A1级妊娠期糖尿病分娩时机探讨
妊娠期糖尿病诊疗规范
胰岛素使用指征和剂量调整方法
胰岛素使用指征
当孕妇空腹血糖超过5.3mmol/L，餐后2小 时血糖超过6.7mmol/L，且通过饮食和运动 治疗无法控制时，应考虑使用胰岛素治疗。
剂量调整方法
胰岛素剂量应根据孕妇的血糖水平、孕期增 重和营养需求进行调整。医生会根据孕妇的 具体情况制定个性化的胰岛素治疗方案，并 定期监测血糖变化以调整剂量。同时，孕妇 也应学会自我监测血糖，并向医生反馈血糖 变化情况。
妊娠期糖尿病诊疗规范
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目录
Contents
• 妊娠期糖尿病概述 • 产前检查与评估 • 妊娠期糖尿病治疗原则 • 并发症预防与处理措施 • 胎儿监测与围产儿管理要点 • 分娩期管理策略部署
01 妊娠期糖尿病概述
定义与分类
定义
妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发现或确诊的糖耐量异常，不包 括孕前已诊断的糖尿病患者。
药物治疗选择及时机把握
口服降糖药物
对于饮食和运动治疗无法控制血糖的孕妇，医生可能会考虑使用口 服降糖药物，如二甲双胍等。
胰岛素治疗
当口服降糖药物无法有效控制血糖时，医生会根据孕妇的具体情况 选择胰岛素治疗，包括胰岛素种类、剂量和使用时机等。
注意药物副作用
孕妇在使用药物治疗时，应密切关注药物副作用，如恶心、呕吐、腹 泻等，并及时向医生反馈。
诊断依据
GDM的诊断主要依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果。一般在孕24-28周进行OGTT检查，当空腹血糖 ≥5.1mmol/L，1小时血糖≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L时，即可诊断为GDM。同时，还需结合孕妇 的病史、临床表现和体格检查等进行综合判断。
02 产前检查与评估
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(2020版)
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识（2020版）摘要何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局、提高产科质量、减少医疗纠纷。
中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。
本共识重点关注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和子宫各个环节。
本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。
妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注的问题，对母儿安全管理极为重要。
终止妊娠时机的争议大，困惑多。
过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1］。
我国很多地区的新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指南和共识可能与中国国情不符。
目前，我国对妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。
因此，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的专家共识。
规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。
产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的临床情况。
本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应根据临床情况和孕妇意愿决定。
当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置疑的。
有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。
把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。
在制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。
如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。
GDM终止时期
2、CDA建议：空腹3.8-5.2mmol/L，餐后一小时 5.5-7.7mmol/L，餐后两小时5.0-6.6mmol/L。
Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008。
NICE 关于GDM终止妊娠的时间
1、妊娠期糖尿病患者在胎儿正常情况 下，38周后应该进行引产，有手术指 征的患者进行剖宫产。 2、糖尿病并不是剖宫产后再次阴道分 娩的禁忌症。 3、B超怀疑巨大儿的患者需要充分告 知试产、阴道分娩、剖宫产手术的风 险。
孕前糖尿病终止时期
目前证据尚不能评价足月引产与期待 的利与弊，仅有一片RCT研究和三篇 临床观察研究。 建议根据自己的医疗资源、病人特点 加以选择，在给予充分产前保健、较 好的血糖控制的情况下，孕前糖尿病 孕妇引产的原则 孕37-38周Bishop评分5分以上者，应 引产，不佳者，38-39周引产 （E级）
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GDM终止妊娠时期选择
刘颖蔚
一、分娩时机
1、无妊娠并发症的GDMA1在胎儿监测 无异常的情况下，可孕39周左右收入 院，在严密监测下，等到预产期终止 妊娠。 2、应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 GDMA2患者，如果血糖控制良好，可 以孕37-38周收入院，妊娠38周后检查 宫颈成熟度，孕38-39周终止妊娠
