指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征
哮喘-COPD重叠综合征
哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）都是在普通人群中发病率很高的慢性疾病，且都以不同程度的慢性气道炎症和气道阻塞为特点。
尽管以上两种疾病的慢性炎症，都可影响患者从中央到外周的整个呼吸道，但参与其炎症的细胞及炎性介质却有所不同，因而，它们对于相关治疗的反应也有所不同。
气道阻塞在哮喘患者中通常是间歇性和可逆性的；而其在COPD患者中通常是渐进性的，且在很大程度上是不可逆的。
但尽管如此，这2个异质性的疾病之间还是有相当大的病理和功能方面的重叠，这在可能同时具有上述两种疾病成分（即所谓的哮喘-COPD重叠综合征）的老年人中尤其如此。
当前指南对于哮喘和COPD的定义有一定的临床价值，但也有其局限性。
因为这些定义没能包括临床实践中可能遇到的所有类型的阻塞性气道疾病。
将哮喘和COPD定义为单独的疾病，忽略了相当比例的、具有二者重叠特征的患者；而且这种分类方法主要是基于专家的意见，而非当前的最佳证据。
因此，对于存在不同表型或组分的阻塞性气道疾病，需要强调其个性化和优化治疗问题，从而使患者能在副作用最少的情况下，取得最佳的治疗效果。
虽然具体的干预措施随着病情的不同而不同，但各类阻塞性气道疾病的治疗目标都是相似的，即：控制患者的症状，优化其健康状况，并防止其病情急性加重。
来自美国德克萨斯州San Jacinto Methodist 医院的Mohammad Obadah Nakawah博士等对哮喘-COPD综合征进行了一综述，并近期发表在JABFM杂志。
哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病理生理学包括哮喘和COPD在内的阻塞性气道疾病，通常存在以下3种常见的病理生理改变，即：气道炎症，气道阻塞（AO），以及气道高反应性（AHR）。
尽管慢性炎症是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要病理组成部分，但AO是这些病理改变的最终结果，而且其含有动态性（支气管痉挛）和静态性（结构性）两种改变（图1）。
图1 显示包括哮喘、COPD，及其重叠综合症在内的气道阻塞性疾病的病理生理成分。
指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征
指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征中国呼吸与危重监护杂志2014-08-14发表评论(4人参与)分享作者：孙永昌首都医科大学附属北京同仁医院呼吸科支气管哮喘( 简称哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 是两种不同的疾病, 但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。
而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题, 即所谓哮喘-慢阻肺重叠综合征( asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 。
ACOS 临床常见, 但一直缺乏明晰的定义和诊断标准, 没有相应的治疗建议可循。
2014 年初慢阻肺全球防治创议( GOLD) 更新版发布, 其中增加一章为ACOS( 简介) , 提出GOLD 和哮喘全球防治创议( GINA) 科学委员会联合制定了有关ACOS 的指南, 将首先在GINA 更新版中正式全文发表。
2014 年5 月GINA 更新版发布, 新增第5 章, 题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征( ACOS) 的诊断: GINA 和GOLD 的一个联合项目”( 以下简称联合指南) 。
该文件的制订大多基于专家共识, 而不是所谓的循证医学证据。
其目标有3 个: (1) 识别出具有慢性气流受限疾病的患者；(2) 将哮喘从慢阻肺和ACOS 中鉴别出来；( 3) 决定初始治疗和/ 或转诊的需要。
以下就其主要内容, 结合有关文献, 对ACOS 的诊治问题做简要介绍和评述。
一、联合指南的背景在儿童和年青成人, 呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。
一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常) 被除外, 在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。
而在成人(通常是40 岁后) 慢阻肺变得更为常见, 而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。
具有慢性气道疾病症状的患者中, 部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。
