抗生素的临床应用(2011.8)(1)
抗生素的临床应用
抗生素的临床应用抗生素是一类重要的药物，它们广泛应用于临床医学领域，用于治疗各种细菌感染疾病。
本文将科普抗生素的定义、分类、作用机制以及在临床上的应用。
一、什么是抗生素？抗生素是一类由微生物产生的化合物，它们可以抑制或杀灭其他微生物，特别是细菌的生长和繁殖。
抗生素通常由真菌、细菌或其他微生物合成，并被用于治疗由细菌引起的感染性疾病。
抗生素的发现与发展源于对微生物之间的相互作用的研究。
1928年，亚历山大·弗莱明发现了青霉素这种具有抗菌作用的物质，从而开创了抗生素的时代。
随后，人们发现了更多类型的抗生素，并不断改良和合成新的抗生素。
抗生素的作用机制多种多样，取决于其化学结构和目标细菌的特征。
大部分抗生素通过以下几种方式发挥抗菌作用：1. 细胞壁合成抑制：某些抗生素能够干扰细菌细胞壁的合成，导致细菌失去保护性的外围结构，最终导致细菌死亡。
2. 蛋白质合成抑制：许多抗生素能够干扰细菌蛋白质的合成，从而阻碍细菌正常的代谢和生长过程。
3. 核酸合成抑制：部分抗生素能够抑制细菌核酸（如DNA或RNA）的合成，影响其复制和遗传信息的传递。
4. 代谢途径干扰：某些抗生素可以阻断细菌的关键代谢途径，如维生素或氨基酸的合成，使细菌无法继续生长和繁殖。
抗生素在临床医学中被广泛应用于治疗多种细菌感染，包括呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等。
然而，需要注意的是，不同类型的细菌对抗生素会有不同的敏感性，因此医生会根据细菌的类型和药物的特性选择适当的抗生素。
此外，滥用和不当使用抗生素可能导致耐药性的发展，因此，在使用抗生素时应遵循医生的建议，并按照正确剂量和疗程进行使用。
二、抗生素的分类根据抗生素的化学结构和抗菌机制，抗生素可以分为以下几类：1. β-内酰胺类抗生素：如青霉素、头孢菌素等。
它们通过抑制细菌的细胞壁合成来发挥杀菌作用。
2. 氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、链霉素等。
它们通过抑制细菌蛋白质合成来杀死细菌。
3. 大环内酯类抗生素：如红霉素、阿奇霉素等。
抗生素在临床的应用
抗⽣素是临床上应⽤最多和最频繁的药物之⼀。
特别是⼉科病⼈，由于免疫⼒低下，极易受外界微⽣物的侵袭，⽽致感染性疾病，故抗菌药物是⼉科最常⽤和应⽤范围最⼴的药物。
⾃1939年英国医⽣发现青霉素，1942年青霉素开始应⽤于临床以来，到⽬前为⽌，世界上发现和制造的抗⽣素有⼏千种，供应临床的有100余种。
近半世纪以来，⾃青霉素问世后，抗菌药物的发展突飞猛进，除不断从各种霉菌的培养液中提取发现新的抗菌药物，更由于药物化学的发展，每年有成千上万个新化合物问世，也有⼏⼗个抗菌新品种投⼊临床和市场。
因⽽有关抗菌药物已成为⼀门专门学科，抗菌药物的⼴泛应⽤也为全世界的药⼚挣得了巨额利润。
近⼗⼏年来虽然疾病谱略有变化，但感染性疾病仍占死亡的第⼀位。
全球每年5岁以下病死1500万，肺炎400万，肠道400万。
⼀。
抗⽣素的定义抗⽣素（⼜称抗菌素、抗菌药）是指具有杀菌或抑菌作⽤，⽤来杀灭和抑制致病微⽣物的物质。
⼴义抗⽣素包括抗微⽣物的抗⽣素（抗细菌、抗真菌、抗⽴克次体、抗⽀原体、抗⾐原体和抗病毒等）和抗肿瘤抗⽣素。
⽽临床抗⽣素主要上指从微⽣物（主要是真菌和链霉素）培养液中提取的具有抗菌作⽤或抗其它微⽣物的药物。
从微⽣物培养液直接提取的抗⽣素称为天然抗⽣素。
由天然抗⽣素经化学改造⽽制得的衍⽣物称为半合成抗⽣素。
现在有些抗⽣素已经能⽤全合成制得，称为全合成抗⽣素。
⼆。
抗⽣素的分类抗⽣素根据结构特点、药性⼤致可分⼗⼏类。
1.β-内酰胺类2.氨基醣苷类3.⼤环内酯类4.四环素类5.氯霉素类6.林可类7.多肽类8.利福霉素类9.喹喏酮类10.磺胺类11.抗真菌类12.其它类世界范围内，抗⽣素应⽤⼴谱青霉素33％，⼤环内酯19％，头孢16％，喹诺酮8％，青霉素8％，四环素7％，磺胺6％，其他3％。
三。
抗⽣素的作⽤原理1.⼲扰细菌细胞壁的合成，使其失去结构的完整性⽽导致死亡。
――如青霉素、头孢菌素、万古霉素等。
2.影响细菌细胞内的蛋⽩质合成。
抗生素的临床应用
已先后用于临床的有亚胺培南（imipenam, 泰能）、美洛培南(meropenam)、帕尼培 南(meropenam)
正在进行临床研究的比阿培南，还有培尼 培南以及呋罗培南与利替培南酯等。 嗜麦芽黄杆菌对泰能天然耐药。
亚胺培南
＊ 抗菌谱极广，杀菌作用强，对G+菌及G–菌、铜绿假单 胞菌及厌氧菌均有很强的抗菌活性； ＊对β-内酰胺酶稳定，故对许多耐药菌有效； ＊ 在体内易为肾脱氢肽酶所灭活，需与西司他丁合用。 ＊ 适应症与三代头孢菌素同，并可适用于需氧菌与厌氧 菌混合感染，如腹腔感染或盆腔感染等； ＊ 用药后偶可引起癫痫发作（<1%）、老年、嗜酒、有 癫痫及神经系统疾患者不宜应用。
的患者； ＊成人0.5-1g/次，2次/日。
美洛培南（Meropenam）
＊对肾脱氢酶具有稳定性，可单独应用。
＊在C2侧链位处有所取代，增强了抗绿脓杆菌的
活性。
＊抗杆菌及厌氧菌活性是亚胺培南的2～16倍， 对金黄色葡萄球菌和肠球菌的作用亚胺培南是 美罗培南的2～4倍。 ＊中枢神经系统毒性低（惊厥），水溶性好
长繁殖，多无PAE，故需要长时间保持高
于MIC浓度才能杀灭细菌。
合理给药方法：
①大多数品种需每日2-3次给药以达到较 好的杀菌作用。 ②主张加入100-200毫升液体中，30-60分 钟静脉点滴输完。不主张小壶加入或者加 入500毫升液体中静脉点滴。
二、浓度依赖性抗菌药物
包括氨基糖苷类与氟喹诺酮类。
头孢克肟பைடு நூலகம்Cefixime）世福素 头孢地尼（Cefdinir）全泽复 头孢布坦（Ceftibutin）先力滕 头孢拉姆酯（Cefteram pivoxil） 头孢帕肟酯（Cefpodoxim proxetil） 头孢他美酯（Cefetamet pivoxil） 头孢妥仑酯（Cefditoren pivoxil）美爱克
抗生素的临床应用
Ａ、拉氧头孢（噻吗灵）、 米诺环素及CoSMZ１００％敏感。 Ｂ、特美汀９５％敏感 替卡西林９０％敏感。 Ｃ、特治星８０％敏感。 Ｄ、哌拉西林、 头孢哌酮、 氧氟沙星５０％—６０%敏感
(4)不动杆菌
Ａ、泰能９８％敏感（美平、克倍宁敏感 性更高） Ｂ、司帕沙星、曲伐沙星８７%——８８％ 敏感；氧氟沙星和环丙沙星８５％敏感、 Ｃ、舒普深和舒氨西林６０％—７０％敏感
注：从泰能到克倍宁正作用越来越来强，副作用越来 越小
2 、氧头孢烯类
