规范使用抗菌药物(汪雪兰)介绍
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2013-9-24,汪晓岚,涂药法
酊
剂
用规定浓度的乙醇将药物有效成分浸出 或溶解而制成的澄清体制剂。 常用的酊剂有：碘酊、痛肿灵、消肿止 痛酊等。 用法：供内服或外用。
油 剂
是指用油脂浸出药中的有效成分，制得 含药的油，或用具有药性的动植物油配制 成的药剂。 常用油剂有： 谷糠油（祛风除湿）、紫草油（活血化瘀） 用法：外用治疗
膏
明代，医家陈实功用冰硼散涂抹咽喉，治疗咽喉红肿、 口噤舌强等病症。
止痒镇痛
涂药法
适应症：
疮疡、跌打损伤、虫咬伤、烫伤、 烧伤、痔瘘等病症
禁忌症：
பைடு நூலகம்
婴幼儿颜面部禁用
水
剂
以水为药物溶剂、将药物与水按一定 比例调配制成的一种制剂。 常用的水剂有：生理盐水、硼酸溶液、 姜汁水、红花水。 用法：清洗、涂抹、湿敷
剂
将药物用水或植物油煎熬浓缩而成的膏 追根溯源 膏剂 状剂型。外用膏剂，分为软膏剂和硬膏剂。 最早的医药著作《黄帝内经》已有汤、酒、丸、散、 1、硬膏剂：
膏的制备和使用方法的记载。晋代葛洪所著的《肘后备 常用膏剂有：如狗皮膏、万应膏、止痛膏等。 急方》中巳有油、丹熬炼而成“膏”的记载。 膏药常应用于消肿、拔毒、生肌、驱风寒、和气血、 消痰痞、通经活络、祛风湿、治跌打损伤等。 穴位贴：如咳喘膏、复方百部膏。 外用膏剂不仅在中国创用很早，在国外亦较早应用。 尤其是近代，在软膏的基质与制法等方面有了较快的发展。
中医护理--涂药法
主讲人:汪晓岚
涂药法
定义： 是将各种外用药物直接涂于患处或穴 追根溯源
位的一种外治方法。其剂型有水剂、酊剂、 《山海经》中载有薰草等7种药物的使用，“佩之，可以 油剂、膏剂等。
已厉（疠）”，是药物外用防治疾病的最早记载。 秦汉，《五十二病方》记载了皮肤科、外科、妇科、男 功效: 祛风除湿、解毒消肿、 科疾病的外治疗法，并有水剂、膏剂、散剂等方剂的记载。
抗菌药物相关知识汇总
耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高） 替莫西林
广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林
对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素： 哌拉西林、羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、呋苄西林 美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)
头孢菌素类
头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素， 按其抗菌性能分四代：
抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性 、细菌耐药性、疗效、价格等因素，将抗菌药 物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特 殊使用级
具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有 效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效 ，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
增加溶解度。 另常见有：恶心、呕吐、皮疹、 发热、溶血性贫血、粒细胞 减少、肝脏损害等
抗真菌药
全身性抗真菌药：
两性霉素B、 氟胞嘧啶、 咪唑类和三唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏
立康唑 特比萘芬 棘白菌素类：米卡芬净、卡泊芬净
外用抗真菌药：
咪康唑、 克霉唑
G+ G- 酶
绿脓 厌氧菌 肾毒性
Ⅰ代：++++ + 不稳定 无效 -
++
Ⅱ代：+++ ++ 稳定 无效 +
+
Ⅲ代：+ +++ 稳定 有效 +
±
Ⅳ代：++ ++++ 稳定 有效 +
广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林
对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素： 哌拉西林、羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、呋苄西林 美洛西林、阿洛西林（胆C>血C)
头孢菌素类
头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素， 按其抗菌性能分四代：
抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性 、细菌耐药性、疗效、价格等因素，将抗菌药 物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特 殊使用级
具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有 效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；
