垂体腺瘤手术入路的选择
垂体良性肿瘤(经蝶骨垂体部分切除术)临床路径【2020版】
垂体良性肿瘤（经蝶骨垂体部分切除术）临床路径一、垂体良性肿瘤（经蝶骨垂体部分切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为垂体良性肿瘤（ICD-10: D35.2）行经蝶骨垂体部分切除术（ICD-9-CM-3：07.6201、07.6200x003）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。
2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅CT。
3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.手术：经蝶骨垂体部分切除术。
2.术后酌情行内分泌激素治疗。
3.术后酌情行放射治疗。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:D35.2垂体良性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.以下“需要特殊处理”的情况为排除入径的标准：合并脑积水，垂体卒中，严重垂体功能低下（超过三个垂体激素轴受损）；动眼神经损伤，明显海绵窦侵袭，Knosp3B 级及以上，Hardy-Wilson分级3级及以上）（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，ＩＧＦ－１（肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部X线平片，头颅CTA。
垂体腺瘤诊疗规范
垂体腺瘤诊疗规范一、流行病学垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中占第2位，约占颅内肿瘤发病率的15％，人口发病率为8．2％～14．7％，尸体解剖的发现率为20％一30％。
二、手术适应证、禁忌证：1．手术适应症（手术指征）：(1)经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。
②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状（视神经、动眼神经等受压症状、垂体受压引起的垂体功能低下等）。
排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。
③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为ACTH瘤、CH瘤）。
④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。
垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性ACTH明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。
⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。
(2)开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。
(3)联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。
2．禁忌证：(1)经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。
①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。
②全身状况差不能耐受手术。
③病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。
④残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。
(2)开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。
二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验1、诊断1）临床表现：(1)头痛；(2)视力视野障碍；(3)肿瘤压迫邻近组织引起的相应症状；(4)功能性垂体腺瘤的相应症状体征、内分泌症状。
2）诊断相关检查1、常规检查1）术前常规检查：血常规、生化全项、尿常规、便常规、凝血七项、术前四项、心电图、胸部CT。
手术讲解模板：垂体腺瘤切除术
