胸外科每月医疗质量检查记录单(附件)
手术科室医疗质量检查表.pdf
手术科室医疗质量检查表检查部门：时间：评估项目质量标准评估方法评估标准问题反馈科室管理1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1. 到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2. 提问工作人员对安全目标的知晓度； 3. 查阅信息系统及科室资料1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡5. 查看有无临床路径及履行临床路径制度。
率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。
我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。
相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
6. 是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7. 是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
每月医疗质量检查记录单
督查日期
检查项目
检查人员
主要检查内容
对随访工作开展
督导、检查
总结、反馈
改进措施
职能部门主任签字
受检科室签字
住院患者随访工作检查记录
督查日期
检查项目
检查人员
主要检查内容
对随访工作开展
督导、检查
总结、反馈
改进措施
职能部门主任签字
受检科室签字
开展多种形式住院患者随访工作源自查记录沈北新区中心医院职能部门
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胸外科质量与安全管理小组活动记录
胸外科质量与安全管理小组活动记录胸外科是一种旨在治疗胸部疾病的外科手术专业。
随着医疗水平的提高和患者需求的增加，胸外科在临床实践中的重要性也日益凸显。
然而，由于手术复杂性高、风险大等特点，胸外科手术的质量与安全管理对于患者的生命安全至关重要。
因此，各医疗机构会成立胸外科质量与安全管理小组，以监督和管理胸外科手术的质量与安全。
以下是一份胸外科质量与安全管理小组的活动记录，以便更好地推动医疗质量与安全的提升。
活动记录：日期：2024年10月1日地点：XX医院胸外科办公室参与人员：胸外科主任、副主任医师、质量管理部主任、护士长、手术室护士长等相关人员共计8人。
1.会议主题：胸外科质量与安全管理小组成立及工作安排2.会议内容：-胸外科主任发表致辞，强调胸外科质量与安全管理的重要性和目标。
-质量管理部主任介绍质量与安全管理小组的组织架构和职责，并提出工作计划。
-胸外科副主任医师分享了胸外科手术中的常见问题和潜在风险，以及新技术的应用。
-手术室护士长和质量管理部主任交流手术室相关配套设施的需求和改进意见。
-护士长介绍了护理工作中的重要环节和注意事项，并提出了培训计划。
-质量管理部主任和胸外科主任商讨了质量评估和数据收集的方法和指标。
3.工作安排：-胸外科质量与安全管理小组将每月召开1次例会，总结上月工作，制定下月工作计划。
-质量管理部将向胸外科提供相应的管理指导和培训，协助开展各项工作。
-胸外科副主任医师将督促医师团队切实履行医疗责任，遵守规范操作流程。
-手术室护士长将对手术室进行设备设施的定期检查和维护，并组织相关培训。
-护士长将开展全员培训，提高护理质量和安全意识，督促严格执行护理规范。
-质量管理部将定期收集质量数据并进行统计分析，为胸外科质量改进提供参考。
4.随后，胸外科主任宣布质量与安全管理小组正式成立，并下发了职责分工表。
5.会议结束后，各人员根据会议要求撰写会议纪要并进行归档。
该胸外科质量与安全管理小组的成立将有助于提高胸外科手术的质量与安全水平，保障患者的生命安全。
各科室医疗质量检查月评表
实施手术安全核查与手术风险 评估。
定期开展手术质量评价，科主 任、护士长与具备资质的人员 组成的质量与安全管理理小 组，定期开展手术质量评价， 记录详实，质量与安全管理与 评价的重点内容包括：手术并 发症及预防措施、执行“手术 安全核查与手术风险评估制度 ”的情况、手术质量管理分析 （各类手术例数、术后死亡例 数、术后非预期再手术例数、 医师执行情况、手术风险分 类）。
抽查病房负责人 、主治医师和住 院医师各1人对医 疗核心制度的掌 握情况
主治医师首次查房在患者入院 48小时内。内容包括:查房医师 姓名、专业技术职务、补充病 史和体征、诊断依据和鉴别诊 断的分析，诊疗计划。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ三级医 抽查运行病历,每 师查房 副高以上职称医师每周查房1～ 病区查2份 制度 2次，72小时内要有副高以上职 称医师查房记录。
查看科室医疗安 全隐患排查记录 本
查看科室不良事 件报告记录本
病区应单独设立“医疗差错事 故登记本”，记录完整，准确 接获口头或电话通知的患者“ 危急值”或其它重要的检验结 果时，接获者必须规范、完整 医疗安 的记录检验结果和报告者的姓 全 名与电话，进行复述确认无误 后方可提供医师使用 使用“腕带”作为识别标示的 制度，作为操作前、用药前、 输血前等诊疗活动时辨识病人 的一种有效的手段 完善关键流程（急诊、病房、 手术室、产房之间流程）的患 者识别措施 鼓励患者参与医疗安全，针对 患者的疾病诊疗信息，为患者 （家属）提供相关的健康知识 的教育，协助患方对诊疗方案 的理解与选择。 科室对出院病历收交情况。病 历质量：甲级率达100％无丙级 病案质 病历。在科病历及时性、三级 量管理 查房、各种讨论、内涵质量管 理 三基培 病区应单独设立“三基培训和 训和科 科室业务学习培训记录本”， 室业务 记录完整，准确 学习培
(推荐)科室医疗质量自查记录(月)查表
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
5
临床用药合理性自查情况
6
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质ห้องสมุดไป่ตู้小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
手术科室医疗质量检查表
检查部门：时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安全目标的知晓度；3.查阅信息系统及科室资料
抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查Ⅲ级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。
查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。
3.抽查运行病历是否符合要求。
4.①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程中。
4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。
5治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。
5.检查相关资料是否达标。
抢救规
1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。
11.甲级病历率≥90%。
12.科室病历一级质控率100%。
制度落实情况
1.①普通患者完成检诊和实施诊疗措施时间均<2小时；②危重患者立即检诊和实施诊疗措施；③普通患者由值班医师处理并报告上级医师；④危重抢救患者由科（副）主任参与诊疗。
医院医疗质量检查情况记录单
