鼻咽癌调强放疗靶区勾画与听觉放射损伤_王胜资
2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，以下是一些建议和指南：
1. T区的勾画：对于鼻咽癌的原发灶，通常建议将其勾画为高剂量区。
根据肿瘤的大小和位置，可以将其勾画为单一的高剂量区或多个高剂量区，以确保完全覆盖。
2. N区的勾画：对于颈部淋巴结，建议根据预计的风险区域勾画。
常用的方法是根据Anatomic landmarks（解剖标志物）或Risk factors（风险因素）进行勾画。
此外，还可以使用颈部CT或MRI图像来识别潜在的淋巴结转移。
3. 高剂量区和低剂量区的定义：通常，高剂量区是指处于目标体积内的肿瘤组织，而低剂量区是指处于高剂量区之外的正常组织。
在勾画过程中，应尽量减少低剂量区的接触，以避免对正常组织造成不必要的损伤。
4. 保护关键器官：在勾画和计划设计过程中，应特别注意保护关键器官，如脑干、眼睛、听觉器官等。
通过控制剂量分布和优化剂量传递路径，可以减少对这些器官的辐射损伤。
5. 根据患者个体化特点进行调整：每个患者的解剖结构和肿瘤特点都不同，因此在勾画过程中应考虑患者的个体化特点。
这可能包括根据肿瘤的生物学特征和分期来调整靶区勾画。
总之，对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，应根据患
者的个体化特点和最新的指南建议，进行综合评估和优化处理，以确保最佳的治疗效果同时最大限度地减少副作用。
鼻咽癌精准放疗正常组织的勾画图谱王孝深
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心6
鼻咽ห้องสมุดไป่ตู้IMRT需要考虑的正常结构
• 脊髓、脑干、视交叉、视神经、颞叶 • 垂体、内耳、肺尖、颞颌关节、下颌骨、眼球、晶体、
气管、食管、甲状腺、皮肤、口唇
• 唾液腺（腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔小唾液腺） • 吞咽相关器官（咽上/中/下缩肌、舌根、喉与声门上喉、
左腮腺
CRTOG
咽缩肌
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心16
口腔
下颌骨
右颌下腺
喉 左颌下腺
脊髓
脊髓
咽缩肌
备注：会厌、劈裂、假声带、声带统一命名为喉，作为一个结构勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心17
脊髓
喉 左腮腺
咽缩肌
皮肤
脊髓
左腮腺
脊髓
皮肤
咽缩肌
备注：体表外轮廓自动生成后均匀内收2-3mm，作为皮肤
指导审核专家
• 胡超苏，复旦大学附属肿瘤医院放疗中心 • Avraham Eisbruch，美国Michigan大学肿瘤中心
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心3
鼻咽癌CT定位扫描时的体位
患者仰卧位，选择合适曲度的头枕，人体放松 双侧上肢自然垂放在身体两侧 头部处于中立位，头颈肩面罩固定
CRTOG
左侧内耳
左右颞颌关节
CT 默认 bone窗
脑干 左右颞颌关节
右侧内耳
左侧内耳 右侧内耳 左侧内耳
备注：有条件的单位可以把耳蜗、前庭、内听道独立命名，分别勾画
CRTOG
复旦大学附属肿瘤医院 放疗中心12
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次， 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.04
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
三、相关解剖
四、示例
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点
北京
GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽 后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
下颌骨髁突
翼板 乳突
茎突
枕髁
Image 3
颧骨
翼突
翼腭窝
翼板 茎突
（左）蝶棘 乳突
枕乳缝
枕骨（基底部和枕髁）
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼 翼突 蝶棘 蝶腭孔 翼腭窝
翼板
茎突基底部
枕乳缝 舌下神经管 枕骨基底部（后斜坡） 枕鳞
• 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜 • 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 • 与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
正常鼻咽腔
横断（下部） – 咽旁间隙（边界清楚，内 有咽静脉） – 翼内肌 – 软腭、上颌骨牙槽嵴
T1WI
正常鼻咽腔
矢状（正中） – 顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀 – 后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm – 形态： »平直或微凹 »向鼻咽腔突出 属于异常