（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效 ，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；
增加溶解度。 另常见有：恶心、呕吐、皮疹、 发热、溶血性贫血、粒细胞 减少、肝脏损害等
抗真菌药
全身性抗真菌药：
两性霉素B、 氟胞嘧啶、 咪唑类和三唑类抗真菌药：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏
立康唑 特比萘芬 棘白菌素类：米卡芬净、卡泊芬净
外用抗真菌药：
咪康唑、 克霉唑
G+ G- 酶
绿脓 厌氧菌 肾毒性
Ⅰ代：++++ + 不稳定 无效 -
++
Ⅱ代：+++ ++ 稳定 无效 +
+
Ⅲ代：+ +++ 稳定 有效 +
±
Ⅳ代：++ ++++ 稳定 有效 +
2024版抗菌药物规范化管理及临床应用知识培训
医疗机构内部管理制度要求
制定抗菌药物临床应用管理细则
01
根据国家和地方政策，结合医院实际情况，制定具体的管理制
度。
建立抗菌药物临床应用技术支撑体系
02
包括临床微生物室建设、抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监
测等。
加强抗菌药物处方权管理
03
明确各级医师处方权限，定期培训和考核，确保合理用药。
处方审核与点评流程优化
建立良好医患关系
通过有效沟通建立信任，提高患者对医生的依从性。
个性化用药指导
根据患者病情和药物特点，提供个性化的用药建议和注意事项。
定期随访与调整方案
对患者进行定期随访，了解用药情况，及时调整治疗方案以提高 疗效和患者满意度。
05
监测评估与持续改进计划制定
监测指标设置和数据收集方法
监测指标设置
根据抗菌药物使用情况和医院感染情 况，设置合理的监测指标，如抗菌药 物使用率、使用强度、病原学送检率、 耐药菌感染率等。
熟悉抗菌药物耐药性的产生原 因和预防措施，减少耐药菌株 的产生和传播。
实际操作技能培训和考核
通过模拟病例、实际操作演示等 方式，培训医务人员的临床操作
技能。
着重培训抗菌药物的配制、使用、 储存和废弃物处理等操作规范。
对医务人员进行定期的考核和评 估，确保其掌握相关知识和技能， 提高抗菌药物使用的安全性和有
计划安排
制定详细的持续改进计划，包括具 体措施、实施时间、责任人等。同 时，加强对计划的监督和检查，确 保计划得到有效执行。
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次培训重点内容总结回顾
抗菌药物基本概念、分类及 作用机制
抗菌药物临床应用基本原则 与规范
抗菌药物临床应用管理规范
抗菌药物临床应用管理规范一、引言随着细菌耐药性的增加和医疗环境的变化，抗菌药物在临床应用中起着重要作用。
然而，滥用和不合理使用抗菌药物可能导致细菌耐药性问题，严重危害人类健康。
为了规范抗菌药物在临床应用中的管理，我们制定了本规范，以确保抗菌药物在临床应用中的合理、有效、安全使用。
二、抗菌药物的分类抗菌药物按照作用机制、结构化学特点等不同标准可以分为不同类别，常见的抗菌药物包括β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、喹诺酮类等。
每类抗菌药物具有不同的特点和适应症，医务人员在选择抗菌药物时应根据细菌培养和药敏试验结果、患者病情严重程度等因素综合考虑，并遵循医学伦理原则和最新的治疗指南。
三、抗菌药物的使用原则1.合理使用：医务人员在使用抗菌药物时应根据患者的临床表现、病原菌特性等因素进行合理选择，避免过度或不必要的使用。
2.标准用药：医务人员应按照药物说明书和治疗指南的建议进行用药，以确保药物达到最佳疗效。
3.个体化治疗：根据患者的年龄、性别、体重、肝肾功能等因素调整药物的剂量和给药方案，以避免药物不良反应和药物浓度不足。
4.定期评估：医务人员应定期评估患者的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
四、抗菌药物使用中的禁忌和注意事项1.对药物过敏者禁用。
2.孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年人等特殊人群使用抗菌药物时需谨慎。
3.避免与其他药物相互作用，特别是存在交叉耐药性的药物。
4.避免滥用抗生素导致耐药菌株的出现，严禁自行变更或中断用药方案。
五、抗菌药物使用中的不良反应和应对措施抗菌药物使用中可能出现胃肠道不适、过敏反应、肝肾功能损害等不良反应，医务人员应密切关注患者的病情变化，并及时采取相应的措施，如停药、减量、更换药物等。
结语合理使用抗菌药物对维护人类健康具有重要意义，但也需要医务人员和患者共同努力，遵守相关规范和原则，确保抗菌药物在临床应用中发挥最大的治疗效果同时最大限度减少滥用和不当使用的行为，共同抵制抗菌耐药性的扩散和发展。
抗菌药物的合理应用与耐药菌感染的治疗
每次或每日剂量过大或过小，疗程过短 或过长，两次给药间隔不当，均为不合 理；
从不借助病原学方法协助诊断、评价疗 效，亦认为不合理； 忽视不良反应，亦属于不合理。 Nhomakorabea
谨慎对待新上市药（举例）
替马沙星因溶血性贫血、低血糖、肾 衰与肝毒性等而自行退市 曲伐沙星、阿拉沙星被限制使用 格帕沙星因心血管事故而撤除市场
我国，治疗性用药的滥用，约占40%；
预防性用药的滥用，约占50%。