对于这一类别的慢性气流受限, 以往并没有普遍认可的术语或定义特征。
哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征诊疗研究进展
哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征诊疗研究进展摘要：哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征是在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病重叠发生引起的临床综合征，患者具备支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的疾病特点，患者病情更为严重及复杂，病残及致死率更高，是当前临床研究的重点。
本文从哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的流行病学特点出发，对其发病机制、诊断研究及治疗研究进展实施了总结，以期为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的临床诊治提供更多依据。
关键词：哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征；诊断；治疗；进展哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征该名称由慢阻肺全球防治倡议及全球哮喘防治倡议科学委员会共同商定提出，是指既存在支气管哮喘部分特征，又存在慢性阻塞性肺疾病部分特征，且以持续性气流受限为特征的临床综合征。
该病患者病情更加复杂，且常反复发作，且呈现急性进行性加重，引起患者肺功能持续性下降，危及患者生命安全。
但当前临床尚缺乏哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的明确诊疗方案。
不断改善患者预后，减少患者死亡率是临床关注的重点。
1 流行病学特点目前临床统计结果显示哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征临床发生率呈升高趋势，已达15%-25%，且多在老年人群中发生，临床发病率与年龄呈正比。
且该病多在女性中发生，吸烟也是影响疾病发生的重要影响因素，各因素之间存在相互作用效果，共同参与该病的发生、发展过程[1]。
2 发病机制哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的发生与支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病存在密切关联，但当前临床对于哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的发病机制尚不明确，仍存在争议。
由于支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病病理学、遗传学、结构变化过程重叠，因此，部分研究认为哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征属于独立疾病类型，且发生过程受遗传学、结构变化、病理学等多因素共同介导[2]。
而部分学者认为该病的发生与遗传因素无关。
关于遗传因素对患者发病过程的影响仍待探讨。
3 诊断研究进展目前哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的诊断尚无明确标准，因此临床对于哮喘-慢性阻塞性肺疾病的诊断难度较大，诊断准确性差异也较大。
哮喘、慢性阻塞性肺疾病和哮喘一慢性阻塞性肺疾病重叠综合征
有着不同的 自 然病史和病理生理学基础。哮喘被认为 是 变态 反应性 疾病 ， 常 于儿 童 期 起 病 ， 间断发作 ， 气 流 阻塞完全可逆 ， 气道高反应性 ， 对抗炎治疗反应 良好 。 而Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 与 吸烟 密切 相 关 ， 中老 年起 病 ， 慢性进展 ， 固
ＣＯＰＤ。
床实践中， 有时区分哮喘和 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ并非易事 ， 部分患者 同时 具 有 哮 喘 和 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 的特 点 ， 即哮喘 和 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 并 存Ｌ １ Ｊ ， 称之为哮喘一 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ重叠综合征 （ 简称重叠综合
征） Ｊ 。下 面结合 国内外关 于哮 喘 、 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ以及 重 叠综