第一代 ：头孢西丁 第二代 ：头孢美唑、头孢拉宗、头孢替坦 第三代： 拉氧头孢（噻吗灵、出血倾向） 氟氧头孢（氟吗灵） 抗菌谱 主要对厌氧菌疗效好，对Ｇ┼、G―亦有作用
注：提示厌氧菌感染的疾病有：
①吸入性肺炎史 ②氨基甙类疗效不佳的感染 ③有缺血、坏疽、假膜形成的感染，渗出物血性发黑 ，或有硫磺颗粒 ④气性坏疽、破伤风、伪膜性肠炎等特殊综合症 ⑤感染发生在有厌氧菌的粘膜 ⑥败血症+溶血性黄疸 ⑦脓毒性血栓性静脉炎致多发性迁涉脓肿 ⑧局部脓肿、常规培养（-）涂片见形态一致的细菌 ⑨组织或培养物产气，特殊恶臭 ⑩新霉素选择培养基上不长，硫乙醇酸钠肉汤有菌
第四代： 头孢吡肟 头孢匹罗 （没有被国际共认，现没有大面积投入 市场）
（２）抗菌作用
革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌
一代 ++++ 二代 +++ 三代 +
四代 ++
+ ++（对沙雷氏菌、铜绿单孢菌、
不动杆菌无活性）
++++（但对不动杆菌、脆弱拟
杆菌无活性
++++
最新抗生素的临床应用81
β-内酰胺类分类（二） －－头孢菌素类
• 头孢菌素：β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头 孢烷酸的衍生物，因此它们具有相似的杀 菌机制
1. 本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖 期杀菌
2.对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒 性
3.具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、 过敏反应较青霉素类少见等优点
头孢菌素类
1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革 兰氏阴性菌产生的β-内酰胺酶所破坏，因此 主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏 阴性杆菌效果差
2.第二代：对多数β-内酰胺酶稳定，其抗菌谱 较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一 代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等 的抗菌活性仍差
头孢菌素类
3.第三代：对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性 菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶、 头孢哌酮）对绿脓杆菌有良好作用
每次3.375g加入250毫升液体静脉滴注，每6小时1次
• 哌拉西林钠2.0/他唑巴坦钠0.25（锋泰灵） • 哌拉西林钠1.0/舒巴坦0.25（百定1.25）
每次2.5g加入100毫升液体静脉滴注，每6-8小时1次
• 阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林1.5 ） • 阿莫西林/克拉维酸钾 （安灭菌1.2）
➢头孢唑啉常用于术后切口感染的预防
一代头孢菌素
先锋霉素Ⅳ：
G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害； 转氨酶升高。 先锋霉素Ⅴ：
G+>G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能 不全者延长代谢时间。
先锋霉素Ⅵ： G+>G-，对肾脏无毒性，但可出 现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。
第二代头孢菌素适应证
G-、G+
对 B-内酰氨 酶的稳定性
抗生素的临床应用
抗生素的临床应用一、抗生素（Antibiotics）及分类A，按化学结构：（一）β-内酰胺类（二）氨基糖甙类（三）四环素类（四）氯霉素类（五）大环内脂类（六）其它林可万古抗真菌抗肿瘤抗生素B，按其作用性质：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。
二、抗生素的使用原则（一）严格掌握适应证（二）发热原因不明者不宜采用抗生素（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素（四）皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素（五）严格控制预防用抗生素的范围预防应用抗生素的指征1，风湿热病人，定期采用青霉素G，2．风湿性或先天性心脏病手术前后3．感染灶切除4．战伤或复合外伤后防止气性坏疽。
5．结肠手术前作肠道准备。
6．严重烧伤7．慢性支气管炎及支气扩张征患者在冬季预防性应用抗生素8．颅脑术前（六）强调综合治疗的重要性改善病人全身状况；提高机体低抗能力；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。
三、合理应用抗生素的方法安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。
1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱上呼吸道感染首选青霉素不能用青霉素的宜选择红霉素或第一代头孢金黄色葡萄球菌：一代头孢>二代头孢>三代头孢阴性杆菌三代头孢>二代>一代头孢菌素2．根据致病菌的敏感度选择抗生素存在的问题：准确性（假阳性、假阴性）及时性（时间差）体内与体外的差异性解决的方法：近期当地有关药敏的文献3．根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重拳出击：重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。
4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素（1）吸收过程：轻、中度感染:敏感、口服易吸收重度感染：静脉给药（2）分布：脑膜炎：氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青霉素、异肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等；妊妇：禁用氨基糖甙及四环素类，易通过胎盘屏障（3）排泄：途径之一：肾脏排泄，下尿路感染：磺胺类、呋喃类、喹诺酮类途径之二：肝胆系统排泄，胆道感染：林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪（4）代谢：氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟，亦具抗菌活性，但较原药低。
