难治性高血压的诊断要点
难治性高血压病是什么(一)2024
难治性高血压病是什么（一）引言概述：难治性高血压病（refractory hypertension）是指经过充分的治疗，包括适当调整生活方式和使用多种药物疗法，仍无法将血压控制在目标范围内的持续性高血压。
这种病症对患者的生活质量和心血管健康产生了严重的影响，因此对其进行深入的理解和治疗至关重要。
本文将从几个关键方面介绍难治性高血压病的概念和特点。
正文内容：1. 难治性高血压病的定义- 对高血压患者的血压进行长期评估- 排除其他与高血压相关的疾病因素- 确保患者在充分治疗的情况下仍未达到目标血压- 针对不同年龄组、性别和种族，确定不同的目标血压范围2. 难治性高血压病的病因- 药物不遵从和治疗依从性不良- 非药物治疗措施不当或不充分- 高血压的共同危险因素（如年龄、肥胖和心血管疾病等）- 高血压的遗传和家族性因素3. 难治性高血压病的诊断和评估- 定期测量和记录血压值- 进行全面临床评估和病史采集- 实施必要的实验室检查和影像学检查- 进行心血管风险评估和并发症筛查4. 难治性高血压病的治疗策略- 药物治疗方案的调整和优化- 在多种药物中选择最合适的组合- 使用非药物治疗手段，如体育锻炼和饮食改变等- 介入治疗方法，如肾动脉球囊扩张术和肾动脉射频消融术等5. 难治性高血压病的预后和管理- 密切监测患者的血压和并发症情况- 更加积极地管理高血压的危险因素和相关疾病- 加强患者的教育和治疗依从性的培养- 提供必要的心理支持和康复方案总结：难治性高血压病是一种对治疗具有挑战性的高血压类型，对患者的生活质量和心血管健康造成了严重影响。
通过对其定义、病因、诊断和评估、治疗策略以及预后和管理等方面的探讨，改善患者血压控制的效果，提高患者的生活质量，是我们面临的重要任务。
但需注意，本文只是对难治性高血压病的初步介绍，仍有待更加深入的研究和进一步的讨论。
难治性高血压的评估和治疗
我 国高 血 压 控 制 率 很 低 ， 为 ６１ ， 原 因较 多 ， 中 难 治 约 ．％… 其 其
性 高 血 压是 重 要 的原 因之 一 。 治 性 高血 压 患 者 往 往 血 压 较 难 高 、 程 较 长 、 脑 血 管 并 发 症 较 多 ， 引 起 高 血 压 人 群 严 重 病 心 是 并 发 症 和 死 亡 的最 危 险组 分 。 因此 ． 确 的评 估 和 治 疗 难 治 正
２０％
难 治 性 高 血 压 （ ｓ ｔ ｔ ｙ ｅ ｅ ｓ ｎ Ｒ 又 称 抵 抗 性 高 ｒ ｉ ａ ｐ ￣ ｎ ｉ ， Ｈ） ｅｓｎｈ ｏ 血 压 ，是 指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内 的 、足 够 剂 量 而 且 合 理 的 ３种 或 ３种 以上 抗 高 血 压 药 物 ， 血 压 仍 不 能 控 制 在 但 １ ０９ ｍｍ ｇ以下 ，对 于 糖 尿 病 和 肾 脏疾 病 （ 酐 ＞ ．ｍ ／ｌ ４ ／０ Ｈ 肌 １ ｇｄ ５
高 血 压 控 制 率 低 是 目前 所 面 临 的一 大 难 题 ， 大 样 本 高 在 血 压 临 床试 验 中［， 血 压 药 物 治 疗 结 果 显 示 ， 约 ９ ％的 患 ３高 １ 大 Ｏ
者 舒 张 压 ＜ ０ ｍＨ ， ６ ％ 的 患 者 收 缩 压 ＜ ４ ｍ ｇ 估 计 ９ｍ ｇ 仅 Ｏ １ ０ ｍＨ ， 临 床 上 可 能 高 达 ３ ％～ ０ 的 患 者 难 以 达 到 血 压 控 制 的 目 Ｏ ４％ 标 ， 其 中就 包 括 了 难 治性 高 血压 。难 治 性 高 血 压 在 ６ 这 Ｏ岁 以
气 使 压 力 超 过 收 缩 压 ２ ｍ ｇ以 上 ， 仍 能 触 及桡 动 脉 搏 动 ０ ｍＨ 若
则 提 示 假 性 高 血 压 可 能 种 情 况 下 为确 定 实 际 血 压 水 平 可 此 以 通过 桡 动 脉 穿 刺 直 接 测 压 。
难治性高血压诊断治疗中国专家共识
.《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》（2013）要点(2014-02-17 23:03:37)转载▼标签：难治性高血压诊断治疗2013难治性高血压高血压健康《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》（2013)要点难治性高血压（resistant hypertention，RH)是高血压治疗中的一个难点。
