问诊-岳俊乔

病例汇报
主要原则 ●以讲故事的方法“背病历”，忌讳念病历，避免过于机 械； ●务必简明、扼要、重点突出的介绍病史、查体、检验、 检查结果用于表明你对于患者病情的理解，准确阐述目 前的主要问题，以及你对于该问题的判断和诊疗计划； ●有条理，避免重复、颠三倒四，Practice before you present﹗ ●争取在4-5分钟内完成； ●决不能完全照搬“入院病历”，听者如果想了解更多的 细节完全可以翻阅病历，因而一定要“Only pertinent information﹗” ●注意语调、语速，语言越轻松，越显得专业 。
问诊中常见的错误
• • 病史采集时倾听不够，(急于发问） 问诊语言不恰当（医学术语）
•
• •
暗示性问诊情况较普遍(先入为主）
大多不能把主要症状的特点问够；对慢性病情
的发展与演变问不清（症状理解不够）
问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结
果完全与疾病的诊断不符（经验不足）
病例汇报
汇报病例往往是主任、主治医师评估住院医师能 力的主要途径。 汇报病例藴含反 复的锤炼以及知识的积淀，不要 指望第一次就能完美﹗ 随着时间的推移，你将学会有条理、有组织的、 简明的、重点突出的总结患者临床信息.
治疗经过：本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊
治时，应询问作过哪些检查？诊断？采取哪些治疗
措施？疗效如何？（包括药物名称、剂量和疗效）
。
问诊内容
5. 患病以来的一般情况

