解读《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》
MPE专家共识
恶性胸腔积液诊断和治疗专家共识恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或肿瘤转移到胸膜所引起的胸腔积液。
几乎所有种类的恶性肿瘤都会发生MPE，肺癌是最常见的病因，大约占所有MPE 的三分之一。
乳腺癌次之；淋巴瘤（包括Hodgkin’s病和非-Hodgkin’s淋巴瘤）也是MPE 的重要原因；较少出现MPE的肿瘤是卵巢癌和胃肠道癌症等。
5% ‒10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
一项尸检发现15%的肿瘤患者出现MPE。
目前尚缺乏流行病学的研究资料，据估计美国每年MPE的发病人数超过150,000人。
MPE的出现表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命降低。
MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3 ‒12个月，这与原发肿瘤类型与分期有关。
肺癌所致MPE 患者生存期最短，卵巢癌所致MPE患者生存期最长，而没有找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。
一、诊断1．临床表现临床表现可以成为诊断MPE的重要线索。
大部分MPE患者都有临床症状，约25%患者无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现。
呼吸困难是最常见的症状，这反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积下降。
胸痛不常见，通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。
除呼吸系统症状如咳嗽、胸闷、气短等之外，常伴有包括体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。
其他临床症状可能与特定疾病相关。
胸痛常常在胸膜间皮瘤患者发生，并局限在病变部位，表现为钝痛。
胸液患者出现咯血高度提示为支气管源性癌。
既往病史也很重要，比如吸烟史、职业暴露史尤其是石棉或者其他致癌物质的接触史。
绝大多数MPE患者的胸液可以较多，此时胸部体检可以发现异常。
2．影像学检查绝大多数MPE患者胸部X线检查一般都能看到中等至大量的胸液，量500-2000 ml，其中大约10%的患者表现为大量胸液（胸液占了一侧胸腔的一半）以上，大约15%患者的胸液量< 500 ml并无症状。
中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
胸腔积液脱落细胞检查
胸腔积液脱落细胞检查是恶性胸腔积液诊断的重要方法，阳性率超过80%。胸腔积液脱落细胞检查呈阳性，且胸膜间皮瘤细胞呈巢状、腺样排列，可诊断为胸膜间皮瘤。
胸腔积液肿瘤标记物检查
胸腔积液肿瘤标记物检查是恶性胸腔积液诊断的重要方法，阳性率超过70%。胸腔积液肿瘤标记物检查呈阳性，且胸膜间皮瘤细胞呈巢状、腺样排列，可诊断为胸膜间皮瘤。
影响因素
肿瘤分期
晚期肿瘤患者发生恶性胸腔积液的风险更高。
病理类型
特定类型的肺癌，如小细胞肺癌，具有更高的恶性胸腔积液发生风险。
其他因素
患者年龄、性别、一般健康状况等也可能影响恶性胸腔积液的发生风险。
Risk factors for mortality
定期检查
01
恶性胸腔积液患者应定期进行胸部影像学检查，以监测病情进展。
xx年xx月xx日
中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
CATALOGUE
目录
引言恶性胸腔积液的诊断恶性胸腔积液的治疗恶性胸腔积液的预后和随访总结与展望
引言
01
恶性胸腔积液（MPE）是恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发性肿瘤导致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤的常见并发症。
MPE可导致呼吸困难、胸痛、发热等症状，严重影响患者的生活质量和预后，需及时诊断和治疗。
患者多有低热、盗汗等结核中毒症状，胸水以淋巴细胞为主，胸水ADA（腺苷脱氨酶）活性升高。
结核性胸膜炎
患者多有发热、咳嗽、咳痰等表现，胸水以中性粒细胞为主，胸水ADA（腺苷脱氨酶）活性升高。
肺炎旁胸腔积液
鉴别诊断
恶性胸腔积液的治疗
03
包括全身化疗、胸腔内化疗、生物靶向治疗和激素治疗等。
药物治疗
恶性胸腔积液治疗的中国专家共识(2023年版)解读PPT课件
恶性胸腔积液分类及特点
按病因分类
分为原发性胸膜恶性肿瘤和转移性胸膜恶性肿瘤两大类。
按积液性质分类
分为渗出液和漏出液两种，渗出液主要由炎症引起，漏出 液主要由血浆渗透压降低引起。
特点
恶性胸腔积液通常为血性，增长迅速，易复发，治疗难度 大。同时，恶性胸腔积液常伴随着原发肿瘤的症状和体征 ，如肺癌患者可出现咳嗽、咯血等症状。
提高公众认知与关注
加强对恶性胸腔积液疾病的科普 宣传，提高公众对疾病的认知与 关注，为患者提供更多的社会支 持和帮助。
加强临床研究与实践
通过深入的临床研究和实践，不 断完善和优化恶性胸腔积液的治 疗方案，提高患者的生存率和生 活质量。
重视跨学科交流与合作
加强胸外科、肿瘤科、呼吸科等 跨学科之间的交流与合作，共同 推动恶性胸腔积液治疗领域的发 展与进步。
治疗现状
目前恶性胸腔积液的治疗手段多样，但缺乏统一的治疗标准和规范，导致治疗效果参差不 齐。
专家共识
为提高恶性胸腔积液的治疗效果，中国专家结合国内外最新研究成果和临床实践，制定了 《恶性胸腔积液治疗的中国专家共识（2023年版）》。
共识目的和意义
规范治疗
推动多学科协作
共识旨在为临床医生提供恶性胸腔积液治 疗的参考依据，规范治疗流程，提高治疗 效果。
