最新糖尿病人的麻醉处理
糖尿病患者的麻醉处理
急症手术：尽量术前纠正酮酸和高渗性昏迷，边控 制病情边施行麻醉和手术。常规检查心电图、胸部X线， 了解心脏功能，还需检测血糖、尿糖、血尿常规、电解 质、肾功能等。
麻醉方式选择
1、对病人糖代谢影响小，减少应激的麻醉药及方 法，避免应用交感神经兴奋药。
手术过程
12:40 力月西5mg，丙泊酚70mg，芬太尼 0.3mg，万可松8mg
12:43 插管。 13:00 芬太尼0.3mg 手术开始 13:06 芬太尼0.3mg 14:00 乌拉地尔25mg 14:20 乌拉地尔25mg 15:35 芬太尼0.1mg 20:20 KCL 5mL，InS 5U 21:30 手术结束入ICU
1、低血糖处理 2、高血糖处理 3、胰岛素应用 4、糖尿酮症酸中毒处理 5、高糖高渗非酮症昏迷 6、麻醉后苏醒延迟
低血糖的处理
1、清醒病人出现低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥 饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、 瞳孔散大、瞌睡、昏迷。
2、全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、 脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症状应 考虑低血糖。GLU<2.7 mmol/L可明确诊断。
手术过程
手术时间：8.5h 失血：1000ml、尿量3400ml， 红悬：800ml，血浆325ml， 晶体：3000ml，代血浆2000ml。 次日安返病房，未诉不适。
糖尿病
糖尿病是一种由于胰岛素绝对缺 乏或胰岛素的生物效应降低引起体内 代谢失调及高血糖的慢性综合症。
发病率逐年增高，成为继心血管 疾病和肿瘤之后威胁人类生命健康的 第3大疾病
糖尿病患者麻醉管理要点
糖尿病患者麻醉管理要点一、麻醉期间管理：手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床上难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。
1. 术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。
手术中及手术后应反复测定血糖水平。
如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。
2. 对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。
同时静脉连续输入含糖液100ml/hr。
由于手术和麻醉等因素而影响胰岛素的吸收，故围术期使用胰岛素以静脉给药较好。
目前对病人术前是否注射胰岛素仍有争议，赞同者认为此类病人的肝糖原储备少，术前在输糖的同时补充胰岛素有利于肝糖原的生成，而反对者认为术中的血糖一般不会明显升高。
目前临床上可采用血糖监测仪术中每隔2-4小时测定血糖的水平，酌情输注含糖液或补充胰岛素，肾功能障碍的病人应适当减量。
成年病人术中输糖量应5-10g/h（5%葡萄糖100-200ml），输含糖液过多可导致高血糖。
3. 对于术前已使用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前1~3天改用正规胰岛素。
此类病人术中胰岛素用量应参考术前用量，或先按胰岛素与葡萄糖1：4（即1单位胰岛素加入4g葡萄糖液中），然后根据血糖测定结果调整。
4.术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。
可选用复方林格液或生理盐水。
如需输葡萄糖液时，应根据病人血糖检测结果按一定比例同时输注胰岛素。
5.合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的病人对血管有抑制作用的麻醉药、血管扩张药较敏感，容量不足及失血时易出现血压下降，且程度较重。
另一方面病人对手术操作等刺激敏感性增加，当刺激较强时或应用某些血管活性药物时，易出现较剧烈的心血管反应。
因此，应维持适当的麻醉深度，麻醉操作轻柔，尽量避免循环动力学的剧烈波动。
6.合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃返流、误吸。
糖 尿 病 病 人 的 麻 醉
糖尿病病人的麻醉一概述糖尿病好发于老年或青年人，分胰岛素依赖型（1型）和胰岛素非依赖型（2型）两大类型。
糖尿病主要是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，难以完成血糖的正常代谢，使血内经常维持较高血糖的疾病，同时出现尿糖。