随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，RH成为越来越常见的临床问题。
血压控制不良会导致心脑肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生，积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。
1 RH的定义在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药（包括利尿剂）治疗>1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物才能有效控制，称为RH。
2 RH的流行病学及患病率目前，我国还没有准确的流行病学数据，根据有关数据推测RH的患病率为5%~30%。
3 RH的病因及病理生理学机制RH的病因及病理生理学机制是多方面的。
有基本病因，也有中枢及局部的神经体液机制等。
研究显示，交感神经以及RAAS活性增强及持续存在是重要的发病机制之一，多重因素共同影响交感神经以及RAAS激活。
肾脏在RHD发病过程中具有重要作用。
其中，肾脏局部交感神经过度激活是RH的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。
4 RH的诊断方法4.1 血压测量作为主要诊断手段4.1.1 基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。
4.1.2 常规诊断方法在诊室血压测量的基础上，建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，以排除白大衣效应和了血压的特殊形态等。
4.1.2.1 家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3~7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h 或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。
难治性高血压治疗难点及策略-
二：排除假性难治性高血压
1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高
2 ，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够 3，白大衣高血压 4，生活因素：
1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治 性高血压的机制：排钠障碍, 交感活性增加， 肾素-血管紧张素- 醛固酮系统激活）
2）高盐摄入（特别盐敏感患者：老年，慢性肾病 患者）
6.9%
>150mg /天
52%
高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。
新药：依普利酮Eplerenone： 50-150mg qd，贵，38/50
已经证明降压有效，需要验证是否会减少心脑血管事件。
中性内切酶 (NEP)抑制剂
• 中性内切酶 (NEP)一种新的血管活性肽, 分解集中血管收缩肽 (血管紧张素 I ， II, 内皮素) ； 血管扩张肽(利钠肽与激肽)。
• 到 2000年代，这一概念又复兴，抗血管紧张素免疫疫苗，有2个已 经进入临床试验（Brown等： PMD3117，Clin. Sci. (Lond.) 2004，107：
167； Ambühl等：J. Hypertens. 2007, 25：63; Tissot等：Lancet 2008， 371：
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法
难治性高血压的诊断流程与药物治疗方法作者：贾卫滨来源：《中国社区医师》2013年第35期诊疗难治性高血压的关键要找出降压治疗抵抗的真正原因并积极纠正，祛除影响血压控制的干扰因素，筛查继发性高血压，合理的联合应用降压药，应用合适剂量的利尿剂及盐皮质激素受体拮抗剂。
难治性高血压患者往往血压较高、病程较长、心脑血管并发症较多，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险因素。
因此，正确评估和治疗难治性高血压，有助于提高高血压的控制率，降低心脑血管疾病的致残率和病死率。
