部CT可助诊
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、抗炎治疗
3、祛痰平喘
4、对症治疗
5、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：。