糖代谢障碍必然带来蛋白质及脂肪代谢障碍，在长期代谢紊乱的影响下，可导致高血压动脉硬化性心脏病等心血管肾神经系统眼结构内部及各种感染等并发症。
麻醉的风险主要取决于糖尿病的并发症。
二糖尿病的病理生理1 糖代谢：胰岛素缺乏可导致葡萄糖磷酸激酶的活性降低，使肝糖原合成减少而分解增多。
当血内糖的含量超过肾糖阈值时（8.32----11.15mmol/L）即产生糖尿，引起渗透性利尿作用，使水电解质大量丢失，容易引起脱水及电解质紊乱。
另外，胰岛素分泌不足时，组织不能很好的利用葡萄糖以产生机体所必需的能量，而动用脂肪与蛋白质来供给机体能量，引起体重下降与消瘦。
2脂肪代谢：胰岛素分泌不足时，脂肪合成减少，分解加强，脂肪酸的利用很不充分，酮体生成增多，导致形成酮血症及酮尿。
3 蛋白质代谢：胰岛素分泌减少时，蛋白质合成减少而分解增加，导致负氮平衡。
三糖尿病的并发症典型糖尿病的临床表现为三多一少即多饮多尿多食及体重下降。
糖尿病的诊断为：具有糖尿病症状，空腹血糖>7.8 mmol/L，两次以上，任意时间血糖>11.1 mmol/L。
理想的血糖浓度应为空腹8.3 mmol/L以下，餐后血糖不超过10 mmol/L。
1、心血管病变：主要有冠心病、高血压、心脏自主神经病变和心室功能下降。
（1）糖尿病冠心病：围术期要考虑到心肌缺血的危险，其心梗发生率是正常人的2倍，是老年糖尿病人最常见的死因。
由于心脏交感神经病变，心脏应激功能下降，心肌缺血和梗死可无症状。
（2）高血压：由血管紧张素2引起，胶原蛋白糖基减少，血管壁弹性减退导致收缩压增高，长期高血压又致肾小动脉硬化和糖尿病肾病。
治疗上主要应用a—受体阻滞剂，钙通道阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂。
糖尿病患者的麻醉ppt课件
• 6合并有自主神经症状患者常胃排空延迟，应注意防止 麻醉诱导期间发生反流误吸。
• 逆7长转期肝使素用的胰残岛余素作的用患时者应在非体常外小循心环慎后重期。采用鱼精蛋白
案例二 糖尿病合并酮症酸中毒的急诊手术麻醉
第二十三章 糖尿病患 管理注意事项？ • 1术前需口服降糖药的患者在接受短小手术时，术前可
不停用降糖药，术中及术后应反复测定血糖水平。
• 2对于较大手术的患者，术中应采取皮下注射半量的中 效或长效胰岛素。同时静注含糖液100ml/h。
• 13-3对天于改术用前正已规使胰用岛长素效。或中效胰岛素的患者，最好术前 • 4术中一般不输含糖液体，以免出现高血糖。 • 5合并严重心脏疾患或自主神经功能异常的患者对于对
糖尿病病人麻醉处理
案例分析及启示
01
案例背景：患者 患有糖尿病，需 要进行麻醉处理
02
麻醉方式：采用 局部麻醉或全身 麻醉
03
麻醉过程：麻醉 前准备、麻醉实 施、麻醉后护理
04
案例启示：糖尿 病病人麻醉处理 需要注意血糖控 制、麻醉方式选 择、麻醉后护理 等方面，确保患 者安全。
谢谢
局部麻醉
局部麻醉的优点：减少全身麻醉的风险，降低
01
并发症发生率
局部麻醉的适用范围：适用于糖尿病病人局部
02
手术，如牙科手术、眼科手术等
局部麻醉的方法：采用局部麻醉药，如利多卡因、
03
普鲁卡因等，通过注射、涂抹等方式进行麻醉
局部麻醉的注意事项：注意麻醉药的剂量和浓
04
度，避免麻醉药中毒和过敏反应
椎管内麻醉
03
糖尿病病人麻 醉处理可以提 高手术效果
04
糖尿病病人麻 醉处理可以减 少术后并发症
糖尿病病人麻醉处理的基本原则
01
控制血糖：保持 血糖稳定，避免 低血糖或高血糖
02
03
04
监测血压：密切 监测血压，避免
血压波动
保护肾脏：避免 使用肾毒性药物，
保护肾脏功能
预防感染：加强 无菌操作，预防
感染发生
糖尿病病人麻醉处理的注意事项
麻醉选择：根 据病人的具体 情况选择合适 的麻醉方式， 如局部麻醉、
全身麻醉等
麻醉实施：按 照麻醉方案进 行麻醉操作， 如注射麻醉药、
气管插管等
麻醉监测：在 麻醉过程中对 病人的生命体 征进行实时监 测，如血压、 心率、呼吸等
术后护理：在 麻醉结束后对 病人进行术后 护理，如监测 血糖、血压、 心肺功能等， 确保病人安全
麻醉科合并糖尿病病人手术麻醉技术操作规范2023版
麻醉科合并糖尿病病人手术麻醉技术操作规范【概述】糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。
认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。
L糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管病变最为突出，严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。
（1）微血管病变：最常见。
表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的2倍。