抗生素的临床应用
抗生素的临床应用1.阻断细菌细胞壁的合成G+菌的粘肽层厚而致密，G-菌的粘肽层薄而疏松。
磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而β－内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。
2.影响菌体蛋白质的合成四环素作用于30S亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于50S亚基，氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。
3.影响细菌细胞膜的通透性多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。
多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。
咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。
4.影响叶酸的代谢磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等5.影响核酸代谢喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。
氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。
青霉素类头孢菌素类β-内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗菌素单环菌素类β-内酰胺酶抑制剂大环内酯类氨基糖甙类四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药合成抗菌药喹诺酮类磺胺类（一）β－内酰胺类* 青霉素类✍青霉素G:主要针对G＋菌，少数G－菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效。
✍苯唑青霉素:主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效。
（对多种抗生素耐药的金葡菌称为耐甲氧西林的金葡菌，只对万古霉素敏感。
）新青霉素II✍氨苄青霉素:对G＋和G-菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。
阿莫西林（羟氨苄青霉素、阿莫仙、弗莱莫星）安奇、安灭菌、力百汀、安美汀（阿莫西林/克拉维酸钾）优立新、舒氨新（舒巴坦/氨苄西林）✍氧哌嗪青霉素:对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。
哌拉西林特治星（哌拉西林/他唑巴坦钠）✍替卡西林:主要对G－菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。
特美汀（替卡西林钠/克拉维酸钾）* 头孢菌素类一代头孢菌素:头孢拉定（泛捷复、先锋霉素VI）、头孢氨苄（先锋霉素IV）、头孢羟氨苄、头孢克罗、头孢唑林（先锋霉素V）主要作用于G＋球菌，包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。
抗生素的临床应用
抗生素的合理应用一、抗生素的定义及相关概念一抗生素的定义抗生素是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质.如青霉素、灰黄霉素、阿霉素.半合成抗生素则是以微生物合成的抗生素为基础,对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物.如：氨苄西林.那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质,严格的说只能称为抗菌药或抗真菌药,而不能称为抗生素.如：喹诺酮类抗菌药.二相关概念1.抗生素合理应用的含义是指在明确的指征下,选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程,以达到杀灭致病微生物和或控制感染的目的,同时又要防止各种不良反应的发生.2.抗生素合理应用的评价指标安全、有效、简便、及时、经济是国际合理用药调研中心对合理用药的评价指标.为此特提出“五个正确”来指导医生合理使用抗生素：正确地选择抗生素种类、正确的用法用量、正确给药途径、正确的疗程以及正确的治疗终点.“五个正确”中以正确地选择抗生素为首要,抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效.二、抗生素的合理应用一合理使用抗生素的前提条件要做到合理使用抗生素,首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点,为针对性地选用药物提供坚实的理论基础；其次还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制,特别是本地区、本单位的细菌耐药状况,为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据.1.抗生素的分类及其作用特点根据抗生素的化学结构和临床用途,可将抗生素分为β—内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类.下面详细介绍抗细菌抗生素的作用特点.1β—内酰胺类β—内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型β—内酰胺类抗生素.此类抗生素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白PBPs结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联,导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡.因此他对繁殖期的细菌有超强的杀灭作用,属繁殖期杀菌剂.