手术资料：垂体腺瘤切除术
手术步骤：
别切除位于视交叉前方、鞍旁及颞叶内 侧的瘤块。必要时，还可经此入路，用微 型钻磨除前床突，在Parkinson三角切开 海绵窦，切除侵袭到海绵窦内的肿瘤。
手术资料：垂体腺瘤切除术
注意事项：
1.手术中应注意保护脑组织，用生理盐水 棉片覆盖，其中尤应注意保护外侧裂血管。 在抬起额叶前，应先给予20%甘露醇静滴 脱水，并撕开侧裂池的蛛网膜，吸除脑脊 液，待脑组织张力减低后，再抬起额叶， 进入额底，否则易致额叶损伤，发生脑肿 胀，而增加手术困难。手术中应尽量使用 显微外科技术，采用蛇形
手术资料：垂体腺瘤切除术
手术步骤： 时不可急于暴露，因为突出的鞍上肿瘤常 将其掩盖而妨碍探查，待视交叉前方的瘤 块大部切除时则对侧视神经显露并不困难。
手术资料：垂体腺瘤切除术
手术步骤：
垂体瘤常突出于视交叉的前方，两侧视神 经被挤压变扁，视交叉向后移位。剥离视 神经和视交叉的蛛网膜之后，即达肿瘤前 部。为了证实肿瘤为实质性或囊肿性，并 排除蝶鞍区的动脉瘤，在切开肿瘤前，应 常规用细长针头进行穿刺抽吸。如为肿瘤 囊性变者，则可抽得褐色囊液，囊壁下陷， 更便于显露周围解剖关系且便
手术资料：垂体腺瘤切除术
手术步骤：
突破鞍隔，其上方被覆隆起的鞍隔与重叠的蛛网膜，下为鞍底硬脑膜及两 侧海绵窦内壁，周围均为硬 脑膜组织，止血多不困难。最后塌陷的鞍隔还可电凝止血收缩，使之张开 于蝶鞍出口，以防术后视交叉塌陷至蝶鞍内而影响视力。止血彻底后结束 手术。鞍隔的两侧 为左右海绵窦，不可过分切除，以免引起大出血。
手术步骤：
脑前-前交通动脉池的蛛网膜相连，手术 过程中尽量保持完整，可减少动脉损伤的 机会。在两侧视神经间远离视交叉处双极 电凝处理膨起的鞍隔，用长柄尖刀洞形将 其切开并剪下部分鞍隔，此时可见其与下 方的垂体腺瘤组织粘连。鞍隔本身增厚、 脆软，病理检查多可见其被肿瘤组织浸润， 在硬脑膜纤维间有散在的瘤细
垂体腺瘤质地手术入路临床论文
垂体腺瘤质地与手术入路的临床分析【中图分类号】r736【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)08－0063－02【摘要】目的：探讨垂体腺瘤质地与手术入路的关系，分析和选取手术入路的方法。
方法：回顾性分析具有完整临床资料的2009年10月至2010年10月来我院就诊的实性垂体腺体肿瘤患者，根据其垂体腺瘤的质地合理选择手术方法，并对手术进行情况进行回顾性分析。
结果：垂体腺瘤质地较软易切除者共有63例，其中，生长激素腺瘤28例，泌乳激素腺瘤21例，促肾上腺皮质激素腺瘤14例，采用经碟手术；垂体腺瘤质地较韧者有10例，其中，生长激素腺瘤1例，泌乳激素腺瘤5例，促肾上腺皮质激素腺瘤4例，采用经颅手术，手术后患者均恢复良好。
结论：根据垂体腺瘤的质地可以指导垂体腺瘤的手术入路选择，对指导临床手术具有重要意义。
【关键词】垂体腺瘤手术入路临床分析垂体腺瘤是常见的良性肿瘤，也是临床上的一种常见病，发病率一般较高，约占手术治疗颅内肿瘤的12％。
因其位置特殊且周围结构复杂，手术切除肿瘤风险较大。
因此，在进行手术切除前通过预测垂体腺瘤质地，术前评估手术风险，对于合理制定手术方案和选取手术方法，保证手术安全有序进行具有重要意义。
因此，本文通过回顾性分析具有完整临床资料的2009年10月至2010年10月来我院就诊的实性垂体腺体肿瘤患者，通过进行垂体腺体肿瘤质地预测合理安排手术方案，确定手术入路方式，并对手术情况进行总结分析。
经临床分析表明，垂体腺体质地预测可指导临床手术入路选择。
现将有关情况报道如下。
1 一般资料和方法1.1 一般资料:垂体腺瘤患者73例，其中男35例，女38例，均均为侵袭性垂体腺瘤。
所有患者均经过核磁共振成像检查，核磁共振成像检查可清晰地显示肿瘤大小、形态及向鞍上、鞍旁伸展情况和与周围结构关系，而且可反映出肿瘤的质地。
通过影像学检查显示，垂体腺瘤质地较软易切除者共有63例，其中，生长激素腺瘤28例，泌乳激素腺瘤21例，促肾上腺皮质激素腺瘤14例；垂体腺瘤质地较韧者有10例。
显微切除垂体腺瘤三种手术入路的选择
【 关键词】 垂体腺瘤；显微手术 ；手术入路
垂体腺瘤是一种属于内分泌系统的 良性肿瘤 ， 起源于垂体的前叶（ 腺垂体 ）以 ２～ ０岁的人群多 ， ０５ 见， 男女均等 ， 发病率在 １ ０万 ～ ／ 万 ， ／ １ ７１ ０ 占颅 内肿 瘤 的 １％， ０ 仅次于胶质瘤 和脑膜 瘤 ， 居颅 内肿瘤 的 第三位【。 ｌ 垂体腺瘤的治疗主要有手术 、 ｌ 放射治疗和 药物治疗三种 ， 手术 目的为消除肿瘤、 视神经减压
和恢复垂体功能。我们通过对 ４ 例垂体腺瘤患者 ５
采用的三种不同手术人路进行了比较和讨论， 现报 道 如下 。
资 料与方 法
