医疗缺陷标准与管理办法

洪江市第一中医医院医疗缺陷标准与管理办法医疗纠纷大多因医疗缺陷引起。

因此加强医疗缺陷的管理就显得尤为重要。

根据国家医疗质量管理标准及有关文件精神，结合我院实际情况，特制定本标准与管理办法。

一、医疗缺陷的概念和分类（一）医疗缺陷主要是指医疗、护理、服务及管理过程中的不完善而形成的质量不足或服务不满意。

（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同可分为自查缺陷、投诉缺陷和鉴定缺陷。

1、自查缺陷是指医疗机构进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。

2、投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗纠纷，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。

3、鉴定缺陷是指由《医疗事故处理条例》规定的鉴定部门按照规定的程序、标准及构成要件认定的医疗缺陷。

医疗事故指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡或人身损害的事故。

（三）医疗缺陷的分度：自查缺陷、投诉缺陷根据缺陷程度的不同可分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷。

鉴定缺陷分为一级医疗事故、二级医疗事故、三级医疗事故、四级医疗事故。

1、轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。

2、中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成不良后果的缺陷。

3、重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。

4、一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；5、二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；6、三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；7、四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

二、医疗缺陷的预防及报告医院及科室加强对医务人员进行依法执业的教育与培训；在医疗活动中遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；恪守医疗服务职业道德；坚持以病人为中心，努力提高医疗服务技术水平；制定防范、处理医疗缺陷的规定与预案，加强内部质量评价，不断改进服务质量；对重度医疗缺陷、重大医疗过失行为及医疗事故应严格贯彻执行《发生重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，逐级进行报告；院、科定期进行医疗缺陷汇总、分析，提出改进措施并落实。

三、医疗缺陷的发现及判定：（一）内部质量评价（自查）。

由科室、医院职能部门根据《医疗缺陷判定标准》，进行定期和不定期检查，对医疗活动中存在的医疗缺陷进行判定甄别，及时总结反馈、通报检查结果，有关科室负责人及缺陷病例的责任人应立即组织力量，积极采取得力措施，针对存在问题制定整改措施，进行质量改进。

（二）内部认定（投诉后确认）。

医院成立院级医疗质量管理委员会，对引起医疗纠纷需做协商处理的投诉缺陷、重大医疗过失行为、医疗事故争议事件按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的程序、标准进行判定工作，作为医疗事故争议协商处理的依据。

（三）社会鉴定。

由于医疗事故争议需要由市、省级医学会鉴定的医疗缺陷，由鉴定部门按照《医疗事故处理条例》及配套文件规定的标准、程序及构成要件进行医疗事故鉴定。

被认定为医疗事故的医疗缺陷作为协商处理、行政调解、法律裁定等处理途径的依据，并作为医院内部经济处罚、行政及纪律处分的依据；未被认定为医疗事故的争议事件由医院内部质量评价部门进行缺陷的判定，判定结果作为内部处理的依据。

四、医疗缺陷管理1、登记报告制度（1）各科室建立医疗缺陷登记报告制度，设立医疗缺陷登记本，对所发生的医疗缺陷如实登记，按规定逐级上报。

（2）轻、中度缺陷由科室登记，定期讨论，每月至少进行1次并有记录，总结经验，引以为鉴。

中度缺陷各科室报告医务部、护理部。

（3）重度医疗缺陷除科室登记外，必须按照“医疗争议预防和处置预案”规定处理。

并采取相应紧急补救措施，尽可能地消除或缩小缺陷或失误造成的危害。

医务部接到报告后组织全科及相关科室医护人员进行病历讨论，并提出初步定性和处理意见，制定相应的防范措施，之后报院级考核认定组作最后的定性认定。

（4）对于未纳入的某些医疗缺陷，则另行讨论认定。

2、医疗缺陷考核管理制度1.1考核管理组织分三个级别设置1.1.1院级考核认定组：由医院医疗质量委员会成员组成。

1.1.2职能科室医疗缺陷考核认定组，由医务科、护理部，门诊部负责人及有关医护人员组成。

1.1.3临床医技科室医疗缺陷考核认定组，由科主任、医疗责任组长、护士长及高级职称人员组成。

1.2考核认定时限：院级机构不定期讨论，职能科室随时讨论，每次都必须详细登记在“医疗缺陷登记薄”。

1.3分级认定责任：1.3.1重度缺陷的认定，由院长主持下的院级核认组进行专题会议研究审定，经济处罚及行政处分由院领导办公会议决定，并以通报或会议纪要的形式在适当范围内公布。

