股骨转子间骨折治疗的进展

股骨转子间骨折治疗的进展随着高龄人口增多，股骨转子间骨折(pertrochanteric femoral fracture，pff)病例开始增加，对患者的社会经济地位造成很大影响，老年股骨转子间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，近年来，随着治疗技术的进展及对生活质量要求的提高，早期内固定治疗成为一种趋势，非手术治疗已很少应用[1~2]。

目前对pff患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。

pff 手术方式有很多种，下文对股骨转子间骨折手术治疗进展进行简述。

1 多针(钉)固定早期内固定材料选择不多，pff患者多采用透视下闭合复位骨折或有限切开，用3~4根斯氏针、螺纹钉或改良型的折断钉、双头加压螺钉等进行固定。

目前多根针(钉)已很少用于pff患者。

2 钉板系统滑动加压螺钉加侧方钢板系统，包括鹅头钉(richards)、动力髋螺钉(dhs)和动力髁螺钉(dcs)。

jacobs[3]等证实dhs具有静力加压与动力加压的双重功效，能保持良好的颈干角，利于骨折愈合。

但随着其广泛使用，缺点也暴露出来：可导致股骨颈变短，出现肢体短缩畸形及行走障碍；在严重粉碎或骨质疏松者，过度加压可使钉头穿出股骨头；无有效抗旋转作用；对于内侧皮质骨缺损患者，内植物承受的内翻应力增大，出现疲劳断裂、髋内翻的机率增加；滑动加压用于反转子骨折时可导致骨折端分离、骨折不愈合[4~5]。

dhs改良出现了medoff钢板(msp)、经皮加压钢板(pccp)、锁定钢板、双钩螺钉、侧方钢板联合髓内针等，但其疗效均有待临床验证[6,7]。

dcs类似悬臂梁系统，符合髋部的生物力学要求。

适用于不稳定骨折，尤其适用于股骨近端的转子下骨折。

3 髓内周定系统髓内固定系统主要有：gamma钉、股骨近端髓内钉(pfn)、pfn-a 等．目前髓内固定已成为股骨转子间骨折，特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[8]。

3.1 gamma钉能将股骨头颈部与股骨干牢固固定，允许骨折部嵌插，增加稳定性，克服了由于大转子骨质粉碎后，局部无支撑点这一力学缺陷。

gamma钉适于各种类型的pff，但在临床应用中同样发现gamma钉易造成术后局部疼痛及疲劳骨折，tarantino等[9]报道其发生率为1％一8％。

术中扩髓不充分、强行打入髓内钉时，可造成股骨干爆裂骨折，抗旋转能力差，可出现拉力螺钉股骨头切割，甚至拉力螺钉进入骨盆[10]。

改良后的第三代gamma钉由于缩减了内置物和器械的外形尺寸，为微创固定骨折提供了可能[11]。

3.2 股骨近端髓内钉(pfn及pfn-a)。

3.2.1 pfn保留了gamma钉的优点并克服了其缺陷：①主钉近端的直径减小，不必扩髓，缩短了操作时间，减少出血及脂肪栓塞等的发生[12]；②髓内主钉的外翻角为6o，符合股骨的解剖形态，使髓内钉插入顺利；③近端可植入2枚拉力螺钉进入股骨头，进一步增加抗旋转能力，降低了拉力螺钉切割和断钉的发生率[13]；④远端2个交锁钉孔分别为圆形和椭圆形，以便自由选择动态及静态交锁；⑤远端直径较小，能有效预防股骨干骨折的发生。

但pfn对操作技术的要求亦较高，pfn的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“z-效应”。

3.2.2 pfna与pfn相比，pfna最大的改进即1枚螺旋刀片取代2枚螺钉，可对周围骨质进行压缩，可较好地防止旋转和塌陷，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似[14]。

主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加，可分散骨干所承受的应力，避免股骨干骨折。

其缺点是术前需良好复位，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[15]。

4 外固定架固定外固定架适于严重多发性创伤及年老体弱多病、不能耐受内固定手术的患者[16]，治疗的目的不在于骨折的良好复位，而是稳定骨折，便于护理，如何能早期下床。

此手术为微创手术。

parker等[17]报道外固定器疗效与dhs相似。

缺点是属于间接固定，欠牢靠，易发生钢针易松动、退出；针道易感染、局部疼痛，关节功能障碍等。

5 人工关节置换术老年骨质疏松患者、股骨头坏死、骨性关节炎、风湿性关节炎的高龄患者发生的严重粉碎性pff，行人工关节置换术可早期下地活动，减少并发症，提高生活质量，但转子间骨折是否一期行人工髋关节置换目前尚存在着争议[18]。