高经费开支
北京 药费占总住院费 50.2% 上海 65% 广州 55%
抗生素药费占总药费
26.3%
33%
40%
据北京某大医院调查，抗
菌药物费用在1992—1997年 的年增长率为37.26%。
主要药物花费的前五名
（表内数字为占抗菌药物总花费的构成比）
怎样界定应用“不合理”？
有适应征但选药不当，如选用与药敏结果提供的 信息相矛盾即为不合理；
凭个人局限性经验用药，忽视公认的经验性治疗 原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上 者），亦为不合理； 盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；
不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能 达到有效浓度），亦为不合理；
任何一个国家或地区，任何一 所医院，任何一位医生都不可能独 自解决好这一问题。只有共同行动， 方能遏制耐药性蔓延。 任何人（医务人员、病人）都 不能回避这一问题，任何人也不能 对这一问题置之不理。
环丙沙星也是广泛使用的抗菌药物 其耐药现状令人担忧
假单胞菌25 肠杆菌属42 屎肠球菌50 克雷伯 33 肺链菌 43 粪肠球菌62 窄食菌 34 变形杆菌45
门诊病人亦存在高应用率问题 某教学医院调查3094张门诊 处方，发现有抗菌药物的处方占 28.8%（888张）；抗菌药物的 金额占全部收费的64.2%。
规范使用抗菌药物(汪雪兰)
药理学大讲堂
规范使用抗菌药物
汪雪兰
药理学教研室 中山大学 中山医学院
mdswxl@
中山医学院药理教研室汪雪兰
1
规范使用抗菌药物
我国抗菌药物不合理应用的原因
我国滥用抗菌药物的证据
抗菌药物使用率居高不下、级别高、不合理用药
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
我国抗菌药物临床应用管理具体措施
欧洲为1%～45％
产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30％以上
欧洲在20％以下
多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30％以上
欧洲在10％左右
全耐药不动杆菌（PR-AB）在50％以上
多重耐药结核杆菌（X-TB）在40％以上
中山医学院药理教研室汪雪兰
26
滥用抗菌药物的危害
（1） 诱发细菌耐药 （2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害
Ⅳ、开展全国抗菌药物合理使用相关培训
– 对全国基层医疗机构的管理人员、医务人员 和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物
检验技术相关培训
– 加大临床药师制的建设力度
– 鼓励临床药师深入一线，和临床医师形成医 疗团队，对于一些难治性的、感染性的疾
病，对于细菌耐药的病例要进行个案的讨论、
个案的会诊，给出个体化的诊疗方案
151.4
11
142.6
12
130.9
13
126.4
14
124.4
15
121.6
16
120.0
17
113.1
18
103.7
19
102.4
20
美国2006年处方量最大的100个药品 中只有6个抗菌药物
规范使用抗菌药物
汪雪兰
药理学教研室 中山大学 中山医学院
mdswxl@
中山医学院药理教研室汪雪兰
1
规范使用抗菌药物
我国抗菌药物不合理应用的原因
我国滥用抗菌药物的证据
抗菌药物使用率居高不下、级别高、不合理用药
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
我国抗菌药物临床应用管理具体措施
欧洲为1%～45％
产超广谱酶（ESBLS+）大肠杆菌占30％以上
欧洲在20％以下
多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30％以上
欧洲在10％左右
全耐药不动杆菌（PR-AB）在50％以上
多重耐药结核杆菌（X-TB）在40％以上
中山医学院药理教研室汪雪兰
26
滥用抗菌药物的危害
（1） 诱发细菌耐药 （2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害
Ⅳ、开展全国抗菌药物合理使用相关培训
– 对全国基层医疗机构的管理人员、医务人员 和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物
检验技术相关培训
– 加大临床药师制的建设力度
– 鼓励临床药师深入一线，和临床医师形成医 疗团队，对于一些难治性的、感染性的疾
病，对于细菌耐药的病例要进行个案的讨论、
个案的会诊，给出个体化的诊疗方案
151.4
11
142.6
12
130.9
13
126.4
14
124.4
15
121.6
16
120.0
17
113.1
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103.7
19
102.4
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美国2006年处方量最大的100个药品 中只有6个抗菌药物
抗菌药物临床合理应用专栏--肝功能减退患者抗感染药的临床应用(1)