T1WI＋C
正常鼻咽腔
冠状（中部）： – 标志是咽鼓管圆枕 – NP顶的翼板下的粘膜 – 卵圆孔 – 咽旁间隙（颅底－颌下 腺）
鼻咽癌靶区勾画
广州
鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝
包括临床触及和/或影像学观察到的肿大 淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区， 还须超出1~2个阴性淋巴结引流区
整理版
6
香港
鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼 突、翼腭窝，区域淋巴结
整理版
7
台湾
鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝，区域淋巴结
整理版
8
二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
整理版
9
一、解剖： 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口 记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置
卵圆孔 棘孔
破裂孔
翼管 岩蝶裂
颈动脉管外口 舌下神经管
斜坡（枕骨段）
整理版
26
Image 7
蝶骨大翼 蝶鳞缝 鼓鳞裂 岩蝶裂 岩枕裂 斜坡
翼上颌裂 翼突 翼板
茎突
翼腭窝 下颌骨髁突 乳突
枕髁
整理版
22
Image 3
翼突 翼板
茎突 枕乳缝
颧骨 Байду номын сангаас腭窝
（左）蝶棘 乳突 枕骨（基底部和枕髁）
整理版
23
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼
翼突
舌下神经管 枕鳞
蝶腭孔 翼腭窝 翼板 蝶棘 茎突基底部 枕乳缝
枕骨基底部（后斜坡）
• •
斜上坡界由为枕鞍骨背基，底下部界和为蝶枕骨骨体 大共 孔同 前构 缘成 ，， 两向 侧整前 毗理上 邻版约 破呈 裂4孔5、°岩角枕倾裂斜、颈静脉孔、舌下神经管内2口4 等结构
鼻咽癌靶区勾画共识.总结
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识中国鼻咽癌临床分期工作委员会中华放射肿瘤学杂志2011年7月第20卷第4期1994年美国首先开始临床应用调强放疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)技术治疗恶性肿瘤[1]，2001年中国医学科学院肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心率先开展了鼻咽癌IMRT技术，随后全国各大肿瘤放疗中心陆续开展了此项技术。
经多年的临床实践，近期报道的结果显示 IMRT技术不仅提高了鼻咽癌患者的疗效，而且有改善鼻咽癌患者治疗后生活质最的潜在作用[2-23]。
但是，从鼻咽癌 IMRT技术临床应用以来，至今临床肿瘤放疗医师在鼻咽癌IMRT的靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异。
中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分酝酿，认为目前我国鼻咽癌IMRT技术日趋成熟，有必要制定中国鼻咽癌 IMRT临床实践指引，尽量统一和细化靶区命名和勾画原则，最大限度减少差异；同时规定统一处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和IMRT 质量控制的基本原则和要求，以保证该精确治疗技术得到准确、有效实施，提高我国鼻咽癌IMRT整体水平。
本指引由放疗前准备、靶区命名及勾画原则、靶区处方剂量、危及器官限定剂量和治疗计划的评估四部分组成，具体描述如下。
一、放疗前准备1．影像检查 (1)MRI：鼻咽癌2008分期明确规定了以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，大量临床研究已经证明在确定鼻咽原发肿瘤位置和向周围组织(如肌肉、间隙、筋膜、窦腔、骨结构以及颅内)侵犯范围等方面，MRI明显优于 CT。
因此本指引要求无MRI 禁忌证前提下，鼻咽癌靶区勾画必须以MRI作为基本影像学依据。
为确保MRI扫描质量，建议参照鼻咽癌2008分期MRI 扫描的规范和要求[24]。
(2)PET-CT：PET-CT是由功能与形态相结合、多学科多层面综合的一种先进影像学检查手段。
鼻咽癌鼻咽及颈部靶区勾画复旦
北京靶区
• GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 • CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽
后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） • CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
福州靶区
鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽）
(Gy)
(Gy)
