第二章 医院服务(8.就诊环境管理)(6款)
医院医疗管理制度目录
医院医疗管理制度目录第一章总则第一条为了规范医疗管理工作，提高医疗服务质量，保障患者安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医院的所有医疗服务管理工作。
第三条医疗管理的基本原则是“患者至上，医务人员负责，质量第一，安全第一”。
第四条医疗管理内容包括医院的临床诊疗服务、医疗设备管理、医疗质控、感染管理、急救措施等。
第二章医院临床诊疗服务管理第一节医疗服务卫生安全管理制度第一款医院应当建立并不定期进行评估医疗服务卫生安全管理制度。
第二款医院应当制定医疗服务卫生安全管理制度的实施细则并定期进行培训。
第二节门诊管理制度第一款医院应当建立门诊管理制度，规范门诊医疗行为。
第二款医院门诊医疗工作实行专科化、分级化管理，建立门诊医生签约制度。
第三款医院门诊医生应当按照规定开展门诊工作，遵循医疗伦理和专业准则。
第三节住院管理制度第一款医院应当建立住院管理制度，规范住院医疗行为。
第二款医院应当严格审核住院患者的入院申请，确保患者合理使用医疗资源。
第三款医院应当在实施住院医疗服务时，进行医疗费用预算，确保住院医疗费用合理有效。
第三章医疗设备管理制度第一节医疗设备管理制度第一款医院应当建立完善医疗设备管理制度，规范医疗设备的采购、使用、维护等流程。
第二款医院应当定期对医疗设备进行检测和维护，确保医疗设备的正常运转。
第二节药品管理制度第一款医院应当建立药品管理制度，规范药品的采购、储存、配发和使用。
第二款医院应当建立药品库存管理制度，确保药品的有效使用和储存。
第四章医疗质控管理制度第一节医疗质控管理制度第一款医院应当建立医疗质控管理制度，规范医疗质量评价和改进工作。
第二款医院应当开展医疗质量评价和监测，确保医疗质量符合相关标准。
第二节医疗事故管理制度第一款医院应当建立医疗事故管理制度，规范医疗事故的报告、调查和处理。
第二款医院应当对医疗事故进行定性和定责，并向患者及时通报和赔偿。
第五章感染管理制度第一节医院感染管理制度第一款医院应当建立感染管理制度，规范感染控制措施和检测方法。
三级医院评审管理组检查手册
2012年8月
依据安徽省三级医院评审标准（2012年 版），结合我省综合医院实际，为有效组 织、统一安排好现场评审，特制定管理组 检查手册。
一、管理组评审范围
第一章 坚持医院公益性
（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗 机构设置规划的定位和要求（4项） （二）医院内部管理机构科学规范（6项） （三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政 府指令性任务（7项） （四）应急管理（5项） （五）临床医学教育（5项） （六）科研及其成果推广（4项）
三、检查时间安排
测试内容范围
《医疗机构管理条例》 《执业医师法》
《护士管理条例》
《侵权责任法》
《传染病防治法》
《处方管理办法》
《献血法》
《医疗事故处理条例》
《医疗废弃物管理条例》
《突发公共卫生事件应急管理条例》
《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》
《安徽省预防职务犯罪工作条例》
《全省卫生系统“十条禁令”》
四、管理各小组检查内容及方法要点
1．2 评审方法及要求
（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合 规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制 度执行、医疗废物处理落实情况；核验《医疗机构 执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相 一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料 看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看 违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询 医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
二、检查人员及分工安排
2、具体分工检查安排：
A组： 院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门； B组： 党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等 部门； C组： 财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组： 科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备 管理、信息、图书等部门； E组： 后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染 等部门。
医院等级评审各科分工表(3)
（总务科篇）第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药械科）。
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。
第二章医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
八、重症医学管理与持续改进（责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（责任部门：院感科。
协管部门：总务科）第六章医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。
（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。
医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。
（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。
（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。
创建等级医院工作方案
楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。
根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。
一、指导思想以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。
二、总体要求（一）提高认识，加强领导。
各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。
科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。
（二）广泛动员，全员参与。
全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。
（三）重视软件，务求实效。
以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。
通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。
三、工作目标对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、逐项整改，确保分两年逐步实现二级乙等专科医院评审目标。
四、实施步骤（一）动员部署阶段（2015年1-3月）：完成评审的准备动员、启动工作。
1、成立医院等级评审工作领导小组、创建工作小组及办公室，制定并下发创等评审工作实施方案，对创等评审工作进行全面部署。
2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。
认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。
2.8.5-执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于-2011-年起全国医疗卫生系统全面禁烟的
2.8.5-执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于-2011-年起全国医疗卫生系统全面禁烟的昌江黎族自治县人民医院二级甲等医院评审资料第二章医院服务八、就诊环境管理评审标准编号：2.8.5.12.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。
【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。
评审标准编号：2.8.5.12.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1【C】1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
注：我院有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
附：无烟医疗卫生机构标准（试行）、昌江黎族自治县人民医院控烟工作计划、2011年卫生系统全面禁烟工作目标责任书、昌江黎族自治县人民医院关于转发《海南省卫生系统2010年禁烟工作实施方案》的通知、昌江黎族自治县人民医院关于印发《2010年禁烟工作实施方案》的通知、昌江县人民医院控烟工作计划文件、关于成立戒烟门诊的通知文件。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
注：（上面内容已包括）、（院内贴有禁止吸烟标识）附：昌江黎族自治县人民医院关于成立控烟管理机构和制定工作职责的通知、昌江黎族自治县人民医院控烟工作计划、主题为吸烟的危害—生理健康讲座、昌江黎族自治县人民医院控烟考评奖惩制度、关于奖励第一季度医院创卫控烟工作先进科室的通知、及医院控烟监督员对我院职工进行禁止吸烟的宣传教育图、控烟培训图的照片、只能部门督导检查情况表、控烟督导巡查记录表。