抗菌药物临床合理应用专栏--肝功能减退患者抗感染药的临床应用（1）上海复旦大学附属华山医院抗生素研究所汪复对肝功能减退患者抗感染药的选用及剂量调整，需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。
由于药物在肝脏的代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明。
根据现有资料及临床用药经验，肝功能减退患者抗感染药的应用有以下几种情况。
1. 药物主要由肝脏清除肝功能减退时清除明显减少，但该药并无明显肝毒性。
肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，在治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类(不包括其酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或部分经肝脏清除或代谢肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生。
肝功能减退患者应避免使用此类药物。
氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两种途径清除肝功能减退时药物经肝清除减少，血药浓度升高；同时有肾功能减退的患者其血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者、尤其肝肾功能同时减退的患者，在使用此类药物时需减量。
经肾、肝两种途径排出的青霉素类、头孢菌素类属此种情况。
4. 药物主要经肾排泄肝功能减退患者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属此类。
表肝功能减退患者抗感染药的应用肝病时应用抗感染药肝病时避免用红霉素酯化物、氯霉素、酮康唑、两性霉素B、磺胺药、四环素、利福平、咪康唑、特比萘芬1肝病时减量慎用头孢曲松、克林霉素、甲硝唑、萘韦拉平、去羟肌苷、头孢哌酮、培氟沙星、替硝唑、阿普那韦、齐多夫定、林可霉素、异烟肼2、氟胞嘧啶、茚地那韦严重肝病减量用红霉素、哌拉西林、头孢噻吩、伊曲康唑、依非韦仑、美洛西林、羧苄西林、氧氟沙星、伏立康唑、金刚乙胺、阿洛西林、头孢噻肟、氟罗沙星、卡泊芬净、地拉韦定按原治疗量应用青霉素、头孢他啶、左氧氟沙星、环丙沙星、多黏菌素、头孢唑啉、氨基糖苷类、诺氟沙星、万古霉素、去甲万古霉素注：1肝硬化患者避免使用；2活动性肝病患者避免使用。
抗菌药物的合理应用
适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、 适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞 减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染 药物： 头孢吡肟、头孢匹罗、 药物： 头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定
各代头孢菌素特点
G+ 一代 二代 三代 四代 ++++ ++ + ++ G+ ++ +++ ++++ 绿脓 — — +++/+ +++ 肾毒性 酶稳定 ++ + — — + ++ +++ ++++
抗菌药物的合理应用
吴菊芳 华山医院抗生素研究所
抗菌药物的合理应用
各类抗菌药物简介 各系统感染的抗菌药物选用 抗菌药物的合理应用
抗菌药物的预防应用 抗菌药物的局部应用 抗菌药物的联合应用 抗菌药物在特殊生理状态及病态下应用
人体正常菌群和临床常见致病菌
人体不同部位的正常菌群
皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌 群棒状杆菌、 皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类 百喉、绿脓、痤疮丙酸、 百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+c 口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、 口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌 卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、 卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、 类白喉、真杆菌、 G+c、 类白喉、真杆菌、厌氧 G+c、厌氧 G-c、 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、 流感、大肠、变形、白念珠菌、 流感、大肠、变形、白念珠菌、 厌氧 c
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Ⅰ 、《医疗机构抗菌药物管理办法》 Ⅱ、完善抗菌药物临床应用技术规范 Ⅲ、加强合理用药监测 Ⅳ、开展抗菌药物合理使用相关培训 Ⅴ、加大监督检查力度
--卫生部2011年4月11日新闻发布会