Vol. (Gy)
Parotid
Gland
26.8
25.1
17.9
T-M joint
33.8
30.5
26.7
Mid./Inner
Ear
41.4
38.3
31.3
T3-4 Nasopharyngeal Cancer
Structures Chiasm Spinal Cord Brain Stem Optic Nerve Eye
Structures
(Gy)
(Gy)
Vol. (Gy)
Chiasm
27.5
21.5
19.7
Spinal Cord 38.3
30.6
25.8
Brain Stem
50.9
40.4
37.6
Optic Nerve 23.7
22.2
18.8
Eye
25
13.5
9.8
Mean Dose Dose to 50% Vol. Dose to 80%
广州
CTVnx60：临床和影像学所见的原发肿瘤外 510mm，可根据毗邻组织特性加以修改 60 Gy
CTVnd50：阴性淋巴结引流区，颈部照射范围应 超出淋巴结转移部位1-2个区域->50Gy
鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则
鼻咽癌调强放疗靶区勾画原则十堰市人民医院肿瘤中心喻雄杰12IMRT 3IMRT 45前方， 腔，咽鼓管咽口咽隐窝咽鼓管圆枕鼻咽软腭腭扁桃体口咽会厌喉咽咽扁桃体垂体窝后床突蝶窦斜坡正常鼻咽腔横断位正常鼻咽腔冠状位矢状正中位包绕：腭帆提肌（后内方包绕：腭帆提肌（后内方）绕行：咽鼓管软骨�分别位于该筋膜的内侧、外侧及后外侧����茎突后间隙：位于茎突内后方与头长肌之间内后方与头长肌之间，脂肪分界颈动脉鞘：颈筋膜包绕颈部大血管和迷走神经形成筋膜鞘内部结构：颈总动脉颈总动脉、内静脉内静脉、交感神经干咽后间隙：咽后间隙：咽后间隙： 咽后的正中前壁为颊咽筋膜后壁为椎前筋膜内容物为咽后淋巴结前颅窝中颅窝后颅窝翼腭窝翼突内外板蝶骨基底部颈动脉管（脑膜中动脉）圆孔和翼管海绵窦�构成：–为一对重要的硬脑膜窦；–位于蝶鞍和垂体的两侧；–窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙；–窦中血流缓慢（增强强化明显）�周围解剖：–前：达眶上裂内侧部；–后：至颞骨岩部的尖端；–上：向内侧与鞍膈相移行，内上部与垂体相邻；–下：借薄的骨壁与蝶鞍、蝶窦相邻�窦内解剖：–外侧壁内自上而下有动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过，–内有颈内动脉和其外侧的外展神经通过鼻咽影像解剖淋巴结淋巴结颈部淋巴结外科分区�Ⅰ区：颏下/颌下Ⅰa（颏下淋巴结）：双侧二腹肌前腹之间Ⅰb（颌下淋巴结）：二腹肌前后腹之间�Ⅱ区 ：胸锁乳突肌深面，颅底至舌骨之间Ⅱa：颈内静脉后缘以前Ⅱb：颈内静脉后缘以后�Ⅲ：胸锁乳突肌深面，舌骨与环状软骨下缘之间�Ⅳ：胸锁乳突肌深面，环状软骨下缘以下�Ⅴ：副神经链组�Ⅵ：颈前淋巴结1：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）2： 胸锁乳突肌胸骨头（sternocleidomastoid muscle,sternal head）3：胸锁乳突肌锁骨头（sternocleidomastoidmuscle ,clavicular head）4：锁骨下静脉（subclavian vein）5：锁骨下动脉（subclavian artery）6：臂丛（brachial plexus）7：胸大肌（pectoralis majormuscle ）8：锁骨（clavicle）9：斜角肌（trapezius muscle）10：锁骨上淋巴结（supraclavicularlymph nodes）淋巴结Ⅰ区AⅠⅡⅡⅥ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅲ区Ⅴ区Ⅳ区Ⅵ区Ⅳ区97.9% 46.0%9.5%13.7%0.0%3.0%0.0%74.4%鼻咽癌淋巴结转移规律：循序性，由上而下逐渐减少，跳跃性转移少�最易受累：咽后及Ⅱ、Ⅲ区�容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区�极少受累：Ⅰb区（3.0％～5％）�从未受累：Ⅰa及Ⅵ区（0％）颈部淋巴结转移的诊断标准�横断面图像上淋巴结最小径≥10 mm ( Ⅰa及Ⅱa区为11mm) �中央坏死或环形强化�同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径≥8mm �淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化, 周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合)�咽后淋巴结横断面最小径>4mm, 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶根据根据ICRU50ICRU50ICRU50、、6262号报告号报告号报告定义定义定义GTV GTV GTV和和CTV �大体肿瘤体积（GTV）:临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶(GTVnx/GTVnd)�临床靶体积（CTV）:亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围CTV1—高危亚临床灶（GTV+1.0cm） CTV2—预防照射区CTV3—选择性预防照射区 � 计划靶体积（PTV）� 危及器官（OAR）* CTVCTV11：肉眼可见的肿瘤区域（肉眼可见的肿瘤区域（GTVnx GTVnx GTVnx）周围，通常存在一个从）周围，通常存在一个从近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于近到远肿瘤细胞数由多（其数目接近于GTVnx GTVnx GTVnx边缘的肿瘤细胞数边缘的肿瘤细胞数目）到少逐渐过渡的区域，在目）到少逐渐过渡的区域，在GTVnx GTVnx GTVnx外约外约外约1.0cm 1.0cm 1.0cm的范围肿瘤细胞数的范围肿瘤细胞数较多较多，因此，因此，因此 CTV CTV11应在应在GTV GTV GTV的基础上至少外扩的基础上至少外扩的基础上至少外扩1cm 1cm 1cm；；鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯机率，故整个，故整个鼻咽腔及粘膜下鼻咽腔及粘膜下5mm 5mm 5mm区域需包括在区域需包括在区域需包括在CTV CTV CTV11中；外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整** CTV2CTV2：：涵盖涵盖CTV1CTV1CTV1，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为，主要是根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的确定相应的CTVCTV *** CTV CTV33：中国鼻咽癌中国鼻咽癌IMRT IMRT IMRT靶区勾画指引中未作阐述，临床中据靶区勾画指引中未作阐述，临床中据实际情况而定C TVTV33 TV22C TV放疗前准备�鼻咽癌靶区勾画必须以鼻咽癌靶区勾画必须以MRI MRI MRI作为基本的影像学参照作为基本的影像学参照�建议采用头颈肩热塑面膜固定�CT CT扫描扫描 扫描方式：平扫扫描方式：平扫扫描方式：平扫++增强 扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm 2cm 层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区层厚、层距：治疗靶区≤≤3mm 3mm，靶区外，靶区外，靶区外≤≤5 mm �勾画靶区尽可能采用勾画靶区尽可能采用MRI MRI MRI和和CT CT的的融合图像原发灶原发灶靶区范围靶区范围 前界：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm 5mm 后界：后界：前1/31/3椎体和斜坡椎体和斜坡 上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔 和卵圆孔）和卵圆孔） 下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆 孔外侧缘孔外侧缘靶区设置靶区设置原则原则咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，转移淋巴结包含在时，转移淋巴结包含在GTVnx GTVnx GTVnx中；局部预防照射靶中；局部预防照射靶区（区（CTV CTV CTV）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的）包含在按原发灶的CTV1CTV1CTV1、、CTV2CTV2中中靶区设置靶区设置原则原则Ⅰb 区照射的指征：� Ib Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后� Ⅱa 区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥≥3cm � 同侧全颈多个区域（同侧全颈多个区域（≥≥4个区域）有转移淋巴结�鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥≥后1/31/3、软硬腭、齿槽等、软硬腭、齿槽等 靶区设置靶区设置原则原则颈部淋巴结淋巴结照射区域照射区域注意事项�除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTV CTV相应颈部处的相应颈部处的相应颈部处的PTV PTV PTV不不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm �行计划性新辅助化疗后MRI确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画�GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域�CTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区靶区设置靶区设置原则原则鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则视交叉层面一般不画一般不画CTVCTV垂体层面CTV2前界：筛窦后前界：筛窦后1/31/3后界：垂体前缘外界：筛窦外侧壁鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则蝶窦层面CTV2前界：后组筛窦后界：蝶窦后壁外界：蝶窦侧壁 骨质外缘骨质外缘鼻咽原发灶鼻咽原发灶靶区靶区靶区勾画原则勾画原则。