（2）自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生直立性低血压（体位性低血压），甚至心脏骤停。
（3）周围神经病变：可致肢体感觉麻木。
2.低血糖症（略）。
3.高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。
此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成,但却不能预防高血糖的产生;虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及B羟丁酸,但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。
4.糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病人。
当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。
【适应证】麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还合并糖尿病病人手术的麻醉娓急诊手术，对糖尿病病人做出全面的评估。
L择期手术凡血糖控制达到标准（至少血糖控制在ll.lmmol/L）.无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。
2.急诊手术治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6-10mmol∕L水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在l~2h予以纠正，控制血糖在13.3mmol∕L以下、尿酮体（一）。
糖尿病患者麻醉的注意事项
糖尿病患者麻醉的注意事项李瑞涛 （榆林市第一医院，陕西榆林 719000）糖尿病是临床常见的一种慢性代谢性疾病，患者多表现为多尿、多饮、多食、消瘦等症状。
由于糖尿病患者情况特殊，如果需进行相关手术，在手术麻醉方面有很多要求。
什么是糖尿病糖尿病是由胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗引起的慢性代谢性疾病，主要表现为糖代谢紊乱、血糖水平升高。
目前认为，遗传、饮食习惯、环境等因素与糖尿病发生存在相关性。
糖尿病发生后，会累及机体其他脏器、组织及系统，不但影响患者生活质量，还可能危及生命安全。
糖尿病患者麻醉需注意什么糖尿病可损害肾脏、视网膜、心脑血管及神经系统，引起相关并发症，使得患者免疫力、抗感染能力降低，增加手术麻醉风险，降低预后效果。
所以，对糖尿病患者进行手术麻醉时有很多注意事项。
术前评估与准备术前，医生要详细了解糖尿病患者的病情，包括治疗效果、血糖控制情况等，并对机体是否存在电解质紊乱、酸碱失衡等进行评估。
由于糖尿病患者多数存在负面情绪，因此在术前应重视心理疏导工作，让患者能以积极乐观的心理状态迎接手术治疗。
合理选择麻醉方式全身麻醉对血糖的影响非常大，而区域性阻滞麻醉、硬膜外麻醉方式对血糖产生的影响相对较小，局部麻醉几乎不影响血糖水平。
实施硬脊膜外与蛛网膜下联合阻滞麻醉时，麻醉效果比较满意，患者生命体征平稳，在糖尿病患者手术麻醉中较为常用，特别适用于盆腔、下肢、下腹部等手术。
对于必须要行全身麻醉的糖尿病患者，在围术期要对血糖水平进行密切监测。
麻醉药物进行全身麻醉时，瑞芬太尼、丙泊酚为首选麻醉药物。
骨骼肌松弛药物一般选择维库溴铵、阿曲库铵等；硬膜外麻醉时，通常选择罗哌卡因、氯普鲁卡因等。
有调查显示，吗啡、氯胺酮等药物会导致患者血糖水平升高，依托咪酯会导致糖尿病患者麻醉风险升高，所以此类麻醉药物不适合用于糖尿病患者手术。
麻醉前准备通常要将患者的血糖水平控制在安全范围后才能开始手术，即空腹血糖控制在3.9~6.7 mmol/L、餐后血糖控制在10.0 mmol/L以内，糖化血红蛋白水平不能超过6.5%，且尿酮体检测结果呈阴性，感染得到有效控制，保持电解质、酸碱处于平衡状态。
糖尿病人的麻醉处理ppt课件
预混胰岛素：为了适应进一步的需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（R
和N）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、
诺和灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合；50R是指
短效R和中效N各占50%。
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治疗的指标
▪ 有效控制血糖 ▪ 有效控制高血压 ▪ 有效控制肾功能不全
囊炎 。拟行经腹镜下胆囊切除术。
2
问题1：糖尿病患者外科手术
的
注意事项主要有哪
些?