３ 术式选择 ： ． 依据不 同的个体及肿瘤 的生长情 况， 本组 ４ 例患者中 ，３ ５ ２ 例选择经额下人路 ，０ ｌ 例 选择经翼点人路 ，２ ｌ 例选择经单鼻孔 一 蝶窦入路切 除垂体腺瘤。
维普资讯
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３ ６・
主垦
堡垒志 ２０ 年 １ ２ 日 ０ 第 １ ０７ 月 ５ 第３ 卷 期综合版 ＣｉＪｏｇｄ ｅ，ｎａ ｔ ２０，ｏ ０Ｎ． ｈ Ｐ ｔａＭｄＪ ｕ ｙ５ ０７ＶＬ ，０Ｃ ｎ ｓｒ ａ ｒ２ｈ ３ １
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临 床 论 著 ・
１．）岁，其 中 ＜ ０ ９ ，０ ４ 岁 ２ 例 ，６ ６ １ ３ ３ 岁 例 ３－ ５ － ３ ４ ～０ 岁 １例 ， ６ １ ＞ ０岁 ２ ； 例 病程 ０８５ 年 ， ． ． ～ ２ 平均（ ．± ３１
１） ； ． 年 复发性垂体腺瘤 ４ ， ６ 例 垂体卒 中 ５ 。 例
术中额窦开放 ９ ， 例 下丘脑损伤如高热 、 嗜睡 ３ ， 例 脑脊液漏 ３ 例。 选择经翼点人路 ｌ 例患者中， ０ 肿瘤
症状 可大部分治愈 ； 取头高位 ， 多次腰穿放液后脑
翼点入路显微手术治疗垂体腺瘤27例
１ ４ 内分泌及 病理 检 查 手术 前后 均接 受 血液 内分泌 检 ．
查， 术后 常规病 理及 免 疫 组化 检查 ， 中功 能性 腺 瘤 １ 其 ７例
（ 泌乳 素瘤 ９例 ， 生长激素腺瘤 ６例 ， 促肾上腺皮 质激素腺 瘤
２例 ） 非 功 能 性 腺 瘤 １ ， ０例 。 １５ 手术方法 ． 全 麻 下 经 翼 点 入 路 开 颅 。 平 卧 位 ， 架 固 头
成功的关键 。恰 当的手术 人路 ， 分暴露 肿瘤 ， 充 尽量 减少 脑
牵 拉 伤 是 肿 瘤 全 切 除 、 防并 发 症 及 死 亡 的 重 要 措 施 。 垂 体 预
例， 巨大腺瘤 （ 直径 ＞４ｅ １ ｍ） １例 。肿 瘤 均 向鞍 上 、 旁 生 鞍
长。
腺瘤的开颅手术人路主要有额下入路 、 经颞 叶入路 和翼 点人 路等 。翼 点入路 通过对侧裂池 、 鞍上池等脑池 系统 的解 剖， 释放脑脊 液 ， 使额叶和颞叶获得充分 的松解和退 缩 ， 对脑 组织的牵拉轻 ， 区重要 结构 显露充 分 ； 鞍 且能 够早期 发现 同
对同侧颈 内动脉和视神经 的内侧显露不 良， 不能早期 发现 亦
对 侧 视 神 经 和 颈 内动 脉 ， 易 误 伤 ； 外 ， 窦 和 鞍 内是 本 手 故 另 蝶
塌陷 ， 自动牵开器牵 开额 叶和颞 叶 ， 充分暴 露 鞍区 的解剖 间
隙， 显微 镜下进一步解剖颈动脉池 、 视交叉 池及鞍上 池 ， 心 小
路 已被 广 泛 采 用 。 ２ １ 手 术入 路 和 侧 别 的 选 择 ． 选 择最佳 手术 入路 ， 手头颅 Ｃ Ｔ和 ＭＲ 检查 ， Ｉ 拟诊 为垂 体
腺 瘤 。肿 瘤 直 径 ３ ０～７ ０ｅ 最 大 者 为 ７ ０ｅ ×５ ０ｅ ． ． ｍ， ． ｍ ． ｍ Ｘ ５０ｅ 其 中 根 据 Ｇ ｏ ． ｍ， ｒｔ 准 Ｊ 大 腺 瘤 （ 径 １～４ ｅ １ ｅ标 ： 直 ｍ） ６
手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～
垂体腺瘤显微手术入路的选择应用
ｔ ａ ａ ｅ ｎ ｆ ａ ｉｇ ｏ ｅ ｙ Ｃ ｈ ｔｈ ｄ ｂ ｅ ｎ ｌ ａ ｎ ｓ ｄ ｂ Ｔ，ＭＲＩｓ ａｉ ｄ ｅ ｄ ｃ ｉ ｅ ｅａ ｎ ｔ ｒｔ ｎ ａ ｅ ｎ ｐ ｒ ｒ ｄ ｏ ｌ ｎ ｎ ｏ ｅａｉ ｓｈ ｄ ｂ ｅ ｆ ｍｅ ｎ ｙ ｏ ｅ ｏ
内分泌紊 乱纠正较 完全等优 点 ， 已基本取代其他 入路。对于巨大型垂体腺瘤 ， 向鞍上和颈 内动脉 肿瘤
两侧膨胀生长 ， 手术可选二种入路或分二期进行 ， 以期望提高全切率 、 降低 死亡率和复发率 、 少并发 减
症。
关键 词
垂体 腺瘤 ； 手术入路 ； 内分泌紊乱 ； 视力
Ａ
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３３ ・ ８
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文 章 编 号 ：６ １— ８７ ２０ ）６— ３ ０ １７ ２ ９ （０ ７ ０ ３ ８— ４
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论著 ・
垂 体 腺 瘤 显 微 手术 入 路 的选 择应 用
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