腹水的诊断与治疗
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹水的鉴别诊断与治疗
静脉闭塞性疾病
妊娠脂肪肝
黏液性水肿
特殊化验检查对腹水的鉴别
腹水细菌培养：找结核杆菌;阳性率低 腹水细胞学检查：找瘤细胞;阳性率低;协和28
9% 腹水PH值;腹水感染时;细菌代谢产生酸性物质
增多;PH变小 PH<7 30 腹水葡萄糖低于空腹血糖含量常说明腹腔细菌
感染
特殊化验检查对腹水的鉴别
明显减少;细菌培养转阴 而继发性腹水感染PMN减少 不明显;细菌培养难转阴
继发性腹膜炎的鉴别
当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN 计数≥250/mm30 25×109/L；
应当进一步检测总蛋白 LDH 糖及革兰氏 染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜 炎
继发性腹膜炎的鉴别
如患者腹水中PMN计数≥250/mm3;则 应经验性给予抗生素治疗;例如静脉注射 头孢噻污cefotaxime2g;q8h
侧支循环形成→奇静脉 半奇静脉系统压 力↑；横膈通透性改变 肝大或萎缩：
肝硬化的体征
脾肿大：门脉高压→脾静脉回流受阻 腹壁静脉曲张 脐疝及股疝：腹内压增高 肝掌：雌激素↑ 蜘蛛痣：雌激素↑
腹水的鉴别诊断
渗出液
漏出液
颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性
淡黄 透 明
白细胞数
>5x108个/L
肝硬化 肿瘤和结核性腹膜炎→90%左右 肝硬化〉肿瘤〉结核性腹膜炎
腹水的诊断
当发现腹部膨隆时;应当叩诊两胁 并检测移动性浊音 如能叩出两胁 浊音;腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音;则腹水的可能性 <10%
腹水的诊断
腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的 的诊断方法 腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上 2指;向中线2指 此处的腹壁最薄;腹水 池较大
肝硬化腹水的鉴别诊断及治疗
无变化
最大腹围位置 多在脐孔下
经脐孔处
尺压搏动试验 多阳性
阴性
线检查
腹部呈均匀性透亮降低，
腹水的实验检查
常用实验 不常用实验
选择应用实验
细胞计数 结核涂片
葡萄糖
白蛋白（第一标本） 乳酸脱氢酶
和
培养
培养（用血培养瓶） 细胞学
淀粉酶
总蛋白
革兰氏染色
传统的腹水分类
漏出液
颜色与性质 黄，透明
细胞数 <
比重 <
的理论基础
曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。 并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的 静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应 升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分， 所以可以通过间接反映门静脉压力。
腹部穿刺和腹水分析。
根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。
少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊 断。
腹水的常见病因
国内（） 肝硬化 肿瘤 结核 其它
人统计和
美国（） 肝硬化 肿瘤 心力衰竭 结核
其它
资料来自协和医院年住院病
美国希式内科学，胃肠病学教科书
腹部膨隆与腹水的鉴别
研究目的
比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的 差异