状况。
康复锻炼
指导患者进行适当的康 复锻炼，提高肺功能和 体能状态，促进康复进
程。
04
药物治疗方法及选择
化学药物治疗方案及效果评价
常用化疗药物
效果评价
铂类、紫杉醇、培美曲塞等，可单独 或联合使用。
客观缓解率、生活质量改善等为主要 评价指标。
化疗方案选择
根据病理类型、分期及患者状况制定 个性化方案。
中西医结合治疗恶性胸腔积液63例临床观察
中西医结合治疗恶性胸腔积液63例临床观察姚菲;荣震;石玮;李春姗【摘要】目的:观察"温阳化饮"联合常规西医治疗恶性胸腔积液的临床疗效.方法:将125例伴有恶性胸腔积液的患者,随机分为对照组62例和治疗组63例,两组均予常规胸腔穿刺引流胸水.对照组单纯予白介素-2胸腔灌注,治疗组采用胸腔灌注白介素-2联合中药柴胡桂枝干姜汤口服及中医火针针灸四门(云门、期门、章门、京门)控制胸水,疗程均为6周.治疗后观察两组治疗恶性胸腔积液的临床获益率、胸水缓解期及药物不良反应.结果:经6周治疗,治疗组的胸水缓解有效率为42.4％,对照组为33.8％,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组的临床获益有效率为84.8％,对照组为64.2％,差异有统计学意义(P<0.05);胸水缓解期,治疗组≥3个月复发的患者比例为15.6％,对照组为9.7％,两组比较差异有统计学意义(P<0.05).结论:"阳虚水停"是恶性胸腔积液的关键病因,在灌注白介素-2基础上加入中医"温阳化饮"中药柴胡桂枝干姜汤联合火针针刺四门治疗,不良反应低,能有效提高胸水缓解率,推迟胸水复发时间,一定程度上提高患者的生存质量,值得临床运用推广.【期刊名称】《中国民族民间医药》【年(卷),期】2018(027)002【总页数】4页(P96-99)【关键词】恶性胸腔积液;阳虚水停;柴胡桂枝干姜汤;火针【作者】姚菲;荣震;石玮;李春姗【作者单位】广西中医药大学第一附属医院仙葫院区, 广西南宁 530000;广西中医药大学第一附属医院仙葫院区, 广西南宁 530000;广西中医药大学第一附属医院仙葫院区, 广西南宁 530000;广西中医药大学第一附属医院仙葫院区, 广西南宁530000【正文语种】中文【中图分类】R561恶性胸腔积液临床症状多表现为咳嗽、气喘、胸痛等，常见于原发性支气管肺癌、乳腺癌等胸膜转移，治疗难度大，预后差，是肿瘤临床治疗的难题[1-2]。
2023年版恶性胸腔积液治疗的中国专家共识解读PPT课件
辅助检查手段
01
影像学检查
如X线、CT、MRI等，可明确胸腔积液的存在、范围和程 度，以及肺部和纵隔的受累情况。
02
胸腔穿刺和胸水检查
通过胸腔穿刺抽取胸水进行细胞学、生化等检查，有助于 确诊恶性胸腔积液及判断其性质。
03
肿瘤标志物检测
检测胸水中的肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋 白19片段（CYFRA21-1）等，有助于恶性胸腔积液的诊 断和鉴别诊断。
目前已批准的靶向药物
如针对EGFR突变的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和针对血管生成因 子的抗血管生成药物等。
靶向药物治疗效果
在临床试验中显示出较高的疗效，如减少胸腔积液量、改善患者生 活质量等。
免疫检查点抑制剂在恶性胸腔积液中作用机制及实践效果
1 2
免疫检查点抑制剂作用机制
通过调节肿瘤微环境中的免疫应答，增强机体对 肿瘤细胞的识别和杀伤能力，从而减轻胸腔积液 的产生。
注意事项
术前需评估患者肺功能及手术耐受性；选择 合适的硬化剂，如滑石粉、博来霉素等；确 保硬化剂在胸腔内均匀分布；术后密切观察 患者呼吸、胸痛等症状，及时处理并发症。
其他非药物治疗方法简介
01
胸腔内灌注治疗
通过向胸腔内灌注化疗药物、生 物免疫调节剂等，达到控制胸腔 积液的目的。
02
03
胸腔镜手术
放射治疗
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
结合患者的临床表现、影像学检查和胸水检查结果，符合恶性胸腔积液的诊断标准。
鉴别诊断
主要与结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎等良性病变进行鉴别，通过胸水检查、病原学检查及临床表现等 特点进行鉴别。
03 治疗方案选择原则
患者评估与分层
恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识
《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》解读恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。
目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料，据统计，美国每年MPE 的发病患者数超过150000人。
几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。
肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。
出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。
MPE从确立诊断开始计算，中位生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。
已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。
1. 临床表现结合辅助检查明确诊断首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索。
大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。
呼吸困难是最常见的症状。
