Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘还纳时机的选择
直肠癌前切除术后预防性回肠造口无法回纳因素分析
直肠癌前切除术后预防性回肠造口无法回纳因素分析
王林月;林胜红;方振军;陈贵平
【期刊名称】《浙江临床医学》
【年(卷),期】2024(26)3
【摘要】目的探讨直肠癌前切除术预防性回肠造口无法回纳的相关因素。
方法收集2010年1月至2021年12月直肠癌前切除后并行预防性回肠造口187例患者的临床资料,分析临床病理资料及随访信息。
结果 187例患者中有32例未完成回肠造口回纳,未回纳率17.1%。
单因素分析显示,有新辅助放化疗病史、低位直肠肿瘤、肿瘤分期较晚、术后有吻合口并发症、肠梗阻及肿瘤进展包括局部复发和远处转移与无法还纳相关。
多因素分析显示,吻合口相关并发症、局部复发或远处转移是直肠癌根治术后预防性回肠造口无法还纳的独立预后因素(P<0.05)。
结论对于有回肠造口无法回纳的高危因素如术后吻合口并发症、术前肿瘤晚期或有术后复发或转移高危因素的患者,要充分考虑到术后回肠造口无法回纳的可能性,谨慎选择手术及造口方式。
【总页数】3页(P422-424)
【作者】王林月;林胜红;方振军;陈贵平
【作者单位】浙江省安吉县中医院;浙江中医药大学附属第一医院
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.肠液回输对腹腔镜中低位直肠癌患者直肠前切除及预防性回肠造口术后肛门功能的影响
2.低位直肠癌腹腔镜根治术后预防性末端回肠造口回纳失败的影响因素分析
3.直肠癌预防性末段回肠造口还纳手术术后并发症的影响因素分析
4.腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性及对造口还纳的影响
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直肠癌回肠造口还纳术围手术期的护理经验
直肠癌回肠造口还纳术围手术期的护理经验摘要：目的：考察分析直肠癌回肠造口还纳术围手术期的护理经验，以期改善行临时性造口直肠癌患者的预后状况。
方法：回顾性选取2020年1月至2022年12月行回肠造口还纳术的70例直肠癌患者作为研究对象。
患者既往开腹或腹腔镜直肠癌低位前切除术联合预防性末端回肠造口术，术后3～6个月，行回肠造口还纳术。
总结并分析行回肠造口还纳术的直肠癌患者围手术期的护理要点，以降低直肠癌患者术后近期和远期相关并发症发生率，缩短其住院时间，提高其生活质量。
结果：70例直肠癌患者的手术效果均相对较好。
患者术中出血量为30～68mL、平均为(40.45±6.72)mL，手术时间为69～112min、平均为(82.35±8.45)min，术后首次进食流质食物时间为4～8d、平均为(6.06±0.87)d，术后首次肛门排气时间为4～7d、平均为(5.75±1.17)d，术后住院时间为8～13d，平均为(9.58±1.56)d。
术后近期并发症上出现1例吻合口瘘、2例下肢深静脉血栓和1例切口感染，术后远期并发症上出现1例粘连性肠梗阻。
经对症干预治疗后，患者均康复出院。
结论：在行直肠癌回肠造口还纳术患者的围手术期应做好护理工作，术前指导患者严格做好肠道准备，术中密切关注生命体征，术后采取营养支持、早期康复运动、饮食指导和心理护理等相关干预措施，以缩短患者住院时间，提高其生活质量。
关键词：直肠癌；回肠造口还纳术；护理经验前言预防性造口可以减少低位直肠癌保肛手术后吻合口漏的发生，但这些会引起造口并发症，以及造口还纳后引起的肛门功能障碍问题同样影响患者的生活质量。
护理健康教育是指通过传播健康知识及干预认知的行为，从而提升患者对健康知识的掌握能力，树立健康的理念和行为，并主动采取积极的健康行为方式改善不良行为的教育活动和过程。
1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2020年1月至2021年12月于本院行回肠造口还纳术的70例直肠癌患者作为研究对象。
低位直肠癌患者行预防性末段回肠造口还纳手术中影响手术难度及术后并发症的相关危险因素
低位直肠癌患者行预防性末段回肠造口还纳手术中影响手术难度及术后并发症的相关危险因素【摘要】目的探讨影响直肠癌预防性末段回肠造口还纳手术难度和并发症的相关风险因素。
方法回顾性分析2014 年01月至 2017 年07月在深圳市龙华区人民医院普外科接受预防性回肠造口还纳术的103例低位直肠癌病人临床资料，对可能与造口还纳手术难度及并发症相关的各种因素进行单因素和多因素分析，筛选出相关风险因素。
结果本组病人有11例（10.6%）造口还纳手术困难（手术时间>100min）。
单因素分析结果提示，腹壁厚度≥45mm （P=0.049）、既往腹部手术史（P=0.026）、开放手术（P=0.030）与手术难度相关。
多因素logistic分析发现，既往腹部手术史（OR=5.272, 95%CI：1.325～20.977, P=0.018）、开放手术（OR=0.166, 95%CI：0.037～0.758, P=0.020）是增加手术难度的独立风险因素。