比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念 对腹水病因诊断准确率的差异
病例的选择
所选对象为年我科收治的腹水病例 共例
研究对象分组
组：门脉高压组
组：非门脉高压组
门脉高压组的病例种类（一）
肝 例
腹水鉴别
血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):
以SAAG>11g/L为临界值
诊断有门脉高压，准确率 达 92~98%，梯度越大，门脉高压
越高。
SAAG>11g/L —— 多见于
肝硬化、酒精性肝病、
Budd-Chiari’s综合征、 心衰、门静脉血栓
SAAG<11g/L —— 多见于腹 腔内肿瘤、结核性腹膜 炎、 胰性腹水、结缔组织疾病 所致浆膜炎、肾病综合征、 胆源性腹水等
6．胆源性腹水
外渗的胆汁可导致急慢性腹 水形成。最常见的原因只胆管手 术和腹外伤的并发症。其次见于 经皮肝活检或经皮肝胆管造影； 少见于急性化脓性胆囊炎胆囊自 发破裂。
诊断：腹水呈深黄色，胆红素 水平超过6mg/dl，腹水、血清 胆红素比率大于1。
治疗：取决于胆汁漏出的部位 及漏出的速度和腹水感染程度。 通常需要外科手术修复损伤的 胆管。局限性包裹的外渗胆汁， 可经皮引流，小的胆瘘可自行 愈合。
混浊——感染 乳状——乳糜性 血性——癌肿、损伤
（2）腹水常规检查 细胞计数和分类 比重 白蛋白定性、定量 涂片革兰氏染色 腹水细菌培养
通常认为Rivalta阳性，比重大 于1.018，蛋白定量大于25g/L 的腹水为渗出液。但临床观察 并非完全如此，部分肝硬化患 者腹水的蛋白可高达30g/L，而 有些心源性腹水也可含高蛋白 质。
腹水的病因
胰性腹水 胆漏腹水 尿性腹水 肾原性 系统性红斑狼 其他
• 以上各种病因中
肝硬化最为常见（80%-85%）， 重症肝炎、肿瘤之次（10%）， 其余病因在10%以下。
四、腹水的诊治 （一）门脉高压性腹水的诊治
腹水的出现经常是慢性肝病失代偿 的最早征象之一，常提示门脉高压和 一定程度的肝实质衰竭的存在。
腹腔积液的诊断与治疗
XX
THANKS
感谢观看
REPORTING
。
病情严重程度评估
积液量评估
通过影像学检查测量腹 腔积液的深度和范围，
估算积液量。
症状评估
评估患者腹胀、腹痛、 呼吸困难等症状的严重
程度。
营养状况评估
观察患者有无消瘦、贫 血等营养不良表现。
并发症风险评估
根据患者具体情况，评 估发生感染、电解质紊 乱、肝肾功能衰竭等并
发症的风险。
XX
PART 04
疗。
手术治疗
对于顽固性腹腔积液或合并 其他严重并发症的患者，可 考虑进行手术治疗，如经颈 静脉肝内门体分流术（TIPS
）、肝移植等。
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PART 06
康复期管理与生活调整建 议
REPORTING
康复期注意事项
遵循医嘱
按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
休息充足
保证充足的睡眠时间，避免过度劳累 。
养成良好的作息习惯，有助于身体机能的恢 复。
定期随访和复查安排
定期随访
按照医生建议定期进行随访，以便及时了解 病情变化。
复查项目
根据病情需要，进行腹部B超、CT等相关检 查，以评估治疗效果。
及时处理并发症
如出现腹痛、发热等并发症，应及时就医处 理。
调整治疗方案
根据随访和复查结果，医生可能会调整治疗 方案，患者应积极配合。
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腹腔积液的诊断与治 疗
汇报人：XX
2024-02-05
REPORTING
• 腹腔积液概述 • 诊断方法与技术 • 鉴别诊断与评估 • 治疗方案及选择依据 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与生活调整建议
目录
腹水的诊断提示及治疗措施