/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201104/51229.htm
20.8 19.5 19.0
8.3 7.4 6.1
120所医院（4所专科医院除外）药品进销差价收入占医院收入比率下降1.3 个百分点。但药品收入占医院收入的比例较2006年仍增加了1.4个百分点。
Ⅰ类切口手术病人 术前≤ 2 小时预防用药比例（%）
（全国抗菌药物临床应用监测网）
《抗菌药物临床应用指导原则》规定： 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给 药，或麻醉开始时给药 实际情况--手术病人围手术期需要预防用药者 能于术前2小时内给药约为30.4％ 约17.4％术前用药大于2小时 多数病人（52.2％）的手术预防用药时间仍在 术后才开始
社会的客观因素
3
公众合理使用抗菌药物的意识还比较薄弱 多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性的降低 中山医学院药理教研室汪雪兰
4
抗菌药物使用率居高不下
基层医疗的医务人员对于抗菌药物的了解 还有待与进一步提高
抗菌药物应用指征太松
无指征随意用药 盲目进行预防性用药 抗菌药物万能化 大包围
－2007年上半年相关数据
项目
手术组Ⅰ类切口抗菌药物 使用率（%） 手术组Ⅱ类切口抗菌药物 使用率（%） 手术组Ⅲ类切口抗菌药物 使用率（%） Ⅰ类切口术后平均用药天数
《监测网》均值 97.8 98.9 100.0 6.9 33.3
2005年度 2006年度 2007年度
44.0 43.3 44.7
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅳ、开展全国抗菌药物合理使用相关培训
– 对全国基层医疗机构的管理人员、医务人员 和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物 检验技术相关培训 – 加大临床药师制的建设力度 – 鼓励临床药师深入一线，和临床医师形成医 疗团队，对于一些难治性的、感染性的疾 病，对于细菌耐药的病例要进行个案的讨论、 个案的会诊，给出个体化的诊疗方案
中山医学院药理教研室汪雪兰 28
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅰ、 《医疗机构抗菌药物管理办法》
医疗机构的主要负责人是医疗机构合理用药 的第一责任人 药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌 药物合理使用所承担的责任和义务 抗生素进行分级分类管理，把抗生素分成限 制类、非限制类和特殊管理类这三大类 对各级各类医疗机构所能够使用抗菌药物的 种类做以明确规定
药理学大讲堂
规范使用抗菌药物
中山医学院药理教研室汪雪兰
汪雪兰 药理学教研室 中山大学 中山医学院 mdswxl@
1
规范使用抗菌药物
我国抗菌药物不合理应用的原因 我国滥用抗菌药物的证据
抗菌药物使用率居高不下、级别高、不合理用药
我国抗菌药物不合理应用的原因
行业的主观因素
基层医疗的医务人员对于抗菌药物的了解还有待与进 一步提高 有的医务人员为了避免医患纠纷，按患者及其家属的 要求使用抗菌药物 深层次的问题：公立医院的补偿机制不完善，“以药 补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用 部分药品生产企业营销行为不规范，加之极个别的医 务人员存在着医德、医风问题
累积DDDs（万）累积DDDs排序
151.4 142.6 130.9 126.4 124.4 121.6 120.0 113.1 103.7 102.4 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
20 加替沙星
美国2006年处方量最大的100个药品 中只有6个抗菌药物
阿莫西林 阿齐霉素 左氧氟沙星 头孢氨苄 环丙沙星 氟康唑 强力霉素 （第3） （第7） （第15） （第19） （第53） （第62） （第69）
人均年消费量在138克左右 — 美国的10倍
门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5 ％ 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性 感染治疗及预防指征的患者占四分之一 （24.2％） 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5％ 的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占 14％
中山医学院药理教研室汪雪兰 17
灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶,AmpC酶 耐药 基因 Tn 质粒 主动外排 膜通透性下降 菌膜形成
90年代后面临的耐药性问题
MRSA MRCNS PRSP VRE VREF VRSA ESBLs(超广谱β-内酰胺酶) AmpC 酶(高产头孢菌素酶) 金属β-内酰胺酶 QREC 耐甲氧西林葡萄球菌 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 耐青霉素肺炎球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 耐喹诺酮的大肠埃希菌