2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》(翻译完整版)
2017ACOG《妊娠期糖尿病临床实践指南》（翻译完整版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus ， GDM）是妊娠期最常见的并发症之一。
然而，尽管最近进行了几次大规模的研究，但是对于 GDM 的诊断和治疗仍然存在争议。
本文的目的如下：提供对 GDM 理解的简要概述；回顾性分析经过适量临床研究验证的管理指南；找出目前知识理论的不足之处以确定未来的研究方向。
定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。
无需药物即可控制好的GDM 常常称为饮食控制的 GDM 或 GDM A1 型，需要药物以使血糖达到正常水平的GDM 称为 GDM A2 型。
由于许多女性在怀孕前没有接受过糖尿病检查，所以区分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。
流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6％～ 9％是糖尿病合并妊娠，其中约90％是妊娠期糖尿病。
另外，在特定人群、种族或民族中，GDM 的发病率与 2 型糖尿病的发病率成正比。
白人女性GDM 的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、亚洲和太平洋岛国女性GDM 发病率有增加趋势。
GDM 随着 2 型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。
随着肥胖和久坐生活方式的盛行，全球育龄女性 GDM 发病率也越来越高。
孕产妇和胎儿并发症GDM 女性发生先兆子痫（空腹血糖低于115 mg/dL 占 9.8％，空腹血糖大于或等于115 mg/dL占 18％）和剖宫产的机率会更高（25％接受药物治疗的GDM 女性和 17％饮食控制的GDM 女性需要剖宫产分娩，非GDM 女性为 9.5％）。
此外， GDM 女性在以后的生活中患糖尿病的风险也会增加（主要是 2 型糖尿病）。
据估计，有 70％的 GDM 妇女将在怀孕后22～ 28 年内发展为糖尿病。
糖尿病的进展也受到种族、民族和肥胖的影响。
例如，60％拉丁美洲GDM 妇女可能在她们怀孕 5 年内会发展为 2 型糖尿病。
2023ADA标准-糖尿病妊娠期的产后诊治
2023ADA标准-糖尿病妊娠期的产后诊治推荐15.23 胰岛素抵抗在产后立即急剧下降，需要对胰岛素需求进行评估和调整，因为在产后最初的几天里，胰岛素需求往往大约是产前的一半。
C15.24 应与所有有生育能力的糖尿病患者讨论并实施避孕计划。
A15.25 使用75g口服葡萄糖耐量试验和临床上合适的非妊娠期诊断标准，在产后4-12 周对近期有GDM史者进行筛查。
B15.26 超重/肥胖和有GDM史者被发现有糖尿病前期，应接受强化的生活方式干预和/或二甲双胍以预防糖尿病。
A15.27 建议通过母乳喂养来降低产妇2型糖尿病的风险，在母乳喂养还是配方奶喂养之间选择时，应考虑母乳喂养。
B15.28 有GDM史的女性应每1-3年进行一次2型糖尿病或糖尿病前期发生的筛查，至终生。
B15.29 有GDM史者应寻求孕前糖尿病筛查和孕前照护，以发现和治疗高血糖，防止先天畸形。
E15.30 产后照护应包括社会心理评估和对自我护理的支持。
E妊娠期糖尿病（GDM）产后初步检测因为GDM 通常代表以前未被诊断的糖尿病前期、2 型糖尿病、MODY，甚至正在发生的1 型糖尿病，所以GDM患者应使用第2章“糖尿病的分类和诊断”中所述的非妊娠标准，在产后4-12 周用空腹75g OGTT 检测以发现持续的糖尿病或糖尿病前期，具体参见表2.2。
在没有明确的高血糖的情况下，糖尿病筛查阳性需要两个异常值。
如果在一次筛查中，空腹血浆葡萄糖(≥126 mg/dL [7.0mmol/L])和2 小时血浆葡萄糖(≥200 mg/dL [11.1 mmol/L])均异常，则可以诊断为糖尿病。
如果OGTT 中只有一个异常值符合糖尿病标准，则应重复检测以确认该异常值是否持续存在。
在产后住院期间立即进行OGTT 检测，已经证明检测的参与度有所改善，但对诊断空腹血糖受损、糖耐量异常和2 型糖尿病的敏感性也有不同程度的降低(126,127)。
产后随访建议在产后4-12 周时进行OGTT 而不是A1C，因为A1C 可能会因为与妊娠有关的红细胞更新率增加、分娩时失血或之前3 个月的血糖状况而持续受到影响(降低)。
定稿妊娠期糖尿病病例讨论PPT课件
《妊娠合并糖尿病临产实践指南》人民卫生出版社
21
Ⅱ型糖尿病的发展过程
胰岛素敏感性
胰岛素分泌
大血管疾病
30%
50%
50-100%
70-150%
50%
40%
Ⅱ型糖尿病 IGT 糖代谢受损
正常血糖代谢
22
70%
100%
150%
100%
10%
Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
糖尿病分类
分 类 特 性
Ⅰ型糖尿病
胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏
Ⅱ型糖尿病
其他特异型 妊娠期糖尿病
从显著的胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足到 显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗
继发于其他疾病后发生的糖尿病 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包 括妊娠前已存在的糖尿病。
WHO, 1999 妊娠期糖尿病诊断 中国卫生部 2011-12-01实施
1.杨慧霞 .The 6th international symposium on diabetes and pregnancy,2011,oral presentation 32 2.Pedula KL,Hillier TA,Schmidt MM,et al,Ethnic differences in gestational oral
《实用产科护理》第五版 台湾华杏出版机构
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病理变化——妊娠期糖尿病