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Jun Zhang,et al. Level IIb CTV delineation based on cervical fascia anatomy in nasopharyngeal cancer. Radiotherapy and Oncology 2015. 四川肿瘤医院 Xiaoshen Wang, et al. Patterns of lymph node metastasis from nasopharyngeal carcinoma based on the 2013 updated consensus guidelines for neck node levels. Radiotherapy and Oncology 2015. 复旦肿瘤医院
颈部放射损伤与中耳功能相关
• 对喉癌和下咽癌患者测试放疗前后咽鼓管 功能,60Gy即可见试咽鼓管功能明显损害， 与放疗后颈部淋巴管回流障碍，导致咽鼓 管周围淋巴管压力增高有关 ——Maier,Laryngorhinotologie,1994
处方剂量推荐
RTOG 0615 2010专家共识 福建小靶区勾画 本院
SHAO -BO LIANG et al. Extension of local disease in nasopharyngeal carcinoma detected by magnetic resonance imaging: improvement of clinical target volume delineation 2008 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. Jun Ma, et al. Locoregional extension patterns of NPC and suggestions for clinical target volume delineation. 2012. Chinese Journal of Cancer
本院计划要求
PGTVnx接受≧110%处方剂量的体积﹤10% PGTVnd接受≧110%处方剂量的体积﹤10% PCTV1接受≧110%处方剂量的体积﹤10% PCTV2接受≧110%处方剂量的体积﹤10% 正常组织
计划结果
0% 0%
0%
0% 0%
PTV接受≧115%处方剂量的体积﹤5%
PGTVnx接受﹤93%处方剂量的体积﹤1% PGTVnd接受﹤93%处方剂量的体积﹤1% PCTV1接受﹤93%处方剂量的体积﹤1% PCTV2接受﹤93%处方剂量的体积﹤1%
• 治疗概况 • GTV及CTV靶区勾画管理 • 正常组织勾画管理
靶区勾画原则
• 完整的影像资料: 除了有MRI检查禁忌症患者,都应接受鼻咽部和颈部 MRI检查；有条件的患者可行PET/CT检查，但不应 以PET图像来勾画靶区； • 模拟定位CT扫描： 肿瘤区选择3mm薄层扫描，准确显示肿瘤靶区信息 （听觉器官层面扫描层厚 1mm或扫描 层厚 3mm， 重建1mm）； • 靶区勾画： 应在每一层定位CT图像上进行勾画，并准确选择不 同剂量的肿瘤及淋巴引流靶区，以便剂量定义。
MRI-CT图像融合后靶区的勾画
• 陈建武，潘建基等，GTV融合后 < GTV-CT， 且 66.7%的患者 GTV-MRI < GTV-CT [1] • Rasch等，GTV-MRI < GTVCT， GTV体积约减小30%左右[2] • 我院，GTV-MRI < GTV-CT， GTV体积约减小38%
• 治疗概况 • GTV及CTV靶区勾画管理 • 正常组织勾画管理
鼻咽癌放射损伤发生率
广州
香港
2014
2014
868
444
91.8
85.6
84.7
79.8
四川
台湾
2014
2014
698
4
89.8
88.7
77.1
78.3
福建
浙江
2015
2015
1241
720
92.9
93.6
81.1
86.1
来自于IAEA的报告（2016.1）
复旦大学附属 眼耳鼻喉科医院放疗科鼻咽癌治疗效果
治疗指南
处方剂量规定
RTOG 0225
95%的PTV接受的最低吸收剂
RTOG 0615
70Gy的等剂量面包绕至少95%的PTV 超过77Gy的PTV70小于20% 超过80.5Gy的PTV70小于5%
量
PTV接受>105%的处方剂量的
体积应<20%
PTV接受<93%的处方剂量的体
鼻咽癌放疗靶区勾画 和听觉功能保护
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科 王胜资 2016年2月12日
• 治疗概况 • GTV及CTV靶区勾画管理 • 正常组织勾画管理
来自于国内的疗效报告
中美肿瘤论坛 2016.1.29-1.31 哈尔滨
单位 北京
发表时间 2014
例数 333
局控率 87.0
5年os 83.3
[1] 陈建武等, 肿瘤, 2009. [2] RASCH C, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997.