中山医学院药理教研室汪雪兰 31
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅴ、加大监督检查力度
医疗质量万里行 “三好一满意” 抗菌药物临床应用专项整治 加大对医院的随即抽查和定期检查
欢迎媒体的参加 检查结果向社会公示
32
中山医学院药理教研室汪雪兰
合理使用抗菌药物
有效 抗菌药物所针对的致病菌是引起患者 疾病的致病菌 安全 患者使用这个药品的时候没有禁忌症 经济 性价比上比较合理
耐药菌株的产生过程
药物治疗
抗菌药物作为饲料添加剂的促生长机理
敏感菌落 中的自发 突变菌株
抗菌治疗后 ，敏感菌株 相继死亡， 突变菌株被 选择出来
耐药菌株 在敏感菌 落中生长
治疗过程 中，耐药 成为临床 表现
细菌耐药性的机制
基因水平
染色体DNA改变
走向多元化的病原菌
细胞水平
MRSA,PRSP,VRE,VRSA
各年度住院病人各类抗菌药物消耗量排序 （累计DDD前3位）
1
2005年度 2006年度 2007年度 喹诺酮类 喹诺酮类 喹诺酮类
各年度住院病人各种抗菌药物消耗量排序 （累计DDD前3位）
2
三代头孢菌素 三代头孢菌素 二代头孢菌素
3
头孢菌素＋酶 抑制剂 二代头孢菌素 三代头孢菌素
1
2
3
2005年度 头孢哌酮＋舒巴坦 头孢呋辛 左氧氟沙星 2006年度 左氧氟沙星 2007年度 左氧氟沙星 头孢呋辛 头孢哌酮＋舒巴坦 头孢呋辛 头孢哌酮＋舒巴坦
中山医学院药理教研室汪雪兰 26
滥用抗菌药物的危害
（1） 诱发细菌耐药 （2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害
抗菌药物在医疗领域、农业、养殖、畜牧业和 各个领域的广泛应用 细菌耐药性不断增强 27 中山医学院药理教研室汪雪兰
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
左氧氟沙星 头孢呋辛（2 ） 头孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 头孢米诺（1 ） 头孢替安（ 2 ） 头孢美唑 奥硝唑 头孢吡肟 头孢硫脒
累积DDDs（万） 累积DDDs排序 399.4 1 386.6 2 290.8 3 260.7 4 252.0 5 247.2 6 201.2 7 198.3 8 169.0 9 152.4 10
• 抗菌药物的费用约占全部药品费用的1/3 • 中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49% – 细菌感染性占全部疾病的18%～21% • 真正需要使用抗生素的病人数不到20% 80%以上属于滥用抗生素
中国是世界上抗生素滥用最严重的国家 细菌整体的耐药率，大约在45%左右
/view.php?id=1102
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2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位-Ⅰ 药品名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位- Ⅱ 药品名
11 庆大霉素 12 莫西沙星 13 14 15 16 17 18 19 头孢曲松（1） 阿莫西林舒巴坦 甲硝唑 头孢地秦（1） 头孢克洛（2） 克林霉素 罗红霉素
—抗生素滥用公共安全问题研究
住院病人抗菌药物的费用占总药品费用 约 34.92% 抗菌药物使用率超过 70%
国际平均值约为30％（WHO调查结果）
过度应用
大剂量使用、重复使用、长时间使用、 过多联合 使用、过多注射给药、用药求新求贵
抗菌药物知识匮乏
抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应
我国抗菌药物临床应用管理长效机制 我国抗菌药物临床应用管理具体措施 《抗菌药物临床应用指导原则》
《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》
药物政策和基本药物制度
国家基本药物目录 基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 国家基本药物临床应用指南 中国国家处方集 中山医学院药理教研室汪雪兰
喹诺酮类占第一位，累计使用DDD为758.40万，占所有抗菌药物的16.6%
单一抗菌药物以左氧氟沙星最多，累计使用DDD为327.14万。耐药率高。
（全国抗菌药物临床应用监测网）
（全国抗菌药物临床应用监测网）
不合理用药现象严重
--抗生素滥用公共安全问题研究
• 中国每年生产抗生素原料大约21万吨 – 原料出口约3万吨 – 18万吨在国内使用--医疗(50%)、养殖业(50%)
蛋白质水平
作用靶位改变
• 30年代: 金葡菌、溶血性链球菌 • 50年代: 金葡菌（产青霉素酶） • 70年代: 耐氨基甙类G- (肠道杆菌)，MRSA • 现 在: G-（肠道杆菌、非发酵菌、其他） G+（MRSA、VRE、 DRSP肺炎链球菌） 真菌（念珠菌、曲菌） 病毒（CMV）
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--卫生部2011年4月11日新闻发布会