3
1.详细了解病史 糖尿病类型, 是否有低血糖、酮症酸中毒和 高渗性非酮症昏迷等病史:了解 病程的长短、血糖最高水平、 现在控制血糖的方法(饮食、口 服降糖药、胰岛素)及所用药物 剂量。应注意应用胰岛素治疗
后有无出现低血糖反应。
术和麻醉的危险性增加
6
4.是否合并有自主神经病变 患者在静 息状态下即有心动过速表现。因自主 神经受累导致体位性低血压,心脏对应 激反应能力降低,麻醉和手术的风险性 增加。对已有外周神经病变者,应了解 感觉神经麻木的程度和范围,以及运动 神经障碍的程度。如运动神经病变严
重,对肌肉松弛药反应可能异常。
果给予适当治疗,如静脉输注 胰岛素,或输注含葡萄糖液体。
27
问题4：糖尿病患者麻醉方法 如何选择？
28
1.局部麻醉及神经阻滞 局部 麻醉及神经阻滞对机体生理功 能于扰小,并可减少深静脉血栓 的发生,对于四肢手术较为适宜。 但应注意局麻药量较大时可发
生心肌抑制应严密观察,及 时处理。
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2.椎管内阻滞 对机体影响较小,对于四肢 手术、下腹部及盆腔手术尤为合适。但糖 尿病患者对感染的抵抗能力差,应严格无菌 操作。椎管内阻滞时由于患者缺乏有效的 压力反射调节功能,在椎管内阻滞时易出现 明显的血压下降,应注意麻醉平面不宜过广, 防止术中血压波动患者局麻药需要量低,神 经损伤的危险性增高,局麻药中加入肾上腺 素也增加了缺血和水肿性神经损伤的危险。 另外,应注意患者是否存在周围神经病变,以
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糖尿病病人术前访视及评估?
是否存在糖尿病急性并发症？ 是否存在糖尿病慢性并发症？
糖尿病人的麻醉处理
一、血糖控制是否稳定？
▪ 空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L ▪ 尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L） ▪ 尿酮体阴性 ▪ 糖化血红蛋白（GHb）小于8%
糖尿病人的麻醉处理
眼睛
▪ 由于糖尿病可以导致眼内血管生长异常（视网膜病变），糖 尿病病人白内障很常见
▪ 眼内压突然升高可以损害视力，应该尽量避免术中血压波动 ▪ 术中(尤其是在麻醉诱导时)应该维持适当的麻醉深度
糖尿病人的麻醉处理
糖尿病对手术的影响1
▪ 增加患者围手术期的死亡率：
病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 ▪ 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍
糖尿病患者中，发生率为10%～30% ▪ 临床表现
通常表现为尿中存在蛋白（白蛋白） 尿路感染 血尿素和肌酐上升
▪ 糖尿病可造成病人出现术后急性肾衰和尿潴留的危险,糖 尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%～10%病人容易并发肺部感染 ▪ 术前X 线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部
▪ 手术创伤→应急状态→升糖激素↑
下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子
→肝糖产生↑ 、GLU利用↓ →IR ↑ →血糖↑
糖尿病人的麻醉处理
手术对糖尿病的影响2
▪ 正常人每天需100－125g外源性葡萄糖 ▪ 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 ▪ 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解
功能的金标准 ▪ 应在纠正不良状况后再行择期手术
糖尿病人的麻醉处理
气道
▪ 长期I型糖尿病患者可发生关节僵直综合征，影响颞颌关 节、寰枕关节以及颈椎关节而造成气道管理的困难
▪ 插管之前应该明确关节活动受限所可能导致的气道困难 “祈祷征”阳性（展开手指双手对压，手指和手掌不 能靠近）可以作为存在关节僵直的一个参考指标
尿酮阳性
糖尿病人的麻醉处理
糖尿病患者术前的血糖要求
▪术前血糖浓度强调个体化 ▪择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜 ▪急诊手术宜控制在14mmol/L以下 ▪眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L ▪酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
糖尿病人的麻醉处理
二、是否存在糖尿病急性并发症？
▪ 低血糖 ▪ 糖尿病酮症酸中毒 ▪ 糖尿病高渗性非酮症性昏迷 ▪ 糖尿病乳酸性酸中毒
→糖尿病酮症倾向
糖尿病人的麻醉处理
手术对糖尿病的影响3
▪ 应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处 于边缘状态的心肾功能失代偿