腹水的诊断提示及治疗措施腹水(ascites)由多种疾病引起，是指腹腔内异常积聚的游离液体。
正常成年人腹腔内有200ml液体，当超过100Oml时方有移动性浊音。
腹水分为渗出性和漏出性。
【诊断提示】1.病因(I)肝、胆、胰疾病：肝硬化、肝癌、重症肝炎、胆管术后胆汁外渗、胰腺炎、胰腺癌。
(2)腹膜疾病：腹膜炎症(细菌性、结核性、真菌性、寄生虫性)和腹膜肿瘤。
(3)心血管疾病：慢性充血性右心衰竭、渗出性或缩窄性心包炎、克山病、下腔静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征、门静脉血栓形成。
(4)肾脏疾病：如肾炎、肾病综合征等。
(5)营养不良：如低蛋白血症、维生素Bl缺乏症及消耗性疾病等。
(6)其他：如卵巢纤维瘤、黏液性水肿、蛋白丢失性胃肠病等。
2.伴随症状与体征(1)腹水与水肿的关系：单纯腹水而无全身水肿，或腹水出现在其他部位水肿之前者，多见于肝硬化失代偿期、腹腔脏器肿瘤、结核性腹膜炎、肝或门静脉血栓形成；腹水伴有全身水肿，多见于心肾疾病及营养不良；腹水出现在下肢水肿之后者，多见于充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(2)腹水伴有肝大者，应考虑肝硬化、肝癌、充血性心力衰竭、心包炎、下腔静脉和肝静脉阻塞。
(3)腹水伴有脾大者常见于肝硬化和门静脉阻塞。
(4)腹水伴轻度黄疸，见于充血性心力衰竭、门脉性肝硬化、肝静脉阻塞；深度黄疸可见于重症肝炎、肝癌、胆总管肿瘤等。
(5)腹水伴腹内肿块，可见于结核性腹膜炎、腹腔恶性肿瘤。
(6)腹水伴有腹壁静脉曲张，可见于肝硬化，门静脉、下腔静脉和肝静脉阻塞。
门静脉阻塞者腹壁静脉血流方向向下，而下腔静脉阻塞时则下腹壁静脉血流方向向上。
3.辅助检查(1)腹水的化验检查：可确定腹水是渗出液或漏出液；是炎性、血性或乳糜性，并可查找癌细胞。
(2)常规肝、肾功能及血液生化检查：可了解肝、肾功能及胰腺疾病的动态变化。
淀粉酶升高者为胰性腹水。
(3)腹腔镜检查：有助于鉴别结核性腹膜炎、腹腔癌肿及肝硬化等。
物理诊断学检查腹水的方法
物理诊断学检查腹水的方法
腹水是指腹腔内有过多的液体积聚。
它可以是疾病的结果，也可以是疾病的早期提示。
因此，非常重要进行物理诊断学的检查，及早发现并治疗腹水的病因。
下面将介绍常用的几种方法。
1. 体征观察
在对患者进行体格检查时，医生应首先注意腹部的外观。
腹水患者腹部会持续膨胀，肚脐周围皮肤泛红、水肿，可出现腹部憋痒、腹股沟疼痛等不适症状。
结合病史和其他体征可以初步判断腹水的可能性。
2. 压痛和叩击
腹水严重时，患者腹壁会明显膨胀，压痛和叩击感可能会比较弱，但是当液体较少时，压痛和叩击感可能会更加强烈。
压痛的位置可能在腹部任何一个部位，这是因为腹水的原因不同所致。
3. 声音检查
听诊可以通过听肠鸣音正常或减弱与腹水积聚有关。
如果腹部充满水，消化器官的声音会被减弱或失去，并且听到有典型的低频音，这被称为“气浊音”。
4. 影像学检查
医生通常会建议患者进行超声、CT扫描等影像学检查来进一步明确诊断。
这些检查可以更加准确地检测到腹水的位置、大小和病因，如肝硬化、心功能不全等。
总之，物理诊断学检查对于腹水的诊断和治疗至关重要。
医生应根据具体情况，结合多种检查方法进行综合分析，并及时对症治疗。
对于患者来说，及早发现并治疗腹水是非常重要的，以避免进一步加重疾病的风险。
腹水的鉴别诊断
详细描述
患者青年女性，因持续低热、腹胀就诊，查 体发现腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室 检查提示结核感染。经抗结核治疗后症状缓 解。提示对于低热、腹胀的患者，应警惕结
核性腹膜炎的可能性。
X线检查
可观察胃肠道是否有扩张 、积液等情况，有助于判 断腹水是否为胃肠源性。
PART 03
常见病因的鉴别诊断
心源性腹水与肝源性腹水
心源性腹水
通常由于心脏疾病导致体循环淤血， 液体渗入腹腔。常见于右心衰、缩窄 性心包炎等。患者常有心脏病史，查 体可见颈静脉怒张、肝大等。