Ｆ Ｅ Ｖ ， 和支气管舒张试验为基础的定义有其局限性 ， 并 举例 说 明 在 Ｕ Ｐ Ｌ Ｉ Ｆ Ｔ研 究 中近 ６ ６ ％ 的 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ 患 者在接受异丙托溴铵和沙丁胺醇治疗后其Ｆ Ｅ 综合征 ， 而其
作者单位 ： ４ ５ ０ ０ ０ ３郑州 ， 河南省人 民医院呼吸与危重症 医学科
、
定 义
哮 喘是 由多 种细 胞和 细胞组 分参 与 的气道 慢性 炎 症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性 ， 通常出 现广 泛 多变 的可 逆性 气 流 受 限 ， 并 引起 反 复发 作 性 的 喘息 、 气急、 胸 闷或 咳嗽等 症状 ， 常在 夜 间和 （ 或） 清 晨
Ｄ Ｏ Ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ １ － ９ ０ ５ ７ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ４ ． ０ Ｏ ４
哮喘慢阻肺重叠综合征诊断标准
哮喘慢阻肺重叠综合征诊断标准
目前尚无公认的哮喘-慢阻肺重叠综合征诊断标准。
然而，可以考虑一些条件来诊断哮喘-慢阻肺重叠综合征，具体如下：对于确诊慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1 改善率>12%，且绝对值升高>200 ml）、FeNO 增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史，需考虑ACO 诊断。
对于已诊断为哮喘的患者，经过3~6个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%）、存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟≥10包年）、高分辨率CT（HRCT）判断存在肺气肿以及肺功能检查弥散功能下降，需考虑ACO的诊断。
以上信息仅供参考，并不构成专业医疗意见，如有需要，建议及时前往医院就诊，获得准确诊断。
哮喘慢阻肺重叠综合征
根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和患 者生活质量。
新型治疗手段
探索新型治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，为哮喘慢阻肺重叠综 合征的治疗提供更多选择。
社会支持与政策研究
社会认知提升
加强公众对哮喘慢阻肺 重叠综合征的认知，提 高患者自我管理和预防 意识。
医疗保障政策
诊断率
由于ACOS临床表现复杂， 诊断率较低，许多患者可 能长期被误诊或漏诊。
临床表现
症状
ACOS患者可能出现咳嗽、 咳痰、呼吸困难等症状， 其中呼吸困难常呈持续性， 且在活动后加重。
体征
肺部听诊可能闻及哮鸣音 和湿啰音，严重时可出现 桶状胸、呼吸浅快等 COPD典型体征。
病程
ACOS病程较长，且容易 反复发作，严重影响患者 的生活质量和预后。
研究制定针对哮喘慢阻 肺重叠综合征的医疗保 障政策，减轻患者经济 负担。
康复与护理支持
建立完善的康复与护理 支持体系，为患者提供 全方位的关怀和支持。
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03
哮喘慢阻肺重叠综合征 的诊断与鉴别诊断
诊断标准
支气管哮喘病史
症状和肺功能异常
患者通常有长期反复发作的哮喘病史， 症状包括喘息、胸闷、咳嗽等。
患者同时具备哮喘和慢阻肺的症状和 肺功能异常，如活动后气短、喘息、 咳嗽、咳痰等。
慢阻肺气流受限
在哮喘控制良好的情况下，患者仍存 在不可逆的气流受限，符合慢阻肺的 诊断标准。
新药研发
新型抗炎药物
研发针对哮喘慢阻肺重叠综合征的特异性抗炎药物，以减轻气道 炎症和气道重塑。
新型免疫调节剂
探索新型免疫调节剂，以调节免疫失衡，降低气道高反应性。
支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病重叠精准诊断
支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠精准诊断之探索支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）为近年研究热点，其机制不明，诊治的循证学依据不足，故各国指南或共识对ACO的诊断标准不一。
本文简述ACO演变，比较各指南或共识诊断标准异同，评价并寻求有助于诊断的生物标志物，探讨不同分型及意义，提出目前诊疗思路和建议。
在临床实践中，支气管哮喘（哮喘）和慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）有时很难区分，特别是在老年患者、吸烟者和既往吸烟者中，有时两者出现重叠，即哮喘-慢阻肺重叠（ACO），这时患者症状更严重，急性加重和住院风险更高，预后更差，需要额外的治疗。
阐明ACO发病机制、明确诊断方法及治疗策略，具有重要意义。