而人工髋关节置换术创伤大、围手术期出血多、风险大、费用高，尚有许多并发症如感染、脱位、人工假体松动、假体周围骨折等[19]。

bonnaire等[20]发现，股骨近端骨密度>0.6 g/cm3 时，内固定切割股骨头的几率较小，如果小于此值，可以采用髓内固定或一期关节置换。

6 小结总之，随着人口老龄化的到来，要控制和治疗骨质疏松，预防摔倒和应用保护设施，减少骨折发生[21~22]。

股骨转子间骨折早期手术能明显减少并发症发生，为恢复生活自理能力创造良好条件，能有效提高患者生活质量。

pff的治疗方法的选择应综合考虑骨折类型、患者年龄、健康状况及骨质疏松等因素，原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，最大程度的恢复功能。

参考文献[1] cole pa，bhandari m．what’s new in orthopaedic trauma[j]．j bone joint surg am. 2005 dec;87(12):2823~38[2] lin pc，chang sy．functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgeryfj]．j nurs res，2004，12(1)：72~82[3] jacobs rr, mcclain o, armstrong hj. internal fixation of intertrochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study. [j] clin orthop relat res. 1980jan-feb;(146):62~70[4] guerra pinto f, dantas p, moreira r, etplications relating to accuracy of reduction of intertrochanteric fractures treated with a compressive hip screw.hip int. 2010 apr-jun;20(2):221~8[5] hrubina m, skoták m, běhounek plications of dynamic hip screw treatment for proximal femoral fractures.acta chir orthop traumatol cech. 2010oct;77(5):395~401[6] knobe m, münker r, sellei rm, et al.unstable pertrochanteric femur fractures. failure rate, lag screw sliding and outcome with extra- and intramedullary devices (pccp, dhs and pfn).z orthop unfall. 2009may-jun;147(3):306-13. epub 2009 jun 23[7] kraus j, volf v, burget f, jindrová b.pccp versus standard proximal femoral nail in the treatment of pertrochanteric femoral fractures.rozhl chir. 2009aug;88(8):469~74[8] ramakrishnan m，prasad ss，parkinson rw，eta1．management of subtrochanteric femoral fractures and metastases using long proxireal femoral nail[j]．injury．2004，35(2)：184~190[9] tarantino u, oliva f, impagliazzo a, et a1．a comparative prospective study of dynamic variable angle hip screw and gamma nail in intertrochanteric hipfractures[j].disabil rehabil. 2005 sep 30-oct15;27(18-19):1157~65[10] flint jh, sanchez-navarro cf, buckwalter ja, et al.intrapelvic migration of a gamma nail lag screw: review of the possible mechanisms.orthopedics. 2010 apr 16:266~270. doi: 10.3928/01477447~20100225~19[11] 肖湘,张建国,周连兴,等.第三代gamma钉微创治疗股骨转子周围骨折[j]．中华骨科杂志，2008，28（4）：278~281[12] mehboob i.proximal femoral nail in intertrochanteric femoral fractures. jnma j nepal med assoc. 2009oct-dec;48(176):273~5[13] simmernacher rk.the new proximal femoral nail antirotation(pfna)in daily practice：results of a multicentreclinical study[j]．injury，2008，39(8)：932~939[14] kristek d, lovri? i, kristek j, et al.the proximal femoral nail antirotation (pfna) in the treatment of proximal femoral fractures.coll antropol. 2010 sep;34(3):937~40[15] boghdady gw, shalaby m.safety and reliability of external fixation for basicervical and intertrochanteric fractures in high-risk elderly patients.strategies trauma limb reconstr. 2007 dec;2(2~3):83~9[16] tomak y，kocaoglu m，piskin a，et a1．treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[j]．injury，2005，36(5)：635~643[17] parker mj, handoll hh.extramedullary fixation implants and external fixators for extraeapsular hip fractures[j]．cochrane database syst rev. 2006 jan25;(1):cd000339[18] garcía juárez jd, tohen bienvenu a, garcía hernández a, et al.cemented femoral prosthesis with calcar replacement for intertrochanteric hip fractures in the elderly].acta ortop mex. 2009 nov-dec;23(6):326~30[19] geiger f, zimmermann-stenzel m, heisel c, etal.trochanteric fractures in the elderly: the influence ofprimary hip arthroplasty on 1-year mortality.arch orthop trauma surg. 2007 dec;127(10):959~66[20] bonnaire f, weber a, b?sl o, et al.“cutting out”in pertrochanteric fractures--problem ofosteoporosis?.unfallchirurg. 2007 may;110(5):425~32[21] bow ch, tsang sw, loong ch, et al.bone mineral density enhances use of clinical risk factors in predicting ten-year risk of osteoporotic fractures in chinese men: the hong kong osteoporosis study.osteoporos int. 2011 jan 14[22] reginster jy.antifracture efficacy of currently available therapies for postmenopausal osteoporosis.drugs. 2011 jan 1;71(1):65-78作者单位：300211 天津市天津医院。