新版医疗机构病历管理规定
新版医疗机构病历管理规定
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
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第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范，没有“等”
• 第12条规定：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父 、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据，主要有以下三个方面 ：(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间，第一 顺序人有优先权，即被继承人死后，先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
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2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
医疗机构病历管理规定版
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家病历管理规定
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。
卫生部医疗机构病历管理规定
九、病历管理应急预案
9.1应急预案制定
结合医疗机构实际情况，制定病历管理应急预案，包括病历资料的紧急备份、恢复、重大事故的处理流程等。
9.2应急演练
定期组织病历管理应急演练，提高医疗机构应对病历管理突发事件的能力，确保在紧急情况下能够迅速、有效地保护病历资料的安全。
（注：本文仅提供全文五分之二内容）
七、病历管理与患者权益保护
7.1患者知情权
保障患者的知情权，医疗机构在收集、使用、存储病历资料时，应及时告知患者相关事项，包括病历资料的用途、存储期限等。
7.2患者隐私保护
在病历资料的查阅、复制、传输等过程中，严格遵守患者隐私保护规定，防止患者隐私信息泄露。
八、病历管理培训与教育
8.1培训制度
建立完善的病历管理培训制度，对全体医务人员进行病历管理相关知识和技能的培训，提高病历管理意识和能力。
11.2技术更新与维护
定期对病历管理系统进行技术更新和维护，确保系统的稳定性和安全性，适应不断发展的病历管理需求。
十二、病历管理的跨机构合作
12.1信息共享机制
建立医疗机构之间的病历信息共享机制，促进医疗资源的合理利用，提高医疗服务质量。
12.2跨机构协作
在保护患者隐私的前提下，通过跨机构协作，实现病历资料的高效利用，支持临床科研和教育培训。
十九、实施与评估
19.1实施计划
制定详细的实施计划，明确各阶段的工作重点、时间表和责任人，确保病历管理规定的有序推进和有效落实。
19.2评估体系
建立科学的评估体系，对病历管理规定的实施效果进行定期评估，及时发现问题，持续优化管理流程。
二十、结语
（注：本文仅提供全文五分之五内容）
13.3人力资源配置
医疗机构病历管理规定最新版
10.4医疗机构应当指定专人负责病历质量控制，确保病历管理的专业化、规范化。
10.5各级医务人员应当严格执行病历管理规章制度，履行病历书写、审核、保存等职责。
十一、病历管理的质量控制与持续改进
11.1医疗机构应当建立病历质量控制体系，通过定期检查、评估和反馈，不断提高病历质量。
3.2住院病历应当按照规定期限保存，门（急）诊病历保存期限不得少于十五年。
3.3医疗机构应当为患者提供病历复印、打印等服务，并在规定时间内提供病历资料。
3.4患者有权查阅、复制其病历资料，医疗机构应当提供便利，不得无故拒绝。
3.5医疗机构提供病历资料时，应当核实患者或其代理人身份，确保病历资料的真实性。
2.4门（急）诊病历应当包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗措施等。
2.5医疗机构应当设立病历质量控制部门，负责病历的审核、评价和监督工作。
2.6病历质量控制部门应当定期对医务人员书写的病历进行审核，发现问题及时纠正，并纳入个人绩效考核。
三、病历的保存与提供
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历资料的安全、完整、易于查找。
九、病历管理与患者权益保护
9.1医疗机构应当尊重患者病历资料查阅、复制、保密的权利，保护患者隐私。
9.2医疗机构在病历管理中应当充分保障患者的知情同意权，为患者提供必要的解释和说明。
9.3患者对病历有异议的，医疗机构应当及时核实，确有错误的，应当予以更正，并告知患者。
9.4医疗机构应当建立健全患者投诉处理机制，及时回应患者关切，维护患者合法权益。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。
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精选课件
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患者隐私权的立体保护
• 卫生行政机关追究医疗机构及其医务人员的行政 责任（《执业医师法》、《护士条例》）
• 《侵》第62条：医疗机构及其医务人员应当对患 者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意 公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵 权责任。
• 《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提 供公民个人信息罪 ”
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
精病历借阅制度
• 修改和调整了病历复制制度
– 增加了人力资源社会保障、保险以及负责医疗事 故技术鉴定的部门
– 病历范围：部分或全部病历 – 对工作人员有证件及文件要求 – 环节病历可以复制
• 增加了病历的封存与启封的规定
• 增加了病历保管规定
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存在问题
• 病历的概念错误依旧 • 病历复制主体没有医调委 • 病历复制内外有别
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第一条 立法宗旨
• 目前病历管理中存在的问题
– 为了病历管理，不顾医疗安全
– 比如：
• 病历书写一律用蓝黑墨水、碳素墨水，一些高风险的 医疗信息也不允许特殊颜色标记