/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201104/51229.htm
20.8 19.5 19.0
8.3 7.4 6.1
120所医院（4所专科医院除外）药品进销差价收入占医院收入比率下降1.3 个百分点。但药品收入占医院收入的比例较2006年仍增加了1.4个百分点。
Ⅰ类切口手术病人 术前≤ 2 小时预防用药比例（%）
（全国抗菌药物临床应用监测网）
《抗菌药物临床应用指导原则》规定： 接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给 药，或麻醉开始时给药 实际情况--手术病人围手术期需要预防用药者 能于术前2小时内给药约为30.4％ 约17.4％术前用药大于2小时 多数病人（52.2％）的手术预防用药时间仍在 术后才开始
社会的客观因素
3
公众合理使用抗菌药物的意识还比较薄弱 多种因素导致患者在诊疗前对抗菌药物敏感性的降低 中山医学院药理教研室汪雪兰
4
抗菌药物使用率居高不下
基层医疗的医务人员对于抗菌药物的了解 还有待与进一步提高
抗菌药物应用指征太松
无指征随意用药 盲目进行预防性用药 抗菌药物万能化 大包围
－2007年上半年相关数据
项目
手术组Ⅰ类切口抗菌药物 使用率（%） 手术组Ⅱ类切口抗菌药物 使用率（%） 手术组Ⅲ类切口抗菌药物 使用率（%） Ⅰ类切口术后平均用药天数
《监测网》均值 97.8 98.9 100.0 6.9 33.3
2005年度 2006年度 2007年度
44.0 43.3 44.7
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅳ、开展全国抗菌药物合理使用相关培训
– 对全国基层医疗机构的管理人员、医务人员 和药学人员进行抗菌药物合理使用和微生物 检验技术相关培训 – 加大临床药师制的建设力度 – 鼓励临床药师深入一线，和临床医师形成医 疗团队，对于一些难治性的、感染性的疾 病，对于细菌耐药的病例要进行个案的讨论、 个案的会诊，给出个体化的诊疗方案
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我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅰ、 《医疗机构抗菌药物管理办法》
医疗机构的主要负责人是医疗机构合理用药 的第一责任人 药事与药物治疗学委员会对保障本机构抗菌 药物合理使用所承担的责任和义务 抗生素进行分级分类管理，把抗生素分成限 制类、非限制类和特殊管理类这三大类 对各级各类医疗机构所能够使用抗菌药物的 种类做以明确规定
药理学大讲堂
规范使用抗菌药物
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汪雪兰 药理学教研室 中山大学 中山医学院 mdswxl@
1
规范使用抗菌药物
我国抗菌药物不合理应用的原因 我国滥用抗菌药物的证据
抗菌药物使用率居高不下、级别高、不合理用药
我国抗菌药物不合理应用的原因
行业的主观因素
基层医疗的医务人员对于抗菌药物的了解还有待与进 一步提高 有的医务人员为了避免医患纠纷，按患者及其家属的 要求使用抗菌药物 深层次的问题：公立医院的补偿机制不完善，“以药 补医”的机制仍然在医院里发挥着很重要的作用 部分药品生产企业营销行为不规范，加之极个别的医 务人员存在着医德、医风问题
累积DDDs（万）累积DDDs排序
151.4 142.6 130.9 126.4 124.4 121.6 120.0 113.1 103.7 102.4 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
20 加替沙星
美国2006年处方量最大的100个药品 中只有6个抗菌药物
阿莫西林 阿齐霉素 左氧氟沙星 头孢氨苄 环丙沙星 氟康唑 强力霉素 （第3） （第7） （第15） （第19） （第53） （第62） （第69）
人均年消费量在138克左右 — 美国的10倍
门诊处方中抗菌药物处方比例达31.5 ％ 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性 感染治疗及预防指征的患者占四分之一 （24.2％） 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5％ 的医师满足了患者的要求 根据药敏试验而选择的只占 14％
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灭活酶、修饰酶产生 ESBLs酶,AmpC酶 耐药 基因 Tn 质粒 主动外排 膜通透性下降 菌膜形成
90年代后面临的耐药性问题
MRSA MRCNS PRSP VRE VREF VRSA ESBLs(超广谱β-内酰胺酶) AmpC 酶(高产头孢菌素酶) 金属β-内酰胺酶 QREC 耐甲氧西林葡萄球菌 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 耐青霉素肺炎球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌 耐喹诺酮的大肠埃希菌
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我国抗菌药物临床应用管理长效机制
