职业卫生验收申请书
个人职业病诊断申请书模板
个人职业病诊断申请书尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我是XXX，现向您提交我的职业病诊断申请。
请您在收到申请后，予以审查并给予支持。
一、基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 联系电话：XXX6. 住址：XXX二、职业病情况1. 职业史：我于XXXX年至XXXX年在XXXX公司担任XXX职位，期间长期接触XXX 职业病危害因素。
2. 临床表现：我近期出现了以下症状：XXX。
经初步诊断，可能患有XXX职业病。
3. 就诊情况：我已经前往XXX医院就诊，但医院需要职业病诊断证明才能进一步治疗。
三、申请诊断职业病种类根据我的职业史和临床表现，我申请诊断以下职业病：XXX。
四、诊断机构选择我选择向贵部门提交职业病诊断申请，是因为贵部门具有丰富的职业病诊断经验和专业的诊断团队。
我希望在贵部门的帮助下，得到准确的诊断结果，以便及时治疗和维护我的合法权益。
五、提供的材料1. 职业史和职业病危害接触史：我在XXXX公司的就业证明、工作记录等。
2. 职业健康检查结果：我近期的职业健康检查报告。
3. 工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料：XXXX公司提供的相关资料。
4. 其他相关材料：就诊记录、病历、检验报告等。
六、申请请求1. 请贵部门审查我的职业病诊断申请，并予以受理。
2. 请贵部门组织专家对我的病情进行诊断，并出具职业病诊断证明书。
3. 请贵部门督促用人单位提供相关资料，以便诊断机构进行全面评估。
4. 请贵部门在诊断过程中给予我必要的协助和支持。
感谢您在百忙之中关注我的申请，期待您的回复。
如有任何疑问，请随时与我联系。
此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
公司职业病检查申请书
尊敬的 [卫生行政部门名称]：我是 [公司名称] 的法定代表人/负责人 [姓名]，根据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规，为了保障员工的身体健康和生命安全，现将我公司申请进行职业病检查事宜报告如下：一、基本信息1. 公司名称：[公司名称]2. 联系人：[联系人姓名]3. 联系电话：[联系电话]4. 地址：[公司地址]5. 机构代码：[机构代码]6. 邮编：[邮编]二、申请理由1. 依据《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律法规，用人单位应当对职工进行职业病检查，确保职工身体健康。
2. 我公司现有职工 [职工人数] 人，其中直接从事职业病危害作业的职工 [职业病危害作业职工人数] 人。
为确保这些职工的健康，特申请进行职业病检查。
3. 本次职业病检查旨在了解我公司职工职业病危害因素接触情况，预防和控制职业病的发生，保障职工的身体健康。
三、职业病危害因素及检查内容1. 职业病危害因素：[列举我公司存在的职业病危害因素，如：粉尘、噪声、化学毒物、放射性物质等]2. 检查内容：[列举检查内容，如：职业健康体检、工作场所职业病危害因素检测、职业病危害防护设施检查等]四、申请材料1. 本申请书；2. 我公司营业执照副本复印件；3. 我公司职业病危害因素监测报告；4. 我公司职工花名册；5. 其他相关材料。
五、承诺1. 我公司承诺如实提供职业病检查所需各项资料，若提供虚假资料，愿承担相应法律责任。
2. 我公司将积极配合职业病检查工作，确保检查顺利进行。
六、申请时间[申请时间]敬请贵部门予以审批，并安排职业病检查工作。
感谢贵部门对我公司职业病防治工作的关心与支持！特此申请！[公司名称]法定代表人/负责人：[姓名]联系电话：[联系电话]地址：[公司地址]年月日。
职业卫生验收申请书
职业卫生验收申请书尊敬的相关部门：我单位近期进行了职业卫生治理工作，并已完成各项整改措施，现希望能够申请职业卫生验收。
特此提交申请书，供贵部门参考。
1. 申请单位信息：单位名称：XXX公司单位地址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXX邮编：XXXXXX2. 职业卫生情况概述：我单位高度重视职业卫生工作，根据相关法律法规的要求，定期开展职业卫生治理工作。
我们自觉遵守职业病防治法和职业卫生管理条例，确保员工的工作环境健康与安全。
3. 职业卫生治理措施：为确保职业卫生环境符合要求，我单位采取了以下具体措施：3.1 职业卫生管理体系建立：建立了职业卫生管理机构，明确职责并配备了相应的人员。
制定了职业卫生管理制度和操作规程，明确了职业卫生管理工作的各项要求。
3.2 职业卫生监测：定期对工作环境中的有害因素进行监测，并按照监测结果及时采取相应的处理措施，确保环境符合国家相关标准。
3.3 危害因素控制：针对职业卫生危害因素，采取了有效的控制措施，如隔离、排除和防护等，大大减少了员工接触有害物质的机会。
3.4 关爱员工健康：加强员工职业健康教育，提高员工的职业卫生意识和自我保护能力。
对因工致残、因工死亡等职业病案例进行及时处理和报告。
4. 职业卫生验收申请：据我单位的治理工作情况，现申请相关部门进行职业卫生验收，希望贵部门能够派员对我单位的职业卫生管理工作进行评估和验收。