• 正常怀孕早期，雌激素及孕激素加速刺激B细胞增生及胰岛 素增加，以促进组织对肝糖原的储存及末梢葡萄糖利用率 增加，从而达到供应胎盘及胎儿足够养分的目的，因此降
妊娠期高血压疾病产妇不同分娩镇痛时机对产程、分娩方式及新生儿的影响
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妊娠期高血糖诊治指南(2022)
【推荐及共识】
1-1 推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）筛查 （推荐等级：B 级）。
建议所有孕妇在首次产前检查时进行FPG筛查以除外孕前漏诊的糖尿病，FPG≥5.6 mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG”，明确诊断后应进行饮食指导，妊娠期可不行口服葡萄糖 耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检查。
不同类型的妊娠期高血糖分类如下： 1. PGDM：根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）
合并妊娠或2型糖尿病（type 2diabeets mellitus,T2DM）合并妊娠。 2. 糖尿病前期：包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受损 （impaired glucose tolerance，IGT）。 3. GDM：包括A1型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1 型GDM；需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型的妇女如果仍愿 意选择该药，可在医师指导下继续应用。
如果妊娠前或早孕期曾有血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂药物的应 用，并不建议因此终止妊娠，但一旦确定妊娠建议立即停用此类药物。
推荐计划妊娠前每日至少服用400 μg叶酸或含叶酸的多种维生素。
1-3 不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早 期HbA1c 处于5.7%~6.4% 时，进展为GDM 的风险高（推荐等级：C 级）。
1-4 早孕期FPG 在5.1~5.6 mmol/L 范围内，不作为GDM 的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠 24~28 周直接行OGTT 检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1 mmol/L可诊断为GDM；FPG<5.1 mmol/L时则行75 g OGTT 检查（推荐等级：B 级）。
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A1级妊娠期糖尿病分娩时机探讨
摘要目的探究A1级妊娠期糖尿病（GDM）患者的最佳分娩时机。
方法210例A1级GDM分娩患者，按照孕周不同分为A组（孕周39～40周）、B组（孕周40～41周）和C组（孕周41～42周），各70例。
分析对比三组患者的体质量指数（BMI）及妊娠结局。
结果A组患者BMI 为（21.55±1.62）kg/m2，
B组为（20.22±1.78）kg/m2，C组为（21.35±1.68）kg/m2，三组BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者妊娠结局比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。
结论A1级GDM患者易出现羊水过少、胎膜早破、围生儿窒息等问题，临床应把握最佳分娩时机，有效预防不良妊娠结局的发生。
关键词妊娠期糖尿病；A1级；妊娠结局；孕周；并发症
【Abstract】Objective To investigate the best delivery time of patients with gestational diabetes mellitus （GDM）class A1. Methods A total of 210 patients with GDM class A1 were divided by different gestational ages into group A （39～40 weeks of gestational age），group B （40～41 weeks of gestational age）and group C （41～42 weeks of gestational age），with 70 cases in each groups. Comparison were made on body mass index （BMI），pregnancy outcome in two groups. Results Group A had BMI as （21.55±1.62）kg/m2，
which was （20.22±1.78）kg/m2 in group B，and （21.35±1.68）kg/m2 in group C. Three groups had no statistically significant difference in BMI （P>0.05）. Three groups had statistically significant difference in pregnancy outcome （P＜0.05）. Conclusion Patients with grade GDM class A1 tend to suffer from oligohydramnios，premature rupture of membranes，asphyxia of perinatal infants，and the best delivery time should be grasped to effectively prevent the occurrence of adverse pregnancy outcomes.