在现病史的最后应记述病人患病后的精神状态，
食欲及饮食的改变，睡眠与大小便的情况，体重
的改变。

初学者容易遗漏
问诊内容
现病史（小结）
的、有层次、有顺序的询问；
• 再针对鉴别诊断（differential diagnosis）进
行询问。
问诊的方法与技巧
• 询问要从一般情况问起，如 “您感到哪
里不舒服？”，“有多久了？”。 然后
详听叙述经过。
• 如腹痛：部位、时间、性质、放射、加
重减轻因素、诊疗经过。
举例
问诊的方法与技巧
• 如病人离题太远，医师要耐心地、灵活 地引入正题，使所谈内容与疾病有关。 • 如病人少言懒语，医师要耐心启发，使 其思考、回忆，从而得到满意回答。
问诊的方法与技巧
（二）强调完整性，防止遗漏 • 要求全面问诊
• 特别是初学者，容易遗漏：饮食、大便、 小便、睡眠、体重
• 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、 家族史
问诊的方法与技巧
（三）语言要通俗易懂 • 语言要通俗易懂，少用或不用医学术语。 里急后重 尿频、尿急、尿痛 心悸
问诊的方法与技巧
问诊的重要性：
（一）单凭问诊有时即可确定诊断
症状典型、特异性强的疾病： 上呼吸道感染 典型的心绞痛 十二指肠球部溃疡
问诊的重要性：
（二）提供重要的线索和依据
• 提示医生体格检查时的查体重点 • 为实验室和辅助检查提供重要线索。 发热、咳、痰 腹痛、腹泻
问诊的重要性：
（三）忽视问诊是造成误、漏诊的重要原因
问诊内容
二、主诉（chief complaint)
病人感觉最痛苦的症状或最明显的体征（1个或2
～3个），及其发生的时间。 症状：病人说出的不适 体征：医生查体的发现
问诊内容
• 主诉要简明扼要，用一两句话高度概括
症状：“发热、咳嗽伴胸痛1周”
体征：“颈部包块1月”
格式：症状（体征）＋时间
问诊内容
• 强调完整性，防止遗漏
• 语言要通俗易懂 • 避免暗示性问诊和逼问 • 禁忌审问式问诊
问诊内容
一、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻、职业
通讯地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、
可靠性。
年龄：实足年龄
通讯地址：详填，随访（邮编、电话） 病史陈述者：若不是本人，应注明与病人的关系
全科问诊. m p3
小结
问诊的五个基本要素-AEIOU 静听（Audition）
评价（Evaluation）
询问（Inquiry）
观察（Observation）
理解（Understanding）
课后练习
1、咳嗽、咳痰，胸闷、气短；
2、头痛、头晕； 3、腹痛； 4、血尿； 5、乏力、纳差（女性）； 6、多饮、多尿； 7、第一跖趾关节疼痛； 8、昏迷；
注意：记录的顺序一般按时间的先后排列。 既往史与现病史不要混淆
问诊内容
四、既往史 (history of past illness)
举例：
既往史 平素体健,否认其他系统疾病史;1979年 行阑尾切除术,术后恢复好;无外伤史;幼年按计划接 种疫苗;有青霉素皮试过敏史;无肝炎、结核、菌痢等 传染病史。
他异嗜物和麻醉毒品。
2. 冶游史：有无不洁性交、性 病史。
问诊内容
七、婚姻史（marital history）
询问未婚或已婚，结婚年龄，对方健康情况，夫
妻关系如何？
如已故，要询问死因。若离婚，要询问离婚年龄。
问诊内容
八、月经史（menstrual history）
生育史（childbearing history）
初潮年龄，月经周期，经期天数，月经量、色，经期 反应，有无痛经和白带，末次月经日期，闭经日期， 绝经年龄。
问诊内容
记录格式 行经期（天） 末次月经时间 或绝经时间
初潮年龄月经周期（天）问诊内容九、家族史（family history ）
主要询问父母、兄弟、姐妹、子女（直系亲属）
的健康状况，以及疾病情况，特别是有无遗传性 及传染性疾病等，如已故，要询问死因及年龄。
1. 起病情况（时间、 缓急、诱因） 2. 主要症状（或体征）
的特点 3. 疾病的发展、演变 及诊疗经过
4. 伴随症状（必要的 阴性症状）
5. 患病以来的一般情 况（精神、饮食、睡 眠、 大小便、体重）
问诊内容
四、既往史 (history of past illness)
患过哪些主要疾 病； 传染病及预防接 种史； 手术、输血史、 外伤及过敏史；
病例汇报
病历结构 ●患者身份及主诉：始终以一句话开始“患者姓名、性别、年龄、 主因×××于××时间收入病室”； ●现病史：以主要症状为核心，按时间顺序（如1个月前、1周前、3 天前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果 ●既往史、长期用药、过敏史、个人史； ●简单介绍个人史， ●体格检查：每次汇报均应汇报生命体征，相关的阳性或阴性体征 ●检验/检查:如果有条件，可以与以前的结果相比较分析 ●评估及诊疗计划：
• 尽量不要用诊断用语 错误：“发现高血压病2年”
正确：“头晕、头痛2年”（有症状） “发现血压升高2年” （无症状
）
问诊内容
主诉要精练准确 书写时间的数字要统一选用阿拉伯式 词语要规范严谨尽量用医学术语 因两组不同疾病的症状就诊时分段书写（高热、咳嗽3天+发 作性心前区疼痛4年，加重3天。） 要能反映出第一诊断的疾病特点 描写的内容要和现病史一致 选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
神医扁鹊的故事
长兄于病视神，未有形而除之， 故名不出于家。 中兄治病，其在毫毛，故名不出于 闾。
若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌 肤，闲而名出闻于诸侯。
神医扁鹊的故事
扁鹊创造了望、闻、问、切 的诊断方法，奠定了中医
临床诊断和治疗方法的基
础。
神医扁鹊的故事
一问寒热二问汗, 三问饮食四问便.
五问头身六问胸,
七聋八渴及睡眠.
九问旧病十问因,
再看服药参机变.
妇女应问经带产,
小儿麻疹斑疹牵.
2017年11月25日 岳俊乔
介绍本节课的内容
• • • • • • 理解问诊的概念及其重要性 牢记问诊的内容 掌握问诊的方法 注意问诊的技巧和事项 切记问诊的要求 防范病史采集常见错误
为什么问？
一些疾病或疾病的早期，机体处于功能或病理生
问诊内容
六、个人史（personal history） 1. 社会经历：出生地、居住地、文化
程度、经济条件等 。
2. 职业及工作条件：工种、劳动环境
，与有毒物质接触情况及时间等。
问诊内容
六 、 个 人 史 （ personal history）
1. 习惯及嗜好：烟酒嗜好（每
日量及所用时间），以及其
• 尤其是病情复杂而又缺乏典型临床表现的 病人。 某些疾病的早期 某些肿瘤
问诊的重要性：
小结：
单凭问诊有时即可确定断； 提供重要的线索和依据； 忽视问诊是造成误、漏诊的重 要原因。
问诊的方法与技巧
（一）抓住重点，条理分明 • 从主诉（chief complaint）开始，以之为重
点，由简易问题开始，逐步深入进行有目
• 避免重复提问，提问时要注意目的性和 必要性。（逼问） • 错误：是这样吗？你再好好想一想。 • 错误：疼痛真的没有减轻吗？
问诊的方法与技巧
（五）禁忌审问式问诊 • 医生要有高度的同情心和责任感，态度要 和蔼、耐心，使病人有信心与医师合作， 绝对禁忌冷若冰霜的审问式问诊。
问诊的方法与技巧
• 抓住重点，条理分明
验室检查帮助诊断的也只占8.75%。
为什么问？
问诊：是诊断的最初程序。
病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大
影响。
是临床诊疗的基础之一。 是每个临床医生必须掌握的基本功。
定 义：
问诊（inquiry）：是医生通过对患者或相关 人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获 取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判 断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手 段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出 初步诊断或印象。