本组病人出现切口感染 16例(15.5%)，肠梗阻5例(4.9%)，肺部感染3例（2.9%）, 无切口裂开、吻合口漏、腹腔感染及败血症发生。
单因素分析显示，糖尿病（P=0.016）、手术时间>100min （P=0.001）及粪水性皮炎（P=0.000）与术后切口感染相关；多因素logistic分析发现，糖尿病（OR=4.855, 95%CI：1.133～20.804, P=0.033）、手术时间>100min（OR=11.914, 95%CI：2.247～63.171, P=0.004）、粪水性皮炎（OR=18.814, 95%CI：3.978～88.988, P=0.000）为术后切口感染的独立风险因素。
结论既往腹部手术史、开放手术是造成预防性回肠造口还纳手术困难的主要原因。
【关键词】低位直肠癌；预防性回肠造口；手术时间；术后并发症Risk factors for difficulty of operation and postoperative complications in patients with low rectal cancer undergoing prophylactic terminal ileostomy【Abstract】Objective To investigate factors associated with surgical difficulty and complications of closure of prophylactic distal ileostomy in rectal cancer. Methods 103 patients of low rectal cancer treated with closure of prophylactic distal ileostomy from January 2014 to July 2017 in general surgery of Shenzhen Longhua District People's Hospital were analyzed retrospectively. Univariate and multivariate analysis was performed with various factors, and therelated risk factors were screened out. Results In this study, 11 patients (10.6%) were difficult to operate (operation time >100min). Univariate analysis showed that obesity (abdominal wall thickness of 45mm (P=0.049)), history of abdominal surgery (P=0.026) and open surgery (P=0.030) associated with the difficulty of operation. Multivariate logistic regression analysis showed that history of abdominal surgery (OR=5.272, 95%CI:1.325 - 20.977, P=0.018) and open surgery (OR=0.166, 95%CI:0.037 - 0.758, P=0.020) were independent risk factors for operation difficulty. Complication after closure of prophylactic ileostomy included surgical site infection (n=16, 15.5%), intestinal obstruction (n=5, 4.9%), pulmonary infection(n=3, 2.9%), and incision rupture, anastomotic leakage, celiac infection and septicemia were not occurred. Univariate analysis showed that the postoperative surgical site infection was associated with diabetes mellitus (P < 0.016), operation time > 100 min (P < 0.001) and fecal dermatitis (P < 0.000); Multivariate logistic regression analysis showed that diabetes（OR=4.855, 95%CI：1.133～20.804, P=0.033）, operation time >100min（OR=11.914, 95%CI：2.247～63.171, P=0.004）, and fecal dermatitis （OR=18.814, 95%CI：3.978～88.988, P=0.000）were independent risk factors for surgical site infection. Conclusion The history of abdominal surgery, open surgery is the main reason for the difficulty of surgery. Diabetes mellitus, long operation time and fecal dermatitis are the main causes of postoperative surgical site infection.