5. 提供的相关资料：为了便于贵部门对我单位的职业卫生情况进行评估，我单位特提供以下资料：5.1 职业卫生管理制度和操作规程5.2 职业卫生监测记录5.3 职业卫生治理台账5.4 员工职业健康档案5.5 相关职业病鉴定报告以上资料能够真实、全面地反映我单位的职业卫生管理情况，请贵部门对申请进行审批。
我单位将始终以保障员工的身体健康和安全为己任，继续加强职业卫生管理工作，定期开展职业卫生检测和治理。
希望贵部门能够给予评估和验收，并提出宝贵意见和建议，促使我单位的职业卫生工作更加完善。
职业卫生竣工验收申请书
职业卫生竣工验收申请书尊敬的领导：您好！根据相关法律法规的要求，为了确保劳动者的身体健康和工作环境的安全，我们计划对公司进行职业卫生竣工验收，并向相关部门提交备案申请。
特向您递交本次申请书，详细说明申请理由、目的、计划和保障措施，希望能得到您的支持和批准。
申报单位名称：xxxx公司一、申请理由及目的：我们公司坚持以人为本的理念，重视员工的身体健康和工作环境的安全，为此，我们决定进行职业卫生竣工验收，并将其作为公司管理的重要环节。
通过此次竣工验收，我们旨在评估和改善工作场所环境，确保员工的健康与安全。
并且，此次竣工验收对于落实国家职业卫生政策，推动企业健康发展，具有积极的现实意义。
二、竣工验收计划：1.时间安排：我们计划于×月×日开始职业卫生竣工验收，预计完成时间为×月×日。
2.建设范围：本次竣工验收将对公司的各个办公区域、生产车间、实验室以及配套设施进行全面评估。
3.验收内容：我们将通过开展职业病危害因素评估、物理因素、化学因素及行为因素评估、职工健康检查、工作场所卫生评定等验收内容来全面评估和改善工作场所环境。
三、保障措施：1.人员保障：我们将成立一支职业卫生竣工验收小组，由具备职业卫生验收相关经验和专业知识的人员组成，负责组织、协调、监督和落实本次竣工验收工作。
2.资金保障：公司将提供充足的经费用于本次竣工验收工作，确保各方面需求得到保障。
3.设备保障：我们将购置并使用符合国家标准的职业卫生检测仪器和设备，确保测量结果的准确性和可靠性。
4.资料保障：我们将建立和完善职业卫生档案，并妥善保管职业卫生竣工验收相关资料，以备备案部门的查阅。
四、备案要求：1.提交资料：竣工验收结束后，我们将及时向备案部门提交竣工验收报告、相关资料和取得的成果。
2.合作配合：我们将积极配合备案部门对职业卫生竣工验收进行评估和报备，提供相关资料和信息，确保备案工作的顺利进行。
综上所述，我们公司决心进行职业卫生竣工验收，并在此向贵部门提交备案申请。
个人申请职业病申请书
尊敬的XXX卫生行政部门：您好！我谨以此书申请进行职业病鉴定。
因为我怀疑自己患有与工作相关的职业病，为了确认病情，特此申请进行职业病鉴定。
一、个人基本情况本人XXX，男/女，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX。
联系电话：XXXXXXXXXXX。
现居住地址：XXXXXXXXXXXXXX。
二、职业病情况1. 职业史：本人自XXXX年XX月起，在XXXX公司（单位名称）从事XXX工作（工种），至今已有XX年。
在工作中，长期接触XXX物质（有害因素），接触时间为每天XX小时，每周工作XX天。
2. 症状描述：近期，我出现了以下症状：XXXX（列出具体症状）。
经过自我观察和就医检查，我认为这些症状与我所从事的职业有关。
3. 就医情况：我已经前往XXXX医院（医疗机构）进行了初步检查，医生建议进行职业病鉴定，以确认病情。
三、申请鉴定原因1. 确认病情：我希望通过职业病鉴定，明确自己是否患有职业病，以便及时采取治疗措施，减轻病痛。
2. 工伤认定：如果被确认为职业病，我希望能够获得相应的工伤赔偿，保障我的合法权益。
3. 维护权益：我希望通过职业病鉴定，揭示工作中存在的职业病危害因素，促使用人单位加强职业卫生管理，保障员工的身体健康。
四、申请材料1. 职业病诊断申请书；2. 身份证复印件；3. 劳动合同复印件；4. 工作证明；5. 医疗机构出具的健康检查报告；6. 其他与鉴定有关的材料。
五、申请日期本人于XXXX年XX月XX日向贵部门提出职业病鉴定申请。
六、联系方式如有任何问题，请随时通过以下方式与我联系：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XXXX年XX月XX日。
职业卫生竣工验收审核意见(同意和不同意)
（）安监职卫项目（验）审字〔〕号
（单位名称）：
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安监总局令第51号）等有关规定，你单位提出的建设项目职业病危害防护设施竣工验收的申请，经专家组对你单位提交的《XXX建设项目职业病危害控制效果评价报告》等文件、资料内容进行审查和现场核查并予以通过。
经审核，我局同意你单位XXX建设项目职业病防护设施正式投入使用。
项目运行后，你单位要严格落实职业病防治相关法律法规和标准规范要求，加强职业卫生管理，切实保障从业人员职业健康。
受理人：，联系电话：
年月日
抄送：（同级政府项目审批相关部门）
附件21
（）安监职卫项目（验）审字〔〕号
（单位名称）：
你单位提出的建设项目职业病危害防护设施竣工验收的申请，经专家组对你单位提交的《XXX建设项目职业病危害控制效果评价报告》等文件、资料内容进行审查和现场核查，认为存在以下问题：