而且他还具有对人体毒副作用小的优点.各种抗生素的作用特点详见表1、表2、表3.2氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素AGS主要作用于细菌蛋白质合成过程,使细菌细胞膜的通透性增加,导致一些重要生理物质外漏,从而引起细菌死亡.本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强,为一静止期的快效杀菌剂.由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等毒副作用,临床上一般不作为预防性用药,主要用于治疗全身性的严重感染,常与其他抗生素联合使用.各种常用氨基糖苷类抗生素的作用特点详见表4.3大环内酯类本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基,阻碍细菌蛋白质的合成,属于生长期快效抑菌剂,不宜与β—内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用,以免发生拮抗作用.4林可霉素类作用机制与大环内酯类相同,品种有林可霉素和克林霉素,两药抗菌谱相同,细菌对二者间有完全交叉耐药性.临床上可用于金葡菌包括产酶株、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌以及各种厌氧菌引起的感染.本类抗生素在骨组织中的浓度很高；不良反应主要有伪膜性肠炎和心脏毒性心电图变化、血压下降、心跳和呼吸停止.5四环素类本类抗生素的作用机制主要为与细菌核糖体30S亚基结合而抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成,因此属快效抑菌剂.品种包括四环素、土霉素、强力霉素、金霉素、米诺环素.抗菌谱广,但近年来一些常见病原菌的耐药率很高,限制了本类药物的应用.6氯霉素类本类抗生素主要作用于细菌70S核糖体的50S亚基从而抑制细菌蛋白质的合成,属快效抑菌剂.品种有氯霉素和甲砜霉素.抗菌谱广但耐药性已很严重且毒副反应大再障、灰婴综合征等,临床仅用细菌性眼科感染和伤寒、副伤寒以及其它沙门菌、脆弱拟杆菌的感染.7其他类见表6.2.临床常见致病菌及其耐药机制临床上预防或经验性治疗感染时,常常需要针对一种或少数几种最可能的致病菌,选择最有效的抗生素进行预防或经验性治疗.这就要求医务人员充分了解本地区的常见致病菌及其耐药情况.现将临床常见病原菌及其耐药机制列表如下表7：二抗生素的合理性预防应用抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%～40%,有的地区或医疗单位甚至达到50%～60%.合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用,不仅不能达到预防目的,反而极有可能招致耐药菌的感染.因此在预防性应用前,需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素,再决定是否应用.1.预防用药的原则1预防用药指征细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标.由此可以看出,预防用药仅适应于未感染的患者,同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果.因此要求医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危险因素,评价出患者发生细菌感染的可能性程度,为最终决定患者是否采用预防用药提供依据.促感染发生的危险因素有：①患者因素,如年龄、免疫状况、伴随疾病等；②病原体因素,如创伤污染程度和病原体的毒力等；③环境因素,如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等；④其他因素,如手术方式、手术持续时间、术中失血量等.2针对性预防用药导致某一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特殊细菌,如金葡菌、链球菌属等.因此预防用药要有针对性,不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药.3预防用药的疗程那些为求“保险”而采用多药、长疗程地预防用药,不仅不能达到预防目的,相反极有可能导致多重耐药菌的优势生长和繁殖,产生难治性的严重感染.因此,预防用药要有适宜的疗程.4外科、妇科围手术期预防用药原则围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素,合理选用抗生素.预防用药原则如下：①清洁手术大致可分为甲、乙两类.甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等,原则上不用抗生素.如需使用,可术前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一个剂量.介入治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理.乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术,以第一线抗生素为主,尽量缩短抗生素的使用时间.糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理.②清洁但易受污染的手术清洁易污染手术,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术以及开放性创伤,原则上手术当日使用抗生素,必要时可延长.如经阴道的子宫切除术,可预防用药2～3天.③污染的手术对脓疡切除、化脓性胆管炎、腹部穿刺伤手术继发性腹膜炎等已污染的手术,从围手术期起即按治疗性使用抗生素原则用药.④围手术期预防用药的疗程宜短一般于术前1小时静脉给药.如所用药物半衰期短,手术时间超过4小时,可于术中加用一次.术后按常规方法用药,疗程一般3天.2.预防用药的注意事项1已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素.2预防性应用的抗生素最好是杀菌剂,同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点.