【Key words】Low rectal cancer；prophylactic ileostomy；operation time；postoperative complications大肠癌在全世界范围内都是一种很常见的肠道恶性肿瘤，其发病率居第3位，仅次于胃癌和肺癌。
直肠癌前切术吻合口瘘的防治体会
直肠癌前切术吻合口瘘的防治体会【摘要】目的：探讨直肠癌前切除术吻合口瘘的原因、治疗和预防措施。
方法：对2006年1月-2011年5月本科行直肠癌前切术后出现吻合口瘘的13例患者的临床资料进行回顾性分析和总结。
结果：11例行保守治疗，10例治愈，1例因并发肝转移拒绝横结肠造瘘治疗，随访5月漏口未愈。
2例行横结肠造瘘治愈，其中1例4月后行造口还纳。
结论：吻合口瘘是直肠癌前切除术后影响患者恢复的重要因素，且发生率较高，预防尤为重要；术后体温、血常规、腹部体征及引流物异常有助于吻合口漏的早期诊断；要素饮食辅以tpn，充分有效引流、冲洗，抗感染和横结肠造瘘是治疗吻合口瘘的主要方法。
【关键词】直肠癌；直肠癌前切除；吻合口瘘doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.073随着双吻合器的广泛应用，直肠癌前切除保肛术已在各级综合医院广泛开展，提高了患者的生活质量。
吻合口瘘的发病率仍高达2.5%~9.3%[1]。
2006年1月-2011年12月，本院共行直肠癌前切除术153例，术后出现吻合口瘘13例(8.6%)。
现对术后吻合口瘘的防治措施总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组13例，其中男9例，女4例；年龄45~72岁。
癌肿下缘距肛缘5~12 cm。
病理结果：腺癌10例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例。
其中2例并发肝转移，3例合并糖尿病。
1.2 手术方法术前常规治疗并发症，纠正低蛋白血、贫血、水和电解质紊乱，常规进行肠道准备1 d。
遵循无瘤操作原则和tme 原则，完成直肠癌前切除，应用双吻合器行乙状结肠和直肠端端吻合，盆底放置引流管，关闭盆底腹膜，使吻合口置于腹膜外。
1.3 吻合口瘘的临床表现 13例吻合口瘘发现于术后4~14 d，其中9例发生在5~10 d，1例发生在术后4 d，3例发生在术后10~14 d拔除引流管后。
临床表现：发热11例，腹胀、腹痛8例。
直肠刺激症状6例，1例出现明显腹膜炎刺激体征。
直肠癌术后低位前切除综合征的研究进展
直肠癌术后低位前切除综合征的研究进展胡月星王举内蒙古自治区人民医院胃肠外科，呼和浩特010017通信作者：王举，Email:wangju_86@ 163 •com【摘要】随着外科器械的发展和外科技术的提高，有更多的低位直肠癌患者在得到根治肿瘤效果的 同时也可以保留肛门，但术后有60% ~90%的患者会出现低位前切除综合征，其排便功能紊乱会严重影响 患者术后的生活质量。
本文将从低位前切除综合征的概念、症状、可能的发病机制、防治措施等方面进行阐 述，为LARS诊治和预防提供帮助。
【关键词】直肠肿瘤；排便；综述；低位前切除术；低位前切除综合征DOI ：10. 3760/cma. j. issnl 15396-20201227-00416Progress in low anterior resection syndrome of rectal cancerHu Yuexing, Wang JuDepartment of Gastrointestinal Surgey, Inner Mongolia People's Hospital, Hohhot 010017, ChinaCorresponding author：Wang Ju, Em ail：*****************【Abstract】With the development of surgical instruments and improved surgical techniques，more and more patients with low rectal cancer can get the effect of the radical cure while preserving the anus. Still，nearly 60%- 90% of patients will undergo low anterior resection after surgery Syndrome ( down anterior resection syndrome，LARS) LARS can seriously affect patients' quality of life after surgery. This article will explain the concept, symptoms, possible pathogenesis, prevention, and treatment measures of LARS and provide help for the diagnosis, treatment and prevention of LARS.