软件在靶区勾画中的应用
Chang-Juan Tao 等报道使用atlas-based autosegmentation (ABAS) 勾画鼻咽癌病人的危及器官，可明显 减小不同医师勾画的个体间差异，并减少大多数OARs的剂量 参数差异。 K. S. C LIFFORD C HAO等使用目标体积勾画软件勾画靶区， 发现可减少不同医师间的个体差异且节约时间。
57-58.9Gy, 1.9Gy/次 54-55.8Gy, 1.8Gy/次
CTV1
56-59.4Gy， 60-62Gy， 60.45Gy， 1.7-1.8Gy/次 1.8-2.05Gy/次 1.95Gy/次 50-56Gy， 1.7- 55.8Gy， 1.8Gy/次 1.8Gy/次
CTV2、 54Gy， CTVnd 1.64Gy/次
箭头所示有高 氟脱氧葡萄糖 摄取，基于 SUV 强度将虚线内 的区域定义为 高风险区域， 从而对该区域 的放疗剂量增 加10%。
鼻咽癌侵犯范围和临床靶区勾画
• 鼻咽周围解剖结构可分为3种危险等级，高危(≥35%)，中危 (5%–35%)，低危(< 5%)。 • 当临近高危解剖部位受侵时，中危解剖区域受累的几率增至 55.2%；当临近高位解剖部位没有受侵时，中危解剖区域受 累的几率多小于10%。 • 鼻咽癌非中线结构双侧同时受侵的发生率较低（＜10%）， 椎前肌除外（13.1%）。 • 鼻咽周围解剖结构的选择性 ＣＴＶ 勾画是可行的。
• 约85%的NPC有颈淋巴结转移 • 最常见的为IIb区转移，其次是咽后、 IIa区
• 低危区包括锁骨上、IA/IB、VI、腮腺，
均不超过3% • 淋巴结跳跃转移少见，仅0.5-7.9%
• 不同T分期淋巴结转移率无统计学差异
• 淋巴结包膜外侵比例与最大径正相关
靶区勾画比较
Ctv2从鼻咽延续至颈部，情况下需行 至少二程IMRT计划
接受≧110%处方剂量的体积﹤1%
PGTVnx接受≦95%处方剂量的体积﹤1% PGTVnd接受﹤93%处方剂量的体积﹤1% PCTV1接受﹤93%处方剂量的体积﹤1% PCTV2接受﹤93%处方剂量的体积﹤1%
0%
0.02% 0.22% 0.09% 0.61%
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结转移规律
GTVnx、 70Gy， GTVrnp 2.12Gy/次
66-76Gy， 69.75Gy， 2.1-2.25Gy/次 2.25Gy/次 66-70Gy， 2-2.25Gy/次 66.65Gy， 2.15Gy/次
66-74Gy
2.12-2.25Gy/次
GTVnd
63Gy， 1.9Gy/次
63-70Gy, 1.9-2.2Gy/次
红色：高危组，黄色：中危组，蓝色：低危组
鼻咽癌侵犯范围和临床靶区勾画
• 根据受侵发生率的高低，高危的解剖结构应该确定为CTV ； 当高危解剖结构受侵时，将其毗连的中危组解剖结构勾画为 CTV ；当中危组解剖结构受侵时，将其毗连的低危组解剖结 构勾画为CTV。 • 当神经孔道受侵时，其侵犯路径中的毗连解剖结构应该确定 为CTV 。 • 病灶偏于一侧的鼻咽癌中，双侧高危组的解剖结构勾画为 CTV，对侧中低危组的解剖结构不考虑在CTV 。
Chang-Juan Tao , et al. Multi-subject atlas-based auto-segmentation reduces interobserver variation and improves dosimetric parameter consistency for organs at risk in nasopharyngeal carcinoma: A multi-institution clinical study. 2015 Radiotherapy and Oncology K. S. C LIFFORD C HAO, et al. Reduce in variation and improve efficiency of target volume delineation by a computer-assisted system using a deformable image registration approach. 2007 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys.
•头颈肿瘤治疗中国版v.1.2010
•头颈肿瘤专家共识：中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志v.1.2010
•鼻咽癌专家共识：中华放射肿瘤学 杂志v.1.2011 •头颈肿瘤治疗英文版版v.2.2014