医院医疗质量检查情况记录单第一篇：医院医疗质量检查情况记录单侨润街道社区卫生服务中心医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室（临床）检查内容：临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。
门诊病历、处方、其他姓患者名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：放射科检查内容：科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断书写医师审签医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：检验科检查内容：科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断检验医师申请医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：护理检查内容：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、院内感染资料、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他姓患者名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断主管护理人员检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名第二篇：医院医疗质量检查情况记录单医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室（临床）检查内容：临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。
门诊病历、处方、其他患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：急诊科检查内容：病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：麻醉科检查内容：病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：放射科检查内容：科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断书写医师审签医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：检验科检查内容：科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断检验医师申请医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：特检科检查内容：科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断检查医师申请医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名第三篇：医院医疗质量检查情况记录单渡头卫生院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室医疗组检查内容：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗卫生、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。
科室医疗质量自查记录月查表
知情告知制度落实自查情况
7
患者安全管理制度落实自查情况
8
超常住院（非计划再手术）病人自查情况
9
疑难病例讨论制度落实自查情况
10
会诊制度落实自查情况
科室医疗质量小结及整改要点（月） 年 1 月
科室质量小结：
说明写科室质量总结结， 请双面打印，1月就用1张纸
医院质控部门督查科室质量归纳：
说明质控科下质控意见
科室整改计划（要点）
科室医疗质量自查记录表（月） 年 1 月
序号
项目
记录内容
备注
1
在架病历质量抽查情况
2
质量指标
出院病人数
病床使用率
平均住院天数
药品收入占比例
临床路径例数
单病种例数
甲级病案率
丙级病历数
医疗安全（不良）事件例数
超常处方张数
院内感染发生例数
3
三级查房制度自查情况
4
输血质量自查情况
申请单填写
输血合理性
输血病程记录质量
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效果评价
通过整改，科室对患者转科流程，腕带使用情况，
患者身份识别制度规范有了提高
质控员签字
科主任签字
、■、督查日期
项目
2012/05/19
检查人员
主要检查内容
危急值相关专项检查
医疗质量存在问
检查人员
主要检查内容
合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查
医疗质量存在问
题
1输血指征放大
2缺紧急输血预案
3输血记录不详细
改进措施
1建立健全输血制度
2加强输血记录学习
3严格控制输血指征
效果评价
整改落实后，输血管理有了显著提高。
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/10/22
检查人员
主要检查内容
手术病人管理
4、输血核查记录在病程中未能体现。
5、麻醉查对中的评估记录，包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不 详细。
6、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对 记录。
改进措施
1、加强对核查制度的学习及培训。
2、 在手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表， 对未能按要求完成的手术予以停止。
辅助检杳异常病程无记录（1089382 1089153）
调整医嘱病程中无记录（1089382）
改进措施
组织学习强化培训《病历书写规范》
向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律 效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应 加强病历质量的自查活动
由于我科现状，一线医师均为近2年分配到岗，对病历书写 的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性 意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。
5、转科交接单填写不规范，转入科室医生对转入的患者缺少如可记 录及病情评估。
6、手术患者在转运过程中有专人陪护，但术前交接环节不严谨，存 在流于形式的问题，术前交接单填写不全，存在安全隐患。
改进措施
1、加强科室对腕带制度，住客制度的学习，科室要组织对相关制度 的培训和学习，病严格按照制度执行。
2、对于手术患者转运过程中有专人陪冋，在术前完成手术前交接记 录单，术后完成术后记录单的填写。
效果评价
目前医疗安全（不良事件）上报工作已初步进入
轨道。以后要加强该方便工作管理
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/07/23
检查人员
主要检查内容
手术安全核查与手术风险评估专项检查
医疗质量存在问
题
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对 术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/03/19
检查人员
主要检查内容
病情评估制度
医疗质量存在问
题
1、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解