【Keywords】Rectal neoplasms; Defecation ；Review；Low anterior resection ；Low anterior resection syndrome ；AdvancementDOI ：10. 3760/cma. j. issnl 15396-20201227-00416低位前切除综合征（Low anterior resection syndrome,LARS)是指直肠癌切除术后排便功能的紊 乱，临床上表现为便频、便急、肛门不自觉漏液漏便、气便失禁、排便困难等症状。
直肠癌前切除术预防性回肠造瘘13例护理体会
Ｆ ａ ｄＪ Ａｐｉ２ １ ， １３ ， ． ＠ ｎＭｅ ， ｒ ０ ２ Ｖｏ． ４ Ｎｏ ２ ｌ
ｍＬ，避 免 躁 动 、 呛 咳 、恶 心 、 呕 吐 ，保 证 患 者 平 稳 过 渡 进
电凝 止 血 时 ，护 士要 不 断 擦 净 电凝 头 ，以 免 影 响 电凝 效 果 ， 以保 证 手术 的顺 利 进 行 。 术 后 监 护 复 苏 要 点 ： （ ） 由于 患 者 疾 病 及 手 术 的 特 殊 １ 性 ，术 后 良好 的 镇 静 可 以 减 少 手 术 并 发 症 的 发 生 ，当 术后 麻 醉 未 完 全 清 醒 ，患者 仍 处 于 嗜 睡状 态 时 ，不 要 求 患者 立 即 苏 醒 、 拔 管 ，应 带 管 送 入 麻 醉 恢 复 室 ，避 免 躁 动 、 呛 咳 、 恶 心 、 呕 吐 ，保 证 患者 苏醒 期 平 稳 。 （） 因手 术 中射 频 电极 的 ２ 反 复 穿 刺 ，可 导 致 患 者 穿 刺 部 位 脑 组 织 水 肿 ，快 速滴 入 甘 露 醇 以减 轻脑 水 肿 ，防 止 颅 内压 增 高 ＿ 。 （ ） 抽 搐 多 见 于 术 ３ ］ ３ 后 ，一 般 为全 身 性 大 发作 ，少 数 为 一 过 性 小 发 作 ，术 后 应 备 好 开 口器 、压舌 板 等 ，一 旦 出 现全 身抽 搐 ，应 立 即处 理 ，静 脉 注射 安定 １ ～ ２ ，加 床 档 保 护 。 （ ） 躁 动 不 安 者 ， 可 ０ Ｏｍｇ ４ 适 量 给 予 镇 静 剂 ，并 做 好 防护 措 施 。将 患 者 头 偏 向一 侧 ，保 持 呼 吸 道通 畅 ，避免 呕 吐 、误 吸 。如 患 者 叫唤 不 醒 ，掐 手 臂 内侧 ，无 痛 苦 表 情 ，观察 瞳孑 ，如 大 小 不 等 、反 应 迟 钝 ，应 Ｌ 警 惕 颅 内 出血 ，立 即报 告 医生 ，必 要 时 进 行 Ｃ 检 查 以 明确 Ｔ
直肠癌低位前切除中预防性造口效果观察
Ｃ ２ 期， ｌ １ 例为Ｄ期 。 患者 均有程度 不等的肥胖 、 肿瘤体 积大 、 新辅 助化疗 等危险因素。 随机按 观察组和对 照组各４ Ｏ 例划分， 两组在
一
பைடு நூலகம்
般 情 况 上 具 有 可 比性 ， 差 异有统计 学意义 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
本 次研究 选 择的对 象共 ８ Ｏ 例， 男５ ２ 例， 女２ ８ 例， 年 龄２ １ ～９ ０ 岁， 平均 （ ５ ７ ． ２ ± １ ０ ． ２ ） 岁。 采 用 Ａｓ ｔ ｌ ｅ ｒ ． Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｒ 改 良Ｄｕ ｃ ｋ ｓ 分 期 标 准 评定 ， ５ 例 为Ａ组 ， １ ８ 例 为 Ｂ１ 期， ２ ｌ 例 为 Ｂ２ 期， ４ 例 为 Ｃ２ 期， ２ １ 例 为
组在手术过程 中行预防性造口， 回顾 两组临床资料。 结果 观察组吻合 口瘘发生率为２ ． ５ ％， 对照组为ｌ ０ ％； 观察组漏后再手术率
为０ ． Ｏ ％， 对 照 组 为５ ０ ％， 上 述 指 标 两 组 比较 差 异 均 有 统计 学 意 义 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 观察组术后肠梗阻率为２ ． ５ ％， 对照组为５ ％， 两组 无 明显 差 异 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 结 论 吻 合 口瘘 在 直 肠癌 前 切 除术 中较 为 常见 ， 采 用 预 防 性 造 口可 降低 高危 人 群 吻 合 口漏 发 生 率 ， 故 术
肠 癌 前 切 除 的并 发 症 ， 为 最 常 见 的 诱 导 患 者 在 术后 早 期 死 亡 的原 １ ． ４统 计 学分 析