以达到惩前毖后，警示全院，进一步搞好医疗安全的目的。

1.3.2中度缺陷既可由临床医技科室认定、处理，也可由职能科室认定处理。

处理结果上报院长。

1.3.3轻度缺陷一般由科室自行认定与落实、处理。

1.4缺陷处理：按照“医院缺陷管理办法（试行）”奖惩标准执行。

附件：医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷1. 重度缺陷1.1首页空白；1.2缺入院记录；1.3缺手术记录；1.4缺麻醉记录；1.5缺出院（死亡）记录；1.6具有三条中度缺陷者。

2 中度缺陷2.1 出院诊断错误；2.2 由实习医师代替住院医师书写首次病程；2.3 首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；2.4 病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；2.5 病危患者，病情变化未按要求随时记录。

每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；2.6 缺法定传染病的疫情报告记录；2.7 抢救病人缺抢救记录；2.8 抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；2.9 缺死亡讨论综合意见记录；2.10 缺交接班记录；2.11 缺转科或接收记录；2.12 缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；2.13 自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；2.14 死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；2.15 缺手术同意书或患者及法定代理人签名；2.16 缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；2.17 新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；2.18入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；2.19对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；2.20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；2.21产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；2.22缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；2.23对治疗使用抗菌药物，有采集条件，但未做病原菌标本送检；2.24凡作病理检查者，缺病理报告；2.25在病历中模仿或代替他人签名；2.26病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；2.27缺整页病历记录，造成病案不完整；2.28住院30天以上无阶段性小结。

3 轻度缺陷3.1首页、楣栏及相关表格填写不全；3.2整份病历无上级医师签名；3.3连续三天以上无病程记录；3.4医学术语不当或有明显文字错误；3.5病历排列顺序或检查单粘贴不规范；3.6除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全）。

二、诊断缺陷1.重度缺陷1.1 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；1.2 疑难急重症未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；1.3 因诊断失误而损伤重要脏器者。

2 中度缺陷2.1 非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师；2.2 主要疾病缺乏主要的诊断依据；2.3 病理标本丢失，影响诊断治疗者。

3 轻度缺陷3.1 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；3.2 次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；3.3 应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；3.4 申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。

三、治疗缺陷1 重度缺陷1.1治疗原则和关键性治疗措施错误；1.2处置失误或用药不当造成患者严重损害者。

2 中度缺陷2.1用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者；2.2非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；2.3特殊治疗如化疗，未按规范实施；2.4未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；2.5对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；2.6用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。

3轻度缺陷3.1滥用不必要的药物或治疗手段；3.2伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者；3.3错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。

四、抢救缺陷1重度缺陷1.1抢救不及时导致严重损害或死亡；1.2抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；1.3住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。

2中度缺陷2.1需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；2.2抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；2.3抢救病人没有上级医师指导。

3轻度缺陷:抢救记录及医嘱不规范、不完善。

五、手术缺陷1重度缺陷1.1手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能；1.2术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；1.3术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；1.4术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。

1.5未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。

2中度缺陷2.1 术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；2.2 违反手术分级管理的越级手术；2.3 无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；2.4 对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；2.5 术后出血较多，需经二次手术止血者；2.6 因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织的伤者；2.7 基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；2.8 在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损害者；2.9 根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；2.10 用腐蚀药物治疗（如硝酸茛、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。

2.11 中度以上手术未执行术前讨论。

3轻度缺陷3.1切口遗留异物而影响愈合者；3.2 洞去腐和制洞时造成Ⅰ0—Ⅱ0龋齿意外穿髓者；3.3 应用失活剂后未向患者文字交待复诊时间，造成延误复诊者；3.4 修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；3.5 因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；3.6 拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；3.7 需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。