【Key words】Gestational diabetes mellitus；Class A1；Pregnancy outcome；Gestational age；Complications
GDM乃妊娠后才首次发作或第1次被发现的糖尿病，此病在美国的发病率为1%～14%，而在我國则为1%～5%，这种内科常见合并症对孕妇与围生儿均有严重的危害，可引发胎膜早破、羊水过少、围生儿窒息等结局[1]。
虽然A1级GDM患者只需通过饮食即可有效控制血糖水平，但是其妊娠分娩过程仍比非GDM患者有更高的风险。
本文选择2014年12月～
2016年12月收治的210例A1级GDM分娩患者，试探究其最佳分娩时机，报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料择取2014年12月～2016年12月本院分娩的210例A1级GDM患者，按照孕周不同分为A组（孕周39～40周）、B组（孕周40～41周）和C组（孕周41～42周），
各70例。
A组：年龄最小22岁，最大38岁，平均年龄（30.52±5.77）岁；经产妇38例，初产妇32例；剖宫产29例，阴道分娩41例。
B组：年龄最小23岁，最大38岁，平均年龄
（30.66±5.79）岁；经产妇36例，初产妇34例；剖宫产28例，阴道分娩42例。
C组：年龄最小22岁，最大37岁，平均年龄（30.48±5.71）岁；经产妇37例，初产妇33例；剖宫产27例，
阴道分娩43例。
三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1. 2 方法分析对比三组患者的BMI及妊娠结局。
1. 3 统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。
计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，多组比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，采用U检验。
P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
A组患者BMI为（21.55±1.62）kg/m2，B组为（20.22±
1.78）kg/m2，C组为（21.35±1.68）kg/m2，三组BMI比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组患者妊娠结局比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表1。
3 讨论GDM是一种仅发生于女性妊娠期的特殊类型糖尿病，按照Priscilla White分级方法，可以将GDM按照从轻到重程度分为如下几个等级：①A级：孕妇在妊娠前已经存在糖耐量损害表现，发病年龄与病程长短无特定范围，可通过饮食控制；
②B级：发病年龄>20岁，糖尿病病程尚10年，但尚20年，妊娠期存在盆腔动脉硬化的伴发表现；⑥F级：妊娠期合并有糖尿病肾病，24 h尿蛋白>0.3 g/L；⑦R级：合并有玻璃体出血，或是眼底合并有增殖性视网膜病变；⑧R1级：R级、F级病变同时合并出现；⑨H级：合并有冠状动脉硬化性心脏病；⑩T级：存在肾脏移植史[2-5]。
其中，A级又可以分为A1级与A2两种分级，前者仅需要通过饮食方法便可以有效控制血糖水平，而后者则需要加用胰岛素才能使血糖水平恢复正常[3]。
本文纳入研究的GDM患者均为A1级，相较于其
他高等级GDM患者，其所面临的风险较低，但是与非GDM相比，A1级的GDM患者则要面临一定的分娩风险，临床需要为A1级GDM患者进行高危因素评估，观察其临床指征，为A1级GDM患者选择最佳的分娩时机，以预防不良妊娠结局的出现。
本研究中，A1级GDM患者均发生胎膜早破、羊水过少、新生儿窒息等问题，究其原因，可能与GDM的病理改变有关：①GDM会增加孕妇发生泌尿系感染的风险，泌尿系感染容易导致胎膜再破；②GDM容易导致母体酮症酸中毒，提高围生儿发生宫内窘迫或窒息的风险；③GDM会使A1级GDM患者的胎盘超微结构出现病理改变——上皮细胞萎缩、羊膜上皮层变薄、粗面内质网上的高尔基体减少，这些病理改变会使羊膜通透性增加，导致羊水不断减少[6-10]。
总之，A1级GDM患者易出现羊水过少、胎膜早破、围生儿窒息等问题，临床应把握最佳分娩时机，有效预防不良妊娠结局的发生。
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