糖尿病人的麻醉处理
糖尿病对手术的影响2
▪ 增加术后感染机会：
糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基
糖尿病人的麻醉处理
糖尿病对手术的影响3
▪ 增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少
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手术对糖尿病的影响1
糖尿病人的麻醉处理
I型糖尿病（胰岛素依赖型）
▪ 胰岛的β细胞受损
免疫因素 感染
▪ 可能伴发其他的免疫疾病
糖尿病人的麻醉处理
诊断分型
▪ II型糖尿病（非胰岛素依赖型）
部分人有三多一少症状，多数人无症状 空腹BS≥7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmol/L 或
OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值 ——II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数 在40岁左右，较多人肥胖体型。
糖尿病人的麻醉处理
三、是否存在糖尿病慢性并发症？
▪ 心血管系统 ▪ 肾脏 ▪ 呼吸系统 ▪ 气道 ▪ 胃肠道 ▪ 眼睛
糖尿病人的麻醉处理
心血管系统
▪ 高血压 ▪ 糖尿病脑血管病变 ▪ 糖尿病冠心病 ▪ 糖尿病心肌病变 ▪ 糖尿病心脏植物神经病变
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肾脏
▪ 糖尿病病人可能已经发生肾脏损害 ▪ 糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为20%～40%；在2型
▪ 长期I型糖尿病患者大约有1/3者有（喉镜下）气道困难
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胃肠道
▪ 糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经的损害 ▪ 胃排空延迟和胃酸反流会增加病人在麻醉插管时的返流误吸
的危险 ▪ 如果患者有平躺时烧心（返酸）的病史，那么即使是择期手
术在麻醉时也应采用快速诱导并按压环状软骨。术前用药最 好采用H2 受体拮抗剂和胃复安
2020
糖尿病病人的麻醉评估
大连医科大学附属一院三部麻醉科 刘若传
糖尿病人的麻醉处理
定义
▪ 糖尿病（diabetes mellitus, DM） 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。 高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和（或）作用缺 陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等 代谢异常。
空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或 餐后2h血糖≥ 11.1mmol/L 或 OGTT正常上限
餐前6.9mmol/l
①点
30分钟 11.1mmol/L
60分钟 10.5mmol/L ①点
120分钟 8.3mmol/L ①点
180分钟 6.9mmol/L ①点
或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值。
▪ 可疑糖尿病
无症状糖耐量异常，OGTT的4点。
糖尿病人的麻醉处理
II型糖尿病（胰岛素依赖型）
▪ 基因 ▪ 环境
胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损
糖尿病人的麻醉处理
诊断分型
▪ 妊娠期糖尿病（GDM）
▪ 包括糖尿病妊娠和妊娠期糖耐 量异常(IGT)
糖尿病人的麻醉处理
▪ 糖尿病可以导致许多器官系统的疾病，其严重性 与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造 成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和 神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不 到的问题。
糖尿病人的麻醉处理
▪ 据估计我国目前糖尿病（DM）病人约三千万， 糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%
▪ 2～10%外科手术病人合并有糖尿病，并且有近 1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病
糖尿病人的麻醉处理
诊断分型
▪ I型糖尿病（胰岛素依赖型）
常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状