以下步骤可能对难治性高血压的诊疗提供有益的帮助。
步骤一初步判断是否可能为难治性高血压难治性高血压的定义首先根据难治性高血压的定义初步判断患者是否为难治性高血压，以下为不同学术组织对难治性高血压的定义，大同小异，可供参考。
2003年1NC 7的定义难治性高血压一般指高血压患者应用调整生活方式和服用≥3种包括利尿药在内、不同作用机制的全剂量降压药物，诊所偶测血压仍不能控制至目标血压水平者（收缩压2008年高血压研究委员会专业教育委员会、美国心脏病协会发布的首个难治性高血压诊断、评估和治疗的科学声明中对难治性高血压的定义患者应用了3种作用机制不同的降压药，其中1种应是利尿剂，而且3种药物已达到最佳剂量，血压仍在目标值以上。
如血压达标，但已服用≥4种降压药仍定义为难治性高血压。
2011年中国高血压防治指南中难治性高血压定义在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。
专家提示在以上诸多定义中有几个基层医生常困惑的问题：对于“最佳剂量”降压药物，多大剂量为最佳剂量？应用多长时间不达标可以初步判断为难治性高血压？概念比较模糊。
笔者认为最佳剂量应为药典或药物说明书中的最大剂量或接近最大剂量（如出现药物的不良反应且不可达此剂量应停用），应用时间应该>2周。
如患者不宜用利尿剂（如痛风患者），而是应用了除利尿剂外的3种降压药仍不能达标，也应该初步判断为难治性高血压。
高血压极高危诊断标准
高血压极高危诊断标准高血压是一种常见的慢性疾病，如果不及时治疗，会给患者的健康带来极大的危害。
因此，对于高血压患者，我们需要明确其极高危的诊断标准，以便及时采取有效的治疗措施，降低患者的健康风险。
首先，高血压极高危的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 血压值，根据世界卫生组织的标准，极高危高血压患者的收缩压应≥180mmHg，或舒张压≥110mmHg。
这是衡量高血压危险程度的重要指标，一旦患者的血压值达到这个范围，就需要高度重视，并及时采取治疗措施。
2. 伴发疾病，极高危高血压患者常常伴有其他严重的心血管疾病，如心肌梗死、心力衰竭、主动脉夹层等。
这些并发症会加重患者的病情，增加治疗的难度和风险。
3. 靶器官损害，极高危高血压患者往往伴有靶器官损害，如心脏、肾脏、脑血管等。
这些器官的损害会导致患者的健康状况急剧恶化，甚至危及生命。
4. 其他危险因素，除了血压值、伴发疾病和靶器官损害外，极高危高血压患者还可能存在其他危险因素，如糖尿病、高血脂、肥胖等。
这些因素会加重患者的病情，增加治疗的难度。
针对高血压极高危的诊断标准，我们需要采取以下措施：1. 加强监测，对于已经诊断为高血压极高危的患者，需要加强血压的监测，定期检查血压值和靶器官功能，及时发现病情变化。
2. 个体化治疗，针对不同患者的特点和病情，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预等，以达到最佳的治疗效果。
3. 定期复查，对于高血压极高危的患者，需要定期复查血压、心脏功能、肾功能等指标，及时评估治疗效果，调整治疗方案。
4. 生活方式管理，除了药物治疗外，患者还需要进行生活方式管理，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以减轻病情和降低风险。
总之，对于高血压极高危的患者，我们需要充分认识其诊断标准，及时采取有效的治疗措施，降低患者的健康风险。
只有这样，才能更好地保护患者的健康，提高其生活质量。
难治性高血压诊断--心内科继续教育
利尿剂与难治性高血压
利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择 约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重 利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用 对老年人及ISH患者效果良好
利尿剂与难治性高血压
降压治疗中利尿剂应用的问题 不适当用药次数，不适当用药剂量 氢氯噻嗪 12.5~25mg qd 没有根据肾功能调整用药 肌酐清除率<30ml/min时, 用呋塞米10~20mg bid
高血压的治疗
大多数患者需要二种或 二种以上药物联合治疗， 血压才能达标。 2级高血压，高于目标 血压20/10mmHg以上 的高危患者，初始可用 小剂量两种药物联合治 疗