不能盲目地选用广谱抗生素,或多种药物联用预防多种细菌多部位感染.3必须重视无菌手术手术操作应细致,尽量减少术中出血及组织损伤.做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等.同时考虑抗生素的预防应用.4清洁手术时间较短者,可不用抗生素.5消化道去污染选药条件口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物,如甲硝唑、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等,也有用庆大霉素口服的.3.临床预防常见感染性疾病的合理用药方案1临床常见非手术感染的预防用药方案详见表8.2外科、妇产科手术前中预防感染用药方案详见表9.三抗生素的合理治疗性应用1.治疗性应用的基本原则1只能用于治疗感染性疾病所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病,非上述感染原则上不用抗生素.虽然近十年来,许多学者报导了大量的大环内酯类非抗菌作用,如用于治疗：慢性支气管哮喘、胃肠道神经源性运动障碍、胆囊结石等,但由于其易诱导细菌耐药性的产生,因此应十分谨慎地对待这些新用途,原则上不予利用.2尽早确立病原菌诊断病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用.虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈,但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位,致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别.因此,为了找到敏感的抗生素,及时地控制感染,就应当及早确立感染性疾病的病原诊断,力争在使用抗生素治疗前,正确采集标本,及时送病原学检查及药敏试验,以期获得用药的科学依据.一旦获得培养结果,则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案,进行目标治疗.3针对性经验治疗在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的情况下,应尽快判断感染性质,可进行针对性的经验治疗.对轻型的社区获得性感染,或初治患者可选用一般抗生素；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位,推断可能的致病菌及耐药情况,选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂,可以联合用药.对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗生素应覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌.4结合临床评价细菌培养与药敏结果的意义应根据临床用药效果,尽快判断经验性治疗方案的有效性,以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素.无感染表现的阳性结果多无意义,应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能.5选用作用强,在感染部位浓度高的抗生素应综合考虑以下因素：①患者的疾病状况基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等.②药物的有效性包括抗生素的抗菌谱,抗菌活性、药代动力学特点吸收、分布、代谢与排泄,如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等,药效学特点及不良反应等.③本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况选用致病菌敏感的抗生素.④给药途径应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂.⑤有多种药物可供选用时,应以窄谱、不良反应少、价廉者优先.⑥其它药物的相互作用、供应等.6要注意及时更换抗生素要根据临床疗效或和微生物检查结果来决定是否需要更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时重症感染48小时后,就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性.7要有合理的治疗终点或疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2～3天,就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行,如结核病等.8要重视必要的综合治疗在应用抗生素治疗细菌感染的过程中,必须充分认识到人体免疫力的重要性,过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一.因此,在应用抗生素的同时,必须尽最大努力使人体全身状况有所改善,各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡失调,改善微循环,补充血容量,输血、血浆、白蛋白或氨基酸,处理原发病和局部病灶等,均不可忽视.9要尽量避免皮肤粘膜局部用药如果局部感染较轻,或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时,可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等.不允许擅自将全身用制剂在局部使用,以防对临床常用药物耐药的菌株产生.10指征明确才能联合使用抗生素只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素.2.各类常见感染性疾病经验性治疗的药物选择不同的患者、不同的基础疾病、不同的感染种类以及不同的临床表现就有着不同的致病菌.因此,在进行感染性疾病的经验治疗时,应当综合考虑上述各种有影响的因素,推断出一种或几种最有可能的致病菌,并针对性的选择一种或联用几种敏感抗生素,以达到及时、有效地控制感染的目的.各类感染性疾病经验性治疗的药物选择详见表10.四抗生素的联合应用临床上为了尽快、有效地控制严重感染、混合感染以及防止细菌产生耐药性,常常采用联合使用抗生素的方案.