一、ACO的演变为了探究哮喘和慢阻肺之间的潜在联系，学者们付出了诸多努力。
1961年荷兰学者Orie提出慢阻肺和哮喘是基于共同遗传背景，在不同环境因素影响下导致的一种疾病的两种不同表现形式，此即著名的'荷兰假说' 。
然而这一假说从一开始就备受争议。
现有证据表明，哮喘和慢阻肺是两种性质不同的炎症性疾病，病理生理学和治疗策略各不相同，而在疾病发展过程中可以合并另一种疾病，即两者可以共存。
针对这一问题，2011年西班牙慢阻肺共识提出了哮喘-慢阻肺混合表型的概念并给出了诊断标准。
2014年GINA和GOLD正式联合提出了哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）这一名称，并在2017年将其更名为ACO，指出ACO以持续的气流受限为特点，同时具有哮喘和慢阻肺两种疾病的特征，但并未给出明确诊断标准。
此后，许多国家提出各自不同的诊断方法。
二、从各国ACO诊断标准探索最佳诊断方案近四分之一的慢阻肺患者和三分之一的哮喘患者可能患有ACO[1]。
然而，由于缺乏ACO机制研究，大部分哮喘和慢阻肺的临床研究又将其排除在外，导致ACO诊治的循证学依据不足，只能依赖患者临床特征和专家意见形成共识。
在此笔者罗列了部分国家的指南和共识中ACO诊断标准，并逐一加以点评（表1）。
哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)患者行吸入激素+噻托溴铵联合治疗的有效机制分析
哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)患者行吸入激素+噻托溴铵联合治疗的有效机制分析【摘要】哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)是一种具有哮喘和慢阻肺特点的疾病，常见于老年患者。
吸入激素和噻托溴铵是常用的治疗药物，但联合治疗的有效机制尚不明确。
本文通过对吸入激素和噻托溴铵的作用机制进行分析，揭示了其联合治疗的疗效机制。
临床研究结果显示，吸入激素+噻托溴铵联合治疗在改善患者症状和减少急性发作次数方面表现出明显优势。
本研究对于指导临床治疗，提高ACOS患者生活质量具有重要意义。
未来的研究应重点关注联合治疗的最佳方案，并探索更加个性化的治疗策略，以实现更好的疗效。
【关键词】哮喘, 慢阻肺, ACOS, 吸入激素, 噻托溴铵, 联合治疗, 有效机制, 临床研究, 结论, 展望, 总结, 研究背景, 研究目的, 研究意义, 共同特点, 作用机制, 结果分析, 未来研究方向1. 引言1.1 研究背景哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)是指同时具有哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)特征的患者。
哮喘和COPD是两种常见的慢性呼吸道疾病，但其发病机制和治疗方法有所不同。
ACOS患者往往具有哮喘和COPD的混合表现，临床症状更为复杂，患者的生活质量和预后也更为糟糕。
随着研究的深入，吸入激素和长效β2受体激动剂(例如噻托溴铵)联合治疗已被广泛用于ACOS患者。
吸入激素具有抗炎作用，可以减轻哮喘患者的气道炎症；噻托溴铵作为长效β2受体激动剂，能够扩张患者的气道，改善呼吸功能。
吸入激素和噻托溴铵联合治疗的具体作用机制还不完全清楚。
本文旨在通过对哮喘-慢阻肺重叠综合征患者行吸入激素+噻托溴铵联合治疗的有效机制进行分析，以期为临床治疗提供更加科学的依据。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨哮喘-慢阻肺重叠综合征（ACOS）患者行吸入激素+噻托溴铵联合治疗的有效机制。
具体而言，我们旨在通过分析吸入激素和噻托溴铵在哮喘和慢阻肺治疗中的作用机制，探讨其联合治疗的疗效和安全性，为临床医生提供更好的治疗方案。
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指南解读：哮喘-慢阻肺重叠综合征中国呼吸与危重监护杂志2014-08-14发表评论(4人参与)作者：永昌首都医科大学附属医院呼吸科支气管哮喘( 简称哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺) 是两种不同的疾病, 但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。
而更为复杂的是哮喘与慢阻肺的并存问题, 即所谓哮喘-慢阻肺重叠综合征( asthma-COPD overlap syndrome,ACOS) 。
ACOS 临床常见, 但一直缺乏明晰的定义和诊断标准, 没有相应的治疗建议可循。
2014 年初慢阻肺全球防治创议( GOLD) 更新版发布, 其中增加一章为ACOS( 简介) , 提出GOLD 和哮喘全球防治创议( GINA) 科学委员会联合制定了有关ACOS 的指南, 将首先在GINA 更新版中正式全文发表。