低剂量固定复方制剂 有利于改善依从性。 尽可能选用长效制剂， 长期平稳、有效控制 血压。若用中、短效 药物，则每天需服 2—3次。
小结 难治性高血压：难治？ 可治？
寻求病因
生活调节 方案调整 新技术
原发性
生活调节 提高依从性 调整方案
控制体重 DASH饮食 限盐、限酒
基本方案
A+C+D
递增
剂量+药物 β RB、αRB、 CCB 必要时中枢 抑制、血管 扩张、ERA
RHEOS系 统 肾动脉交感 神经消融术
继发性
肾性 内分泌性 代谢相关性 药物相关性
联合降压治疗方案
优先推荐
CCB+ARB
一般推荐 不常规推荐
D+βK ACEI+βK
CCB+ACEI
ARB+D ACEI+D CCB+D CCB+βK
α +βK
CCB+D-K D+D-K
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
难治性高血压的诊断要点
在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括利尿剂)后,血压仍在目标水平之上,或至少需要4 种药物才能使血压达标时,称为难治性高血压。
在法国,约有50% 接受降压药物治疗的高血压患者血压控制欠佳,而在这部分患者中,又有很大一部分为难治性高血压患者。
为了改善难治性高血压管理,法国高血压学会/ 法国心血管学会(FSH/FSC)于近期发布了难治性高血压专家共识声明,重点内容如下。
1、推荐难治性高血压定义为在改善生活方式的基础上,应用了足量且合理联合的3 种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4 周后,诊室与诊室外(包括家庭与动态血压监测)血压仍在目标水平以上(年龄<80 岁,血压≥ 140 mmHg 或者年龄> 80 岁,血压≥ 150 mmHg)。
(1C 类推荐,等级+++)
2、除了噻嗪类利尿剂之外,三联用药应包括一种肾素血管紧张素系统抑制剂(ACEI 或ARB)与一种钙离子拮抗剂,当上述药物存在副作用或有其它降压药物使用适应证时,应选择其它降压药物;难治性高血压应选用噻嗪类利尿剂:氯噻酮12、5-50 mg/ 日,氢氯噻嗪≥ 25 mg/ 日或吲达帕胺缓释片2、5 mg 或1、5 mg;慢性肾脏病4 期或5 期患者(eGFR<30 ml/min*1、73 m2),应选用呋塞米、托拉塞米或布美她尼替代噻嗪类利尿剂,并根据患者肾功能调整用药剂量。
(1A 类推荐,等级+++)
3、推荐通过问卷调查,尿液药物浓度分析与/ 或药片计数识别患者依从性就是否欠佳。
(1C 类推荐,等级+++)
4、建议通过了解患者信息,患者教育以及家庭血压监测改善血压控制。
(2B 类推荐,等级++)
5、建议筛查患者就是否存在影响血压控制的因素(过量食盐摄入、饮酒、抑郁与药物相互作用)或就是否使用具有血管收缩活性的药物(环孢素、皮质类固醇、促红细胞生成素、拟交感神经药物等等)。
(2B 类推荐,等级++)
6、若患者确诊为难治性高血压,推荐患者至高血压专科医生处就诊,筛查就是否为继发性高血压或就是否存在靶器官损伤,并制定下一步治疗计划。
(2B 类推荐,等级++)
7、明确继发性高血压或其它可能触发因素所需要的辅助检查,并根据临床实际情况而定。
辅助检查包括:血电解质与2 小时尿钠排泄、血肌酐、24 小时尿肌酐与蛋白尿;腹部血管造影;肾动脉多普勒超声;血浆醛固酮与肾素比值;24 小时尿肾上腺素与去甲肾上腺素;24 小时尿游离皮质醇测定,地塞米松抑制试验与多导睡眠监测。
(2B 类推荐,等级++)
8、建议采用以下辅助检查筛查靶器官损伤:血肌酐、尿肌酐、微量白蛋白尿与/ 或蛋白尿;静息心电图与心脏超声。
(2B 类推荐,等级++)
9、对于年龄< 80 岁且不存在可治愈病因的难治性高血压患者,推荐启动四联降压治疗,包括螺内酯12、5～25 mg(确定不存在禁忌证的情况下作为一线用药)。
需监测血钾与肌酐水平。
对于适合选用β 受体阻滞剂的患者,可以优先选择β 受体阻滞剂。
(1A 类推荐,等级++++)
10、若螺内酯的应用存在禁忌、治疗无效或治疗过程中出现不良反应时,建议使用β 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂或中枢降压药。
(2C 类推荐,等级++)
11、由于肾交感神经消融术仍处于高血压治疗评估阶段,建议只提倡在拥有多学科团队的高血压专科诊所开展。
(1C 类推荐,等级+++)。