影像学检查：大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中到大量的胸腔积液，一般500-2000 ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液< 500 ml。
CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE 是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。
磁共振成像（MRI）对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围。
初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术：进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁<1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。
2023年版恶性胸腔积液治疗的中国专家共识PPT课件
利用基因组学技术，为恶性胸腔积液患者 提供更精准的个体化治疗方案。
药物研发与治疗策略创新
临床研究与实践优化
针对恶性胸腔积液的发病机制，研发新型 药物和创新治疗策略。
开展多中心、大样本的临床研究，不断优 化恶性胸腔积液的诊疗方案，提高患者生 存率和生活质量。
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2023年版恶性胸腔积液治疗的 中国专家共识
汇报人：xxx 2023-1-07
contents
目录
• 引言 • 药物治疗方案 • 非药物治疗方案 • 患者管理与随访计划制定 • 预后评估与改善建议提出 • 总结与展望
01 引言
恶性胸腔积液定义与分类
定义
恶性胸腔积液是由于恶性肿瘤细胞浸 润或转移至胸膜腔而引起的胸腔积液 。
处理措施
针对不良反应类型和程度，采取相 应处理措施，如调整药物剂量、更 换治疗方案等。
严重不良反应上报
若患者出现严重不良反应，应立即 上报相关部门，并采取紧急处理措 施。
05 预后评估与改善建议提出
预后评估指标选择及意义解读
生存期评估
通过统计患者的中位生存期、1 年生存率等指标，评估治疗方案
的疗效。
个体化治疗方案制定
针对不同病因、病理类型和患者状况 的恶性胸腔积液，提出了个体化的治 疗方案。
新型药物与治疗手段应用
探讨了新型靶向药物、免疫治疗药物 及局部治疗手段在恶性胸腔积液治疗 中的应用前景。
未来研究方向展望
新型生物标志物研究
基因组学与精准医疗
寻找更具特异性和敏感性的生物标志物， 以提高恶性胸腔积液的早期诊断准确率。
PD-1/PD-L1抑制剂等免疫检查点抑制剂可激活患者自身免疫 系统，对肿瘤细胞进行攻击，适用于一线药物治疗无效或不 耐受的患者。
CEA、CA125、CA153联合检测在恶性胸腔积液中的诊断价值
现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research□诊疗技术/Diagnostic Technique1152021年第5卷第5期2021 V ol.5 No.5CEA 、CA125、CA153联合检测在恶性胸腔积液中的诊断价值金 宸，高志洪[常州市武进人民医院（江苏大学附属武进医院）检验科，江苏 常州 213002]摘要：目的 分析癌胚抗原（CEA ）、糖类抗原125（CA125）、糖类抗原153（CA153）联合检测在恶性胸腔积液中的诊断价值。
方法 回顾性分析常州市武进人民医院（江苏大学附属武进医院）2019年3月至2020年6月收治的40例恶性胸腔积液患者的临床资料，将其作为恶性组，并选择同期40例良性胸水患者作为良性组。
比较两组患者CEA 、CA125、CA153水平；比较CEA 、CA125、CA153单独检测与三者联合检测的阳性率、诊断效能。
结果 恶性组患者CEA 、CA125及CA153水平均高于良性组（均P <0.05）；CA153单独检测的恶性组阳性率低于CEA 、CA125单独检测；CEA+CA125+CA153联合检测的恶性组阳性率高于CA125、CA153单独检测；CA125单独检测的良性组阳性率高于CEA 单独检测；CA153单独检测、CEA+CA125+CA153联合检测的良性组阳性率均低于CA125单独检测；恶性组CEA 、CA125单独检测及CEA+CA125+CA153联合检测的阳性率高于良性组（均P <0.05）；恶性组与良性组CA153单独检测的阳性率相比，差异无统计学意义（P >0.05）；CA153单独检测的灵敏度低于CEA 、CA125单独检测；CEA+CA125+CA153联合检测的灵敏度高于CA125、CA153单独检测；CA125单独检测的特异度低于CEA 单独检测；CA153单独检测、CEA+CA125+CA153联合检测的特异度均高于CA125单独检测；CA153单独检测的准确度低于CEA 单独检测；CEA+CA125+CA153联合检测的准确度高于CEA 、CA125、CA153单独检测（均P <0.05）。
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解读《恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》
诊断：病理学检查是金标准
确定MPE诊断的“金标准”仍是在胸水细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。
临床表现
可作为诊断MPE的重要线索。
大部分MPE患者有临床症状，但约25％患者可表现为无症状，经体检或胸部X线检查偶然发现。
影像学检查
大多MPE患者胸部X线检查均能观察到中等量至大量胸水，一般为500-2000 ml,约10％患者表现为大量胸水，约15％患者胸水＜500 ml。