Ⅴ、加大监督检查力度
医疗质量万里行 “三好一满意” 抗菌药物临床应用专项整治 加大对医院的随即抽查和定期检查
欢迎媒体的参加 检查结果向社会公示
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合理使用抗菌药物
有效 抗菌药物所针对的致病菌是引起患者 疾病的致病菌 安全 患者使用这个药品的时候没有禁忌症 经济 性价比上比较合理
耐药菌株的产生过程
药物治疗
抗菌药物作为饲料添加剂的促生长机理
敏感菌落 中的自发 突变菌株
抗菌治疗后 ，敏感菌株 相继死亡， 突变菌株被 选择出来
耐药菌株 在敏感菌 落中生长
治疗过程 中，耐药 成为临床 表现
细菌耐药性的机制
基因水平
染色体DNA改变
走向多元化的病原菌
细胞水平
MRSA,PRSP,VRE,VRSA
各年度住院病人各类抗菌药物消耗量排序 （累计DDD前3位）
1
2005年度 2006年度 2007年度 喹诺酮类 喹诺酮类 喹诺酮类
各年度住院病人各种抗菌药物消耗量排序 （累计DDD前3位）
2
三代头孢菌素 三代头孢菌素 二代头孢菌素
3
头孢菌素＋酶 抑制剂 二代头孢菌素 三代头孢菌素
1
2
3
2005年度 头孢哌酮＋舒巴坦 头孢呋辛 左氧氟沙星 2006年度 左氧氟沙星 2007年度 左氧氟沙星 头孢呋辛 头孢哌酮＋舒巴坦 头孢呋辛 头孢哌酮＋舒巴坦
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滥用抗菌药物的危害
（1） 诱发细菌耐药 （2） 损害人体器官 （3） 导致二重感染 （4） 浪费医药资源 （5） 造成社会危害
抗菌药物在医疗领域、农业、养殖、畜牧业和 各个领域的广泛应用 细菌耐药性不断增强 27 中山医学院药理教研室汪雪兰
我国抗菌药物临床应用管理长效机制
左氧氟沙星 头孢呋辛（2 ） 头孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 头孢米诺（1 ） 头孢替安（ 2 ） 头孢美唑 奥硝唑 头孢吡肟 头孢硫脒
累积DDDs（万） 累积DDDs排序 399.4 1 386.6 2 290.8 3 260.7 4 252.0 5 247.2 6 201.2 7 198.3 8 169.0 9 152.4 10
• 抗菌药物的费用约占全部药品费用的1/3 • 中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49% – 细菌感染性占全部疾病的18%～21% • 真正需要使用抗生素的病人数不到20% 80%以上属于滥用抗生素
中国是世界上抗生素滥用最严重的国家 细菌整体的耐药率，大约在45%左右
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2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位-Ⅰ 药品名
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2008年各品种抗菌药物使用消耗量前20位- Ⅱ 药品名
11 庆大霉素 12 莫西沙星 13 14 15 16 17 18 19 头孢曲松（1） 阿莫西林舒巴坦 甲硝唑 头孢地秦（1） 头孢克洛（2） 克林霉素 罗红霉素
—抗生素滥用公共安全问题研究
住院病人抗菌药物的费用占总药品费用 约 34.92% 抗菌药物使用率超过 70%
国际平均值约为30％（WHO调查结果）
过度应用
大剂量使用、重复使用、长时间使用、 过多联合 使用、过多注射给药、用药求新求贵
抗菌药物知识匮乏
抗菌活性、抗菌谱、药代药效特征、毒副反应
我国抗菌药物临床应用管理长效机制 我国抗菌药物临床应用管理具体措施 《抗菌药物临床应用指导原则》
《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 《加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》 《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》
药物政策和基本药物制度
国家基本药物目录 基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 国家基本药物临床应用指南 中国国家处方集 中山医学院药理教研室汪雪兰
喹诺酮类占第一位，累计使用DDD为758.40万，占所有抗菌药物的16.6%
单一抗菌药物以左氧氟沙星最多，累计使用DDD为327.14万。耐药率高。
（全国抗菌药物临床应用监测网）
（全国抗菌药物临床应用监测网）
不合理用药现象严重
--抗生素滥用公共安全问题研究
• 中国每年生产抗生素原料大约21万吨 – 原料出口约3万吨 – 18万吨在国内使用--医疗(50%)、养殖业(50%)
蛋白质水平
作用靶位改变
• 30年代: 金葡菌、溶血性链球菌 • 50年代: 金葡菌（产青霉素酶） • 70年代: 耐氨基甙类G- (肠道杆菌)，MRSA • 现 在: G-（肠道杆菌、非发酵菌、其他） G+（MRSA、VRE、 DRSP肺炎链球菌） 真菌（念珠菌、曲菌） 病毒（CMV）
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