因【 ｌ 】 。 采用预防性 造口， 为降低吻合 口率开辟了新 的途 径 。 本 次研
Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘还纳时机的选择
Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘还纳时机的选择摘要目的探讨Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘的最佳还纳时机。
方法回顾性分析11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料，分析患者术后盆腔局部复发高危时间和造瘘口还纳的最佳时机。
结果11例患者中有3例患者分别在术后第7、11、13个月发生局部复发和（或）远处转移，其中1例患者在术后第11个月拟行造瘘口还纳时发现盆腔局部复发。
结论Ⅲ期直肠癌患者术后局部复发率较高，术后1年后其复发风险显著降低，因此，建议接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者在术后1年后再考虑还纳造瘘口。
关键词直肠肿瘤；预防性肠造口；外科手术直肠癌是常见恶性肿瘤之一，约占大肠癌总发病率的60%～70%，且多以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数，占全部直肠癌的75%。
目前，手术切除仍是治疗直肠癌的最主要手段。
当前对于中下段直肠癌在治疗策略上主要采用标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）。
这一新技术在1982年由Hlead 等提出，但TME 术后吻合口瘘（anastomosis fistula）的发生率明显增加，有学者的前瞻性研究显示吻合口瘘从非TME的8%增加到TME 的16%。
尽管近年来直肠癌外科取得了很大的进步，但是吻合口瘘一直是直肠癌术后常见和严重的并发症。
文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%～19%[1]。
吻合口瘘一旦发生致死几率达25%～50%，许多文献报道吻合口瘘会导致患者生存质量降低和局部复发率增加。
术中预防性肠造瘘能够有效降低术后吻合口瘘的发生率、吻合口瘘后再手术率和吻合口瘘相关死亡率。
本研究回顾性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料，探讨Ⅲ期直肠癌患者术后造瘘口还纳时机的选择，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直肠癌根治术并行预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者，其中男7例，女4例，术后病理分期均为Ⅲ期，其中横结肠造瘘9例，回肠造瘘2例。
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Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘还纳时机的选择
作者：李剑等
来源：《中国实用医药》2015年第15期
【摘要】目的探讨Ⅲ期直肠癌前切除术中预防性肠造瘘的最佳还纳时机。
方法回顾性分析11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料，分析患者术后盆腔局部复发高危时间和造瘘口还纳的最佳时机。
结果 11例患者中有3例患者分别在术后第7、11、13个月发生局部复发和（或）远处转移，其中1例患者在术后第11个月拟行造瘘口还纳时发现盆腔局部复发。
结论Ⅲ期直肠癌患者术后局部复发率较高，术后1年后其复发风险显著降低，因此，建议接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者在术后1年后再考虑还纳造瘘口。
【关键词】直肠肿瘤；预防性肠造口；外科手术
直肠癌是常见恶性肿瘤之一，约占大肠癌总发病率的60%～70%，且多以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数，占全部直肠癌的75%。
目前，手术切除仍是治疗直肠癌的最主要手段。
当前对于中下段直肠癌在治疗策略上主要采用标准的全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）。
这一新技术在1982年由Hlead 等提出，但TME 术后吻合口瘘（anastomosis fistula）的发生率明显增加，有学者的前瞻性研究显示吻合口瘘从非TME的8%增加到TME 的16%。
尽管近年来直肠癌外科取得了很大的进步，但是吻合口瘘一直是直肠癌术后常见和严重的并发症。
文献报道直肠癌术后吻合口瘘的发生率为3%～19%[1]。
吻合口瘘一旦发生致死几率达25%～50%，许多文献报道吻合口瘘会导致患者生存质量降低和局部复发率增加。
术中预防性肠造瘘能够有效降低术后吻合口瘘的发生率、吻合口瘘后再手术率和吻合口瘘相关死亡率。