2014 年5 月GINA 更新版发布, 新增第5 章, 题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征( ACOS) 的诊断: GINA 和GOLD 的一个联合项目”( 以下简称联合指南) 。
该文件的制订大多基于专家共识, 而不是所谓的循证医学证据。
其目标有3 个: (1) 识别出具有慢性气流受限疾病的患者；(2) 将哮喘从慢阻肺和ACOS 中鉴别出来；( 3) 决定初始治疗和/ 或转诊的需要。
以下就其主要容, 结合有关文献, 对ACOS 的诊治问题做简要介绍和评述。
一、联合指南的背景在儿童和年青成人, 呼吸道症状的鉴别诊断与年长成人是有区别的。
一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心脏病、声带功能异常) 被除外, 在儿童最可能的慢性气道疾病是哮喘。
而在成人(通常是40 岁后) 慢阻肺变得更为常见, 而且在这个年龄段, 具有慢性气流受限的哮喘与慢阻肺的鉴别也成为一个重要问题。
具有慢性气道疾病症状的患者中, 部分病例同时具有哮喘和慢阻肺的特征。
对于这一类别的慢性气流受限, 以往并没有普遍认可的术语或定义特征。
已有研究发现, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者频繁加重更常见, 生活质量更差,肺功能下降更快, 病死率更高, 医疗花费更大。
在这些报道中, 根据采用的纳入标准不同, 患者年龄、性别不同, 同时具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15% ～55% 之间；医生诊断的哮喘和慢阻肺同时存在的患者占15% ～20%。
GINA 和GOLD 科学委员会指出, 联合指南旨在为临床医师提供一种方法(措施) , 以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠, 并提议采用ACOS这一术语。
联合指南将对ACOS 的特征进行描述, 并提出诊断建议, 其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。
另外, 联合指南还就ACOS的初步处理提出一个简便流程; 其主要目标是指导临床实践。
二、定义对于ACOS的定义, 联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述(clinical description) , 见表1。
表2 列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征, 显示其在病史和检查方面存在相似之处与不同之处。
三、呼吸症状患者的分步诊断联合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS 的诊断和鉴别诊断提出了一个分步进行的方法(stepwiseapproach) , 共分为5 个步骤, 其中包括试验性治疗。
第一步: 病人患有慢性气道疾病吗?诊断这类疾病的第一步是识别出具有慢性气道疾病风险或很可能罹患慢性气道疾病的患者, 并除外其他可能引起呼吸症状的原因。
这要根据详细的病史、体格检查和其他检查( 如胸部X 线检查、问卷) 。
在临床病史方面, 提示慢性气道疾病的特征包括: (1) 慢性或复发性咳嗽、咯痰、呼吸困难或喘息,或反复性急性下呼吸道感染; (2) 以往医生诊断的哮喘或慢阻肺病史; (3) 曾使用吸入药物治疗史;(4) 吸烟史; (5) 职业危害暴露史。
第二步: 成人哮喘、慢阻肺和ACOS的临床综合断(syndromic diagnosis)联合指南提出, 考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度, 指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征( 表2a) 。
(1) 收集支持哮喘或慢阻肺诊断的特征: 通过仔细的病史采集, 包括年龄, 症状(特别是起病和发展变异性、季节性或周期性、持续性) , 既往史, 社会和职业危险因素包括吸烟史, 既往诊断和治疗以及对治疗的反应, 可获取支持哮喘或慢阻肺诊断的特征。
表2b 中的小方框可用来识别与哮喘和/ 或慢阻肺最一致的特征( 划勾) 。
需要注意的是, 该表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征, 而只是列入了那些最容易区分哮喘和慢阻肺的特征。
(2) 比较支持哮喘或慢阻肺诊断特征的条目:从表2b 中计数每一栏中划勾的小方格数目, 如具备其中多个(3 个) 特征( 哮喘或慢阻肺) , 那么在缺乏支持另外诊断的特征的情况下, 一个准确诊断的可能性就很大了。
需要注意的是, 缺乏上述特征, 其预测价值是很低的, 并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一个。
例如, 变态反应病史增加了呼吸症状是由哮喘引起的可能性, 但对于哮喘的诊断却不是必需的, 因为非变态反应性哮喘是公认的哮喘表型; 而且变应性在一般人群包括以后发生慢阻肺的患者中也是常见的。