合理的联用方案往往能达到预期的效果；但不合理的联用方案或滥用这种用药模式,也必然会导致医疗资源的浪费、药物不良反应的发生,甚至增加了细菌的多重耐药性.因此,何时采用联合用药、采用哪几种药物进行联合才是合理的联合,向来是广大医务人员特别关注的问题.1.抗生素的联合应用原则1联合应用目的联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用,以达到增加治疗效果,减少患者不良反应,减少细菌耐药性产生的目的.2联合应用适宜的种类联合应用一般为两种或两种以上的抗生素联合应用,特殊情况下还要加用抗真菌药.通常采用繁殖期杀菌剂β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等与静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合,以获得协同抗菌作用.3联合用药的适应证联合使用抗生素的适应证应较单独用药更为严格.其明确的适应证如下：①病因未明的严重感染.②单一药物不能有效控制的混合感染.③单一药物不能有效控制的严重感染.④单一药物不能有效控制的耐药菌株感染,特别是医院感染.⑤联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少,因而减少不良反应的发生.⑥需长期用药并防止细菌产生耐药性,如结核病,强化期治疗时应采用四联、三联,巩固期以二联为宜.2.相对合理的药物联合根据体外的联合药敏试验结果以及长期的临床应用效果,证实了某些药物联合应用确实具有很好的疗效.现将一些可能有效的抗菌药物联合罗列如下：1对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎或肺脓肿等各种严重感染有效的药物联合有苯唑西林或氯唑西林、双氯西林＋氨基糖苷类；头孢唑啉或头孢拉定＋氨基糖苷类；去甲万古霉素＋氨基糖苷类；去甲万古霉素＋头孢唑啉；氯唑西林＋去甲万古霉素；β—内酰胺类＋酶抑制剂；去甲万古霉素＋氟喹诺酮类；替考拉宁＋氨基糖苷类.2对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的药物联合有青霉素大剂量＋氨基糖苷类AGs单用耐药；去甲万古霉素＋氨基糖苷类.3对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有效的药物联合有大剂量青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松其中的一种＋去甲万古霉素；其中头孢噻肟或头孢曲松＋去甲万古霉素已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案.要特别注意的是β—内酰胺类+酶抑制剂的联合对它无效,因为肺炎链球菌的耐药机制是青霉素结合蛋白改变所致,而非产生β—内酰胺酶.4对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合应用有青霉素或氨苄青霉素、阿莫西林＋奈替米星普通株；去甲万古霉素＋氨基糖苷类一般耐药株；达托霉素＋氨基糖苷类VRE株应注意的是替考拉宁＋氨基糖苷类对肠球菌无协同作用.5对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合有哌拉西林或阿洛西林、头孢他啶＋氨基糖苷类；头孢他啶＋氟喹诺酮类；头孢哌酮＋酶抑制剂；哌拉西林＋氧氟沙星.6对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合有哌拉西林＋氨基糖苷类；甲氧苄啶＋氨基糖苷类；第二、三代头孢菌素＋氨基糖苷类.7对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合有哌拉西林＋氨基糖苷类；氟喹诺酮类＋氨基糖苷类；哌拉西林□氧氟沙星；β—内酰胺类＋酶抑制剂.8对结核杆菌引起的感染有效的药物联合有利福平＋异烟肼+链霉素；利福平＋异烟肼＋乙胺丁醇；氧氟沙星600～800mg/d＋利福喷丁＋异烟肼.※注意去甲万古霉素＋氨基糖苷类仅适应于患者对β—内酰胺类抗生素高度过敏或造成严重感染的致病菌对所有β—内酰胺类抗生素高度耐药的情况,因这两种药物都能产生耳、肾毒性,联用后耳、肾毒性将有增加.三、加强抗生素的宏观管理,促进抗生素的合理应用为了安全、有效、经济、合理地使用抗生素,必须进一步加大监控和管理的力度.首先,应制定抗生素使用指南.各医院、各科室要根据自己的具体情况,如常见感染性疾病种类、近期病原菌种类及耐药状况制定出合理的、适用的抗生素使用原则,并定期修改.同时要加强对医务人员、药师的教育和培训,以制度化、规范化的抗生素使用原则替代传统的、随意性很强的用药方法.第二,要提倡和坚持在抗感染治疗前做药敏试验,并参照试验结果选用抗生素,做到有的放矢.同时还要依据试验结果制定出主要致病菌治疗的首选、次选和暂停使用的抗生素.这不仅是降低医疗费用,减轻患者经济负担的方法,也是提高医务人员治疗用药水平的有效措施.第三,要加强抗生素不良反应的监测工作.对近期疗效不佳或发生严重不良反应的抗生素要暂时停止使用,同时追查原因,为合理使用抗生素提供反面依据.总之,要做到合理使用抗生素需要综合考虑多方面的因素,其临床思维和临床操作都十分复杂.但是,随着科技的发展和社会进步,抗生素的合理应用必将会进一步地朝着高效、安全、经济合理的方向发展,这也是事物发展的必然趋势.。
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头孢菌素类
3.第三代：对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性 菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶、 头孢哌酮）对绿脓杆菌有良好作用
4.第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌 素耐药的产染色体介导Ⅰ类酶的革兰氏阴性菌 （AmpC+株）仍有效 •
第一代头孢菌素适应证
甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌、 肺炎链球菌等所致的上、下呼吸道感染、 皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心 内膜炎等 流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希 菌等敏感菌株所致尿感、肺炎等 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防