肝源性腹水
由于肝脏功能受损，门静脉回流受阻 ，导致腹腔液体增多。常见于肝炎、 肝硬化、肝癌等。患者常有肝功能异 常、黄疸等症状，查体可见肝大、蜘 蛛痣等。
鉴别诊断流程
初步判断
症状观察
观察患者是否有腹痛、腹胀、呼 吸困难等症状，以及腹部是否出 现移动性浊音等体征，初步判断 是否为腹水。
病史询问
询问患者是否有肝病、肾病、心 脏病等病史，以及近期是否有用 药史、感染史等，为后续病因分 析提供线索。
病因分析
实验室检查
进行肝功能、肾功能、心功能等相关实验室检查，以确定腹水是否由肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病 等引起。
PART 05
鉴别诊断注意事项
病史采集的准确性
详细询问患者腹水出现的时间、症状、伴随症状以及既往 病史，有助于判断腹水的病因。
注意了解患者的生活习惯、饮食习惯以及居住环境，有助 于发现可能的诱因。
体格检查的细致性
对患者的腹部进行பைடு நூலகம்致的触诊，了解腹水的性质、量以及分布情况，有助于鉴别 诊断。
注意观察患者的生命体征，如体温、血压、呼吸等，以及心肺听诊，有助于发现 可能的并发症。
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J Hepatol：腹水的诊断与治疗
腹水是肝硬化最常见的并发症，其发展是门脉高压的重要标志。
肝硬化腹水是内脏动脉血管扩张的恶性循环的结果。
全身炎症可加重门脉高压症，促进了腹水的进展，并影响预后。
腹水最常见的原因是晚期肝脏疾病或肝硬化。
其他可能导致腹水的因素为盐和水潴留，此外，慢性（长期存在的）胰腺炎患者或者胰腺有炎症的个体可出现胰源性腹水。
腹水的检测应包括病史和临床检查。
实验室检查包括全肝筛查、诊断检测（穿刺）和腹部成像。
腹水应送交检测人员，计算细胞计数、总蛋白、白蛋白。
新发腹水的肝硬化患者应行腹部影像以排除门静脉血栓形成或肝细胞癌。
血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥1.1 g/dl 时诊断腹水的准确率为97%。
总蛋白＜1.5 g/dl的晚期肝病患者应考虑接受自发性细菌性腹膜炎（SBP）的初级预防治疗。
社区获得性感染的SBP患者的初始经验性治疗为静脉注射第三代头孢菌素，院内感染的SBP患者可给予广谱抗菌药物联合输注白蛋白（第一天，1.5g/Kg；第3天1g/Kg）。
二级预防中，抗生素的选择取决于腹水中细菌的耐药性，在无并发症的情况下，可使用氟喹诺酮类药物。
一旦确认肝硬化是腹水的原因，应尽快进行潜在肝脏疾病的病因治疗。
应停止血管紧张素转换酶抑制剂和非类固醇消炎药，并应避免氨基糖甙类抗生素，因为它们会加重腹水和/或诱导肾功能衰竭。
轻度/中度腹水的初始治疗包括适度摄入钠（80-120mmol /天）和使用利尿剂。
螺内酯（100 mg/d）是首选的利尿剂，联合或不联合天呋塞米40 mg/d。
首次出现腹水的推荐治疗为螺内酯单药治疗，复发性腹水首选螺内酯联合呋塞米。
螺内酯和呋塞米的最大剂量可以分别增至400 mg/d和160 mg/d。
利尿剂治疗的并发症包括急性肾损伤、电解质紊乱、脑病、肌肉痉挛和轻微男性乳房发育症。
因此，应密切监测患者，尤其是开始治疗或增加剂量时。
7天内肌酐值增加50%或48小时内肌酐值绝对增加>μmol/L (0.3 mg/dL) ，提示应该临时停用利尿剂。
如果发生严重低钠血症(＜120 mmol/L)，也应该终止利尿剂治疗。
TIPS是复发性或难治性腹水的替代治疗方案，可改善符合适应证患者的生存率。
进行TIPS 之前，应排除显性肝性脑病、血清胆红素＞5mg/dl，门静脉血栓和心功能不全者。
结合胆红素水平低于50μmol/L /3mg/dl和血小板计数＞75000个/mm3与最优转归相关。
编译自：Diagnosis and treatment of ascites. Journal of Hepatology. January 21, 2017.。