本研究回顾性分析2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料，探讨Ⅲ期直肠癌患者术后造瘘口还纳时机的选择，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2012年7月～2013年7月本院普外科11例接受直肠癌根治术并行预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者，其中男7例，女4例，术后病理分期均为Ⅲ期，其中横结肠造瘘9例，回肠造瘘2例。
术后定期随访（每3个月1次）。
1. 2 方法回顾性分析11例接受预防性肠造瘘的Ⅲ期直肠癌患者的临床资料，分析患者术后盆腔局部复发高危时间和造瘘口还纳的最佳时机。
2 结果
11例患者术后均接受辅助放、化疗，随访至今，无失访病例，无死亡病例，随访最长时间者为26个月，最短为13个月。
其中3例患者术后7、11、13个月发现局部复发、伴或不伴远处转移， 8例患者在术后6～14个月内接受造口还纳手术。
病例6术后出现吻合口瘘，采用充分引流等保守治疗后痊愈，病例2由于高龄，患者已适应结肠造瘘口并能自行护理，与家属沟通后未行还纳手术，病例4和病例7因患者回肠造瘘排便较稀，引起周围皮肤不适而不能耐受，分别于术后6个月和10个月接受还纳手术，病例5在术后11个多月时因不能耐受造口，强烈要求还纳造瘘口，术中探查发现盆腔复发，病例8和病例11在术后13个月和7个月发现局部复发，病例11伴有肝肺转移。
3 讨论
国内外研究已经证明预防性结肠/回肠造瘘能够有效降低直肠癌前切除术后吻合口瘘的风险及吻合口瘘后再手术率，但患者需在术后3～6个月后接受二次手术还纳造瘘口，可能会并发切口感染、肠瘘等并发症，因此对于中低位直肠癌前切除术是否常规行预防性肠造瘘至今没有定论。
在以往的临床研究中总结出一系列评价体系（吻合口位置、血供、张力等），使术者在术中能够客观的评估术后吻合口瘘的风险，决定是否行预防性肠造瘘，显著降低了术后吻合口瘘的发生率。
虽然接受了根治性手术，但是直肠癌术后局部复发仍然是困扰外科医生的难题，其发生率高达7.6%～11.3%，而Ⅲ期直肠癌患者其术后局部复发率更高[2]。
直肠癌术后局部复发通常在术后2年内，而6～12个月为复发高峰期[3]，本研究中3例患者分别于术后7、11、13个月时发生局部复发，其中病例5肿瘤侵及周围脏器，术中联合子宫、双附件切除，术后11个月行横结肠造口还纳时发现盆腔局部复发，但无肠道梗阻，还纳结肠造瘘口并切除复发肿瘤后转内科行综合治疗。
在吸取了病例5的教训后，病例8在术后1年时暂缓还纳结肠造口，术后13个月复查时发现盆腔局部复发，最终未行结肠造口还纳。
病例11在术后7个月时发现盆腔局部复发伴肝肺转移，也未行结肠造口还纳。
11例行预防性肠造瘘的患者中有2例为回肠造瘘，其中病例4由于难以忍受造口排出肠液对于周围皮肤的刺激而与术后6个月时接受造口还纳手术，病例7于术后10个月时接受造口还纳手术， 2例患者至今无瘤生存。
病例2为高龄患者，术后恢复良好，能够自行护理造口并逐渐适应排便方式的改变，术后1年与该患者及其家属沟通，告知造口还纳风险及利弊，最终患者及家属拒绝接受造口还纳手术，预防性横结肠造口成为永久性造口。
另外8例行预防性横结肠造瘘的患者中除了3例复发患者外均于至少术后1年时接受造口还纳手术，术后随访至今未发现肿瘤复发。
对于Ⅲ期直肠癌患者，由于其较高的术后局部复发率，对于术中行预防性造瘘术者术后造瘘口还纳时机的把握至关重要，因为直肠癌患者在接受根治性手术后1年后其局部复发风险显著下降，因此建议在术后1年后再考虑行造口还纳。
若术后过早还纳造口，一旦患者发
生局部复发，可能导致吻合口狭窄，甚至梗阻而不得不再次手术造瘘，不但增加患者手术风险和痛苦，而且给患者家庭带来更大的经济压力。
接受预防性造瘘的患者通常都有强烈的还纳造口的愿望，在临床工作中也经常遇到患者反复要求尽早还纳造口的情况，在这种情况下医生应尽量劝说患者，尤其对于Ⅲ期直肠癌患者，一定要与患者及其家属充分沟通，告知过早还纳造口可能存在的风险，建议患者等到局部复发高峰期（术后12个月）后再考虑还纳造瘘口。
此外，对于Ⅲ期直肠癌患者，术中若行预防性肠造瘘术，建议尽量行横结肠造瘘，因为其可能成为永久性造瘘；回肠造瘘由于排便较稀，对于造口周围皮肤刺激较大，患者术后生活质量受到影响，适合在术后可短期内还纳的患者，不适宜于行预防性造瘘的Ⅲ期直肠癌患者。
因此，对于接受预防性肠造瘘的直肠癌患者，要根据其临床分期不同选择造口还纳时机，不能一概而论。
参考文献
[1] Alves A， Panis Y， Mathieu P， et al. Mortality and morbidity after surgery of mid and rectal cancer. Results of a French prospective multicetric study. Gastroenterol Clin Biol， 2005， 29（5）：509-514.
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[收稿日期：2014-12-29]。