临床常用药
• 注射用青霉素钠(80万单位) • 哌拉西林钠1.0/他唑巴坦钠0.125（安迪泰）
每次3.375g加入250毫升液体静脉滴注，每6小时1次
• 哌拉西林钠2.0/他唑巴坦钠0.25（锋泰灵） • 哌拉西林钠1.0/舒巴坦0.25（百定1.25）
每次2.5g加入100毫升液体静脉滴注，每6-8小时1次
氟喹诺酮类的特点
口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂； 组织穿透力强，在肺组织浓度高； 临床应用方便，较少有过敏反应； 抗菌谱较广；软骨组织损伤可以首选； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有 效； 对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效；
绝大多数国内已能生产。
新型β内酰胺类(1)
美罗培南(Meropenem) 美平
★ 抗菌谱、抗菌活性与亚胺培南相仿，对G
－ ，尤其铜绿假单胞菌略强，对需氧G＋ 略弱 ★ 体内对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂 ★ 抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培南，可 用于CNS感染 ★ 胃肠道反应少于亚胺培南，其他适应证同 亚胺培南
新型β内酰胺类(2)
抗生素的临床应用
北京中医药大学东直门医院 关秋红
2011年8月
抗生素的临床应用
• 抗生素的作用机制
• 抗生素的分类
• 抗生素的主要不良反应
• 不同系统感染的抗生素选择原则
• 临床合理用药原则
• 耐药菌的处理原则
抗生素的作用机制
抗生素的作用机制
阻断细胞壁的合成 β 内酰胺类、万古霉素、 杆菌肽 损伤细胞浆膜，影响通透性 多粘菌素、两性霉素和制霉 菌素
第四代头孢菌素
同第三代头孢菌素，包括铜绿假单胞菌 感染 对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产 气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细 菌感染 头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患 者的经验治疗
头孢菌素的比较
一代头 孢菌素 主要抗菌谱 G+强于 G对 B-内酰氨 酶的稳定性 对绿脓杆菌 作用 对血脑屏障 的渗透性
不稳定 无效 不易透过
二代头 孢菌素
G+强于 G不太稳定 无效 不易透过
三代头 孢菌素
G-强于 G+ 稳定 强效 可以透过
四代头 孢菌素
G-、G+ 非常稳定 强效 可以透过
头孢菌素分支
• 头霉素类－－需氧菌、厌氧菌 头孢美唑 头孢西丁 头孢米诺
头孢类使用注意事项
各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注 射用药用于重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假 单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染 及MRSA感染 禁用于头孢菌素类过敏者,避免用于青霉素 过敏性休克史者
新型β内酰胺类(1)
泰能（亚胺培南硫霉素－西司他丁钠）
€杀菌谱较其它任何已研究过的抗菌素为广泛 ，对G ＋和G－细菌均有效，对超广谱的β－内酰胺酶(ESBL)稳 定 €亚胺培南可被肾内存在的水解肽酶I 破坏，因此临 床应用制剂中加入了特异性酶抑制剂西司他丁钠，阻断 亚胺培南在肾脏的代谢，保证药物的有效性。 €不良反应大多轻微而短暂，可能造成肾小管的损 害，有诱发精神疾病的报道。 €肾功能正常，成年人，体形中等：0.5g. Q8h
除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半 衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不 能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。
氨基糖苷类
国内目前常用的为：
链霉素
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星 奈替米星 依替米星
氨基糖苷类
抗菌谱较广，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合 成作用，仅对G–杆菌和葡萄球菌有效，对链球菌作用较 差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓 杆菌的作用。 蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于β -内酰胺类。
头孢菌素类
1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革 兰氏阴性菌产生的β -内酰胺酶所破坏，因此 主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏 阴性杆菌效果差 2.第二代：对多数β -内酰胺酶稳定，其抗菌谱 较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一 代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等 的抗菌活性仍差
三代头孢菌素
头孢噻肟：
头孢三嗪： 头孢曲松 头孢他啶 头孢派酮： 头孢派酮/舒巴坦：
第三代头孢菌素
肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下 呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿 路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨 关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中 枢神经系统感染 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞 菌感染