根据《中华人民共和国职业病防治法》、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安监总局令第51号）等有关规定，不同意你单位职业病防护设施竣工验收申请。
请解决上述问题后，再次提出审查申请。
受理人：，联系电话：
年月日
抄送：（同级政府项目审批相关部门）。
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函
□2、建设项目职业病危害控制效果评价报告
□3、建设项目预评价报告及卫生审核意见
□4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）
□5、评价机构资质证明
备注：
设计单位
审核机关
审查时间
审核意见文号
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
职工总人数
职业病危害接触人数
男
已体检人数
体检合格数
女
已体检人数
体检合格数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训职业数
实际培训人数
职业卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
签名：日期签名：日期
以下由卫生局填写
卫生局法制与监督科意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
卫生局主管局长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
批复文号：穗开卫职预字[ ]第号
发放日期：
领取人签名(请用正楷书写)：身份证号码：
编号：
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
职业卫生验收办法
建设项目（工程）职业安全卫生设施和技术措施验收办法第一条为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，加强建设项目（工程）职业安全卫生设施和技术措施的审查和验收工作，保证劳动者在劳动过程中的安全与健康，制定本办法。
第二条本办法适用于我国境内一切新建、改建、扩建的基本建设项目（工程）和技术改造项目竣工时的职业安全卫生设施和技术措施的验收。
矿山建设项目（工程）的安全卫生设施验收办法按已颁发的有关文件执行。
第三条各级劳动部门对建设项目（工程）中职业安全卫生设施和技术措施的实施情况实行国家监察，参加建设项目（工程）的验收工作。
第四条建设项目（工程）中职业安全卫生设施和技术措施具备下列条件方可申请竣工验收。
１．初步设计中的职业安全卫生专篇已经过劳动部门的审批同意；２．职业安全卫生设施已按设计要求与主体工程同时建成；３．对建设项目（工程）中职业安全卫生设施的效果进行了测定和评估；４．对试车或试生产中所发现的危及职工安全和健康的问题进行了整改；５．对可能影响职工安全和健康的生产岗位进行了检测，并建立了档案；６．建立健全了职业安全卫生操作规程和突发事故的应急处理方案；７．符合其他法律、法规、规章规定的有关职业安全卫生的要求。
第五条符合下列条件的项目在进行整个建设项目（工程）竣工验收前，还必须先进行职业安全卫生设施和技术措施的初步验收。
１．大中型和限额以上的项目（工程）。
２．经劳动部门确认对职工安全和健康有较大危害因素的项目（工程）。
第六条建设单位应在初步验收或竣工验收前２０天向劳动部门申请职业安全卫生设施和技术措施的验收，并填报《建设项目职业安全卫生验收审批表》（见劳字〔１９８９〕４８号附件三，略）和《建设项目职业安全卫生专题报告》（见附件）。
第七条建设项目（工程）中职业安全卫生设施和技术措施初步验收工作的步骤和内容：１．劳动部门根据建设项目（工程）初步设计中职业安全卫生专篇内容和劳动部门审批意见及国家有关规定、规范、标准，对建设单位报送的职业安全卫生方面的专题报告和验收审批表进行分析、复核；２．劳动部门对严重危及职工安全和健康的岗位进行现场检查，并对职业安全卫生设施和技术措施进行效果分析和评估，还可根据需要委托法定检测单位进行复测；３．经复核、检查、评估、复测已达到职业安全卫生要求的建设项目（工程），劳动部门签署同意对该项目进行竣工验收的结论性意见；４．劳动部门就复核、检查、评估、复测中发现的危及职工安全和健康的问题，提出书面意见，并要求建设单位必须在整个建设项目（工程）竣工验收前整改完毕。
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煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
建设项目名称神木县惠宝煤业有限公司资源整合项
目
建设单位（公章）神木县惠宝煤业有限公
司
申请日期 2014年9月15
日
填写说明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。
属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。
属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。