三级医院第二章、第六章部分内容解读
33
2-4-4-1出院患者健康教育和随访预约 评审重点：出院患者的健康教育和随访制度及流程
34
2-5 基本医疗保障服务管理
2-5-1-1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收 费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
评审重点：医疗保障管理制度和保障措施，提供快捷的医疗保障预付服务
20
2-3-2-1 急诊检诊、分诊、急会诊，急诊首诊负责制 (核心条款) 评审重点：急诊检诊、分诊、急会诊及首诊负责制落实情况， 现场模拟急危重症抢救协调机制
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2-3-2-2 急性创伤、急性心衰、呼衰等重点病种的急诊服务流程与规范 (核心条款) 评审重点：现场检查急性创伤等重点病种的急诊服务流程与规范， 查阅急诊抢救登记等资料
66
6-10-1-4 通过便于公众知晓的方式公开信息 评审重点：提供多种便于群众和患者知晓和触及的信息公开方式
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6-10-2-1 院务公开内容完整，信息发布及时 评审重点：内容完整、发布及时
68
6-10-3-1 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开 评审重点：职工知晓度和参与度
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6-11 医院社会评价
35
2-5-2-1 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目 评审重点：公开收费标准、基本医疗保障支付项目
36
2-5-3-1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者 知情同意 评审重点：医保范围外项目使用告知书
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2-6 患者的合法权益
2-6-1-1 知情告知的权利与义务 (核心条款) 评审重点：查阅保障患者知情权的制度及落实情况
47
2-8 就诊环境管理
2-8-1-1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务 评审重点：体验就诊接待、引导、咨询服务，查看“首问负责制” 落实情况
三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务
三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司指导中国医院协会编写目录我国医院评审简述第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第二章医院服务Hospital Service，HS 一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理。
门诊就诊接待和就诊环境管理
门诊就诊接待和就诊环境管理
门诊就诊接待和就诊环境管理是医院门诊服务的重要组成部分，对患者的就医体验和医院的声誉有着非常重要的影响。
以下是一些门诊就诊接待和就诊环境管理的要点：
1.门诊接待：医院门诊应该设立专门的接待台，负责患者量体温、登记、办理挂号等事宜。
接待员应该热情友善、服务周到，在接待患者时要注意保护患者的隐私，不能泄露个人信息。
2. 排队管理：医院门诊应该在候诊区设置合理的排队标识和座椅，确保患者能够有序排队就诊，避免因过多患者集中堆积而导致拥挤和安全问题。
3. 环境管理：医院门诊应保持门诊区域的卫生清洁，定期对公共区域进行消毒和维护，避免造成患者就医环境不佳的影响。
4. 医患沟通：医院门诊应建立科学的医患沟通渠道，医生和护士应该以真诚的态度、清晰的语言和专业的知识为患者提供帮助和指导，让患者感受到医院的关怀和温暖，提高患者对医院的满意度。
总之，门诊就诊接待和就诊环境管理非常重要，医院应该从细节入手，提高服务质量，为患者提供更好的就医体验。
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存在问题：
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内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
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改进成效：
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2.
3.
内部审核人：日期：
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
【C】
1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。
2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。
3.有候诊排队提示系统。
4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。
5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
3.有禁止吸烟的醒目标识。
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。
【B】符合“C”，并
开展多种形式的戒烟咨询服务。
【A】符合“B”，并
达到无烟医院标准。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
【C】
有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
2.开展相关的培训与教育。
【B】符合“C”，并
相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
【A】符合“B”，并
获得省级创建“平安医院”先进单位。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。
6.如有电梯应有服务管理人员。
7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。
【B】符合“C”，并
1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施
2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。。
【A】符合“B”，并
【B】符合“C”，并
1.多人病室各病床之间有间隔设施。
2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
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内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
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2.
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改进成效：
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பைடு நூலகம்2.
3.
内部审核人：日期：
2.8.6.1
落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
【C】
1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
【C】
1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系 统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.持续改进有成效，病人满意度提高。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
存在问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
改进措施：
1.
2.
3.
改进成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
【C】
1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。
2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。
3.有指定部门监管。
【B】符合“C”，并
根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。
6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。
7.有安全管理、保洁管理措施。
【B】符合“C”，并
对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
【A】符合“B”，并
医疗用房达到国家综合医院建设标准。
首次：内部审核（自我评价）结果：□【C】；□【B】符合“C”，并；□【A】符合“B”，并；
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【C】
1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。
3.有说明患者权利的图文介绍资料。
4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。