氟哌酸：第一个氟喹诺酮类抗生素，对G＋性菌和G－性
菌均有抗菌活性，包括绿脓杆菌。 空腹时血药浓度高。
主要用于尿路和肠道的感染。
氧氟沙星（氟嗪酸）：对G＋菌（MRSA）和G－菌（绿 脓杆菌）均有效，对肺炎支原体，结核杆菌有一 定活性。
喹诺酮类
环丙沙星：对需氧的G－细菌活性较高， 对厌氧菌无效，对沙眼衣原体、支原体、 军团菌具有活性 左旋氧氟沙星：氧氟沙星的左旋体
一代头孢菌素
先锋霉素Ⅳ：
G+，口服吸收，不良反应：过敏；肾损害； 转氨酶升高。
先锋霉素Ⅴ： G+>G-,口服吸收不好，原形排除，肾功能 不全者延长代谢时间。
先锋霉素Ⅵ： G+>G-，对肾脏无毒性，但可出 现尿素氮升高和转氨酶升高，尿糖假阳性。
第二代头孢菌素适应证
治疗适应证同第一代头孢菌素
头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素 或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感 嗜血杆菌所致化脑的治疗
细菌DNA螺旋酶的改变
细菌细胞膜孔蛋白通道的改变
喹诺酮类
第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮类吡哌 酸等目前在临床上已很少应用； 目前主要应用的是第三、四代喹诺酮类药物---氟 喹诺酮类，常用品种为： 诺氟沙星（氟哌酸） 环丙沙星（环丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸） 左氧氟沙星等 莫西沙星
喹诺酮类
氨基糖苷类的不足
•最严重的是第Ⅷ对脑神经的损害，造成不可逆 的听力损伤；肾功能损害；过敏反应；
•前庭神经损害表现为眩晕、恶心、呕吐、平衡 失调；耳蜗神经损害表现为耳鸣、听力减退、 耳聋。 •单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐 药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失；
喹诺酮类
•抑制DNA的螺旋酶。 •一类人工合成的抗生素，与其他各类抗生素 没有交叉耐药 •细菌对本类药物的耐药机制： 基因突变
核酸 叶酸 核糖体
阻断RNA DNA的合成 喹诺酮类、利福平 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑
影响叶酸代谢 磺胺类、异菸肼 乙胺丁醇
阻断核糖体蛋白合成 氨基糖苷类、四环素、 红霉素和氯霉素
抗生素的分类和抗菌谱
抗生素的分类
内酰胺类 – 青霉素类 – 头孢菌素类 – 其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 • 氨基糖甙类 •
• 阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林1.5 ） • 阿莫西林/克拉维酸钾 （安灭菌1.2）
β-内酰胺类分类（二） －－头孢菌素类
• 头孢菌素：β-内酰胺类抗生素中的7-氨基头 孢烷酸的衍生物，因此它们具有相似的杀 菌机制 1. 本类药可破坏细菌的细胞壁，并在繁殖 期杀菌 2.对细菌的选择作用强，而对人几乎没有毒 性 3.具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、 过敏反应较青霉素类少见等优点
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青霉素
• 抗菌机制：1928年发现，为繁殖期杀菌剂，他们都有6 氨基青霉烷酸核，他们的杀菌作用在于抑制细菌细胞 壁合成代谢，激活破坏细胞壁合成的酶的活性。 • 抗菌谱： • 窄谱抗菌素，对G+菌有效，敏感细菌：绿色链球 菌，溶血性链球菌，白喉杆菌，百日咳杆菌，破伤风 杆菌，炭疽杆菌，脑膜炎球菌及致病螺旋体等。 • 注意：1试敏；2肾功能损害者不宜应用大剂量治疗方 案，以免引起毒性反应。 • 用法用量：肌内注射或静脉滴注给药。成人：肌内注 射，一日80万～200万单位，分3～4次给药；静脉滴 注：一日200万～2000万单位，分2～4次给药。
β-内酰胺类的特点
血药浓度高，杀菌力强 抗菌谱广，药物品种繁多，选择 范围大 毒性低，特别青霉素类可剂量加 倍使用
β-内酰胺类的不足
耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱β-内酰胺 酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第 四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的 几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量；
• 喹诺酮类
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大环内酯类 多肽类 四环素类 林可霉素和克林霉素 磷霉素 利福平 磺胺类 氯霉素类
β-内酰胺类分类（一）
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一、青霉素类:
1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差） 不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ） 萘夫西林等； 2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差） 美西林、替莫西林等； 3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等； 4. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。
β－内酰氨酶抑制剂
•三唑巴坦：三唑巴坦是一个青霉素的衍生物，本 身没有抗菌活性，但是对质粒介导和染色体介导的 多种β－内酰氨酶具有很好的抑制作用 •舒巴坦（青霉烷砜）：半合成β－内酰胺酶抑制剂， 对金黄色葡萄球菌和多数革兰阴性菌产生的β－内 酰胺酶有很强的不可逆抑制作用 •克拉维酸(棒酸):本身仅有微弱的抗菌活性,但对各 种β内酰胺酶有强抑制作用，可与大多数的β内酰胺 酶牢固结合，生成不可逆的结合物，从而使不耐酶 的青霉素类或头孢菌素类抗生素免遭酶的破坏，增 强抗菌活性并扩展抗菌谱