当某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征数目相似时, 就应该考虑ACOS 的诊断。
(3) 考虑哮喘或慢阻肺诊断的确定性, 或是否具有两者特征而提示ACOS。
第三步: 肺功能测定肺功能测定可明确存在慢性气流受限, 但在区分具有固定性气流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS 方面则价值有限( 表3) 。
呼气峰流速( PEF) 测定尽管不能替代肺量计,如果采用同一仪器反复测定1～2 周的话, 可能因显示过度的变异性而确诊哮喘, 但PEF 正常并不能除外哮喘或慢阻肺。
肺功能指标的高度变异性也可见于ACOS。
在获得肺功能和其他检查结果后, 需要对上述“第二步”做出的临时诊断进行回顾, 必要时进行修订。
如表3 所示, 一次就诊测量的肺功能对诊断并不都是确定性的, 其结果必须结合临床表现加以考虑, 而且要考虑是否已接受治疗。
吸入糖皮质激素(ICS) 和长效β2 受体激动剂(LABA) 会影响肺功能测量结果, 尤其是在进行检查前未停药或停药时间不长的情况下。
因此, 复查肺功能是必要的, 一是有助于确定诊断, 二是可以评估对初始治疗的反应性。
第四步: 开始初始治疗面对ACOS这样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡的诊断时, “默认措施( default position) ”应该是根据哮喘开始治疗。
这主要是考虑到在具有未控制哮喘症状的患者, ICS 具有预防病残甚至死亡的关键作用; 对于这样的患者, 即使看上去是“轻度”的症状( 与中度或重度慢阻肺的症状比较) , 也可能提示存在危及生命的发作风险。
(1) 临床综合评估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的诊断可能性不大, 慎重的措施就是针对哮喘开始治疗, 直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。
治疗药物包括一种ICS( 根据症状水平选择低剂量或中等剂量) , 可加用或继续使用( 如果已经使用)LABA。
值得重视的是, 如果存在哮喘特征的话, 不应在未使用ICS的情况下使用LABA(即所谓LABA单一疗法) 。
(2) 如果临床综合评估提示慢阻肺, 应给予恰当的支气管舒剂( 单用或联合) 对症治疗, 但不应单独使用ICS( 即ICS 单一疗法) 。
(3) ACOS 的治疗也应包括指南推荐的其他策略和建议, 包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等。
联合指南指出, 对于大多数患者, 哮喘和慢阻肺的初始管理可在初级医疗机构很好地实施。
然而,GINA 和GOLD 都提出了相应的条款, 建议在患者管理过程中适时进行转诊; 这对于怀疑ACOS 的患者可能尤其重要。
第五步: 转诊进行专业性检查(如果必要的话)患者出现以下情况, 通过转诊得到专家建议和进一步的诊断评价是必要的。
(1) 治疗后仍有持续性症状和/ 或急性加重。
(2) 存在诊断上的不确定性, 特别当另外的诊断需要排除时, 例如支气管扩、结核后瘢痕、细支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管病以及引起呼吸症状的其他原因。
( 3) 疑诊哮喘或慢阻肺的患者如果出现不典型的症状或体征, 则提示其他肺部疾病诊断。
这些症状和体征包括咯血、明显体重减低、夜间盗汗、发热、支气管扩或其他结构性肺疾病的体征等。
这种情况应尽快转诊, 不需要等待对哮喘或慢阻肺进行试验性治疗。
( 4) 怀疑慢性气道疾病, 但缺乏哮喘和慢阻肺的综合临床特征。
( 5) 存在合并症, 有可能影响气道疾病的评估和管理。
( 6) 在哮喘、慢阻肺和ACOS 的管理过程中出现问题, 也应进行转诊。
可用来鉴别哮喘和慢阻肺的专业性检查见表4。
以上介绍了联合指南中有关ACOS 的诊治建议。
但可以看出, ACOS 的治疗建议尚不够详尽, 主要原因可能是缺乏循证医学证据。
迄今关于慢阻肺或哮喘的药物临床试验都不包括这种“不能明确是哮喘还是慢阻肺的病例”, 因此在关于ACOS 的治疗文献中也少有提及。
近来有学术团体提出针对ACOS的经验性或共识性治疗意见。
例如, 西班牙慢阻肺指南在其“基于临床表型的治疗建议”中, 提出“慢阻肺-哮喘重叠表型”的基础治疗是ICS联合长效支气管舒剂。
两年前笔者曾参考GINA和GOLD有关哮喘和慢阻肺的治疗建议, 结合有关研究进展, 提出了ACOS 的治疗意见要点(表5) , 供同道商榷。
显然, 尽管ACOS 的治疗所用药物与哮喘和慢阻肺相同, 但原则是不同的。
例如, 就长期治疗而言, 慢阻肺患者可以单独使用长效支气管舒剂(β2 受体激动剂和/ 或抗胆碱药) , 哮喘患者可以单独使用ICS, 但ACOS 患者原则上应采用ICS和长效支气管舒剂的联合治疗。
需要说明的是, 表5所列各项均为要点, 不可能面面俱到。
例如, 慢阻肺治疗的近期目标除了缓解症状, 当然还包括改善生活质量、减少急性加重等, 详细容可参考指南原文。