计算机断层扫描( CT)有助于发现少量MPE，判断是否伴有纵隔淋巴结转移，对潜在肺实质病变进行评估。
磁共振成像( MRI)对MPE的诊断价值有限，但可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。
初步研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描对MPE具有良好预测价值，但有待更多循证医学证据支持。
诊断性胸腔穿刺术
行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸水量过少（单侧卧位胸水平面距离胸壁＜1 cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。
绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。
胸水细胞学是诊断MPE的最简单方法，多次检查可提高阳性率。
某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原有助于MPE诊断。
联合检测多种标志物可提高诊断效率。
闭式胸膜活检术
对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，诊断率为40％～75％。
若CT 发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。
内科胸腔镜检查术
主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断；也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。
内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤作出较早期诊断、组织学分类及临床分期。
外科活检术
可采用胸腔镜或开胸两种方式。
外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。
患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。
支气管镜检查术
当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸水无纵隔移位时，应行支气管镜检查术。
[解读]
并非所有恶性肿瘤患者的胸腔积液均是恶性，有可能为肿瘤旁胸腔积液，这部分患者胸腔积液中不存在恶性细胞，胸膜也无转移瘤。
有研究表明，出现胸腔积液的肺癌患者中仍有5％患者有手术机会。
因此，在诊断和鉴别诊断恶性肿瘤并发胸腔积液时，尤其应慎重对待胸腔积液中细胞学检查结果为阴性的患者，只要无胸膜及其他部位转移证据，结合其他情况，有手术条件时应施行手术。
治疗：尽早考虑姑息治疗
MPE诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。
对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。
治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
临床观察
是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。
对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。
治疗性胸腔穿刺术
胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月者。
反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。
肋间置管引流及胸膜固定术
对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸水，以缓解呼吸困难症状。
如肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。
单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。
临床上，施行肋间置管引流及胸膜固定术应注意一些事项（图1）。
门诊长期留置胸腔引流管
留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其是对肺萎陷或希望缩短住院时间的患者。
每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。
胸腔内注射纤维蛋白溶解剂
对于多房性MPE、单纯引流效果不佳者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。
经胸腔镜治疗
对体能状况良好者，推荐经胸腔镜治疗用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE者行胸水引流及胸膜固定术。
其他
(1)全身治疗：某些肿瘤（如小细胞肺癌）胸膜转移所致的MPE，可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。
(2)外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸水或肺萎陷。
(3)胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。
[解读]
目前，几乎所有针对MPE的姑息性干预手段均存在缺陷，无法取得满意疗效，且只适用于部分患者。
治疗MPE的理想方法是能迅速缓解患者的症状，作用持久，无需反复操作。
因患者的预期生存时间只有数月，应尽可能选择创伤小、不引起明显不适、并发症少而轻微的治疗手段。
此外，还要考虑MPE的管理尽可能不影响针对原发肿瘤的处理，最好能在门诊就能进行操作，能减轻患者及家属的负担。