• 抢救耽误病历书写需要补记病历的，是否局限于抢救 记录？
• 保护患者的权利做得不够
– 病历复制内外有别 – 患者的病历复制主体扩大
• 本条增加
• 意义
– 目前我国医疗机构病历管理体制不完善，各家医 疗机构各自为政，多不被医院领导重视
– 给病案管理机构的建立提供法律依据，使得病历
管理规范化、正规化精、选课法件 律化
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第六条 患者隐私（1）
• 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐 私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
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第二条 病历与病案定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归 档以后形成病案。
• 增加
• 诠释清楚病历与病案的关系
• 问题
– 切片是否是病历？
– 切片与文字、符号、图表、影像是否同质？
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第三条 适用范围
的权利依据是什么 • 医患双方共同病历的封存与启封
– 如何保障其证据价值
• 医疗机构撤销后，卫生行政机关附有病历保管 义务
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几组需要甄别的概念
• 病历——病案 • 复制——复印 • 查阅——借阅 • 电子病历——纸质病历 • 病历 保管——病历保存 • 代理人——法定代理人——委托代理人 • 法定继承人——遗嘱继承人——家属 • 使用“应当”的条文数30处，15个条文，强制
新旧版本框架比较
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2
2013版的结构
精选课件
3
主要变化（1）
• 增加了病历的种类形式
– 纸质 病历、电子病历
– 病历、病案
• 强化了患者隐私权的观念，但仍有不足
• 增加了病历管理的要求和内容
– 病历质量控制制度
– 为同一患者建立唯一的标识号码
– 病历、病案文件排序
• 门诊病历管理内容增加（13）
• 本条增加
• 文义缺陷
– 病历记录形式vs病历记录载体
• 积极意义
– 电子病历与纸质病历具有同等效力
– 电子病历有了相应的法律地位
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第五条 病历质量管理
• 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置 病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病
历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机 构医务部门负责病历的质量管理。
– 国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，
违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公
民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下
有期徒刑或者拘役，并处或者精单选课处件罚金。
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2建立
第七条 门诊病历制度（1）
– 患者可复制客观病历，公安司法复制全部
• 措辞极不严谨、规范
– 比如第4条、第6条
• 病历封存对象——复制件 • 病历与病案本来已做严格区分，但是在后面
条文表述中却混淆
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6
潜在法律风险
• 门急诊病历由医院保管须取得患者同意（10） • 门诊检查资料交由患者保管（11） • 环节病历可以复制、可以封存 • 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门调取病历
性规范
精选课件
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第一条 立法宗旨
1总则
• 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与 安全，维护医患双方的合法权益，制定本规
定。
• 增加
• 删除：资料客观、真实、完整，根据《医疗 机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等
法规
• 注意问题
– 立法宗旨一：是保障医疗质量和医疗安全 – 立法宗旨二：维护医患双方的合法权益
• 中心卫生院、乡（镇 ）卫生院、街道卫生 院
• 临床检验中心
• 专科疾病防治院、专科 疾病防治所、专科病症 防治站
• 疗养院
• 护理院、护理站
• 门诊部
• 其他诊疗机构
• 诊所、卫生所（室）
– 康复医疗机构
、医务室、中小学卫
– 体检机构
生保健所、卫生站
精选课件
13
第四条 病历分类与效力
• 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历 和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
• 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管 理。
• 本条增加 • 问题
– 是否适用军队医疗机构？
• 按照《医疗机构管理条例实施细则》 第2条 的规定来确定适用范围
精选课件
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医疗机构按名称与业务范围分为13类
• 医院
• 村卫生室（所）
• 妇幼保健院
• 急救中心、急救站
• 社区卫生服务中心、 社区卫生服务站
资料
• 意义
– 强化了患者的病历隐私权 – 医疗机构及其医务人员有保护的义务 – 非因医疗、教学、可以，不得擅自使用病历
精选课件
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患者隐私权及维护
• 医院侵犯患者隐私权的案例 • 患者隐私权的概念 • 患者隐私权的范围
– 身体相关的隐私 – 生活相关的隐私
• 患者隐私权保护的难度
– 医疗机构侵犯患者隐私权，泄露患者个人信息， 将可能面临“三维立体”责任