2、 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天 的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。
3、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨 论
主要检查内容
患者转科流程，腕带使用情况，患者身份识别制 度专项检查
医疗质量存在问
题
1、检查医护人员对轮转父接相关规定了解度较咼。
2、急诊、病房无法进行身份确认的“无名氏”缺少规范的身份标示 方法。
3、转科患者的病程与医嘱检查中发现存在医嘱，病程记录记录不全 的情况。
4、 有部分患者的转科未按制度执行，以“出院-入院”方式完成转科， 不符合要求。
效果评价
通过整改，目前我科手术病人管理工作已落实
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/11/20
检查人员
主要检查内容
病历质量检查
医疗质量存在问
题
首页有空格（1089382）
现病史记录啰嗦不简洁（1089153）
体检腹部无包块后面模板未删除（1089382）
首程中诊断依据内容ຫໍສະໝຸດ 多无重点（1089153）5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规 范。
效果评价
1、知晓度较上次检查，明显改善。
2、危急值报告处理后，处理医师已在病程中反 应其处理过程
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目、
2012/06/12
检查人员
主要检查内容
医疗安全（不良事件）专项检查
医疗质量存在问
题
1、医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。
2、加强危急值制度的管理。
3、加强科室专业技术学习。
4、加强危急值管理制度的执行力度。
5、在工作中加强危急值事件处理。
6、对危急值实行阶段性分析，总结，找出共性。
7、对危急值数据更新，已医院下发文件为主，暂不更新。
效果评价
目前科室危急值处理较为规范
质控员签字
科主任签字
、■、督查日期
项目
2012/09/13
改进措施
1、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训
2、加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量
3、建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结
效果评价
通过整改，我科患者病情评估规范性增加。
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目f■、、
2012/04/16
检查人员
题
1、医务人员对危急值的概念知晓度不咼。
2、医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。
3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。
改进措施
1、医护人员加强危急值制度学习。
2、加强对医生危急值流程的教育及学习。
3、强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。
4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。
2、医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清。
3、对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件）上报 卡。
4、对医疗安全（不良事件）无分析及总结。
改进措施
1、利用早会期间，加强对不良事件制度进行学习。
2、补填该上报表，并且加强以后工作中，填写不良事件上报的及时 行，真实性。
3、不良事件由于类数目前较少，缺乏冋比分析。
3、要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医院给予停止 手术。
4、对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。
效果评价
目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、 术后对患者安全核查等行为较为规范。
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/08/10
检查人员
主要检查内容
危急值相关专项检查
医疗质量存在问
督查日期
项目■\
2012/01/12
检查人员
主要检查内容
医嘱执行情况专项检查
医疗质量存在问
题
1、各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口 头医嘱的执行流程掌握不清晰。
2、处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方， 超剂量处方。
3、医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记 录情况登记。
效果评价
病历质量有了明显提高
质控员签字
科主任签字
医疗质量存在问
题
1缺术前讨论（1068886）
2H类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前 未用（1068886）
3对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理 不恰当。
改进措施
1组织学习《术前讨论制度》，学习《抗菌药物临床 应用管理有关问题的通知》等。
2加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》 完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。
3、要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属 核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊 疗行为。
4、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史， 确保用药及输液安全。
5、对未能执行查对制度导致严重后果，各临床科室可制定个性化奖 惩条例。
效果评价
通过整改，我科查对制度规范性增加。
效果评价
通过整改，我科医嘱执行规范性增加。
质控员签字
科主任签字
督查日期
项目
2012/02/16
检查人员
主要检查内容
查对制度执仃情况检查
医疗质量存在问
题
1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对 术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。
2、护理人员对查对制度掌握相对良好。
3、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。
2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。
3、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、 影像学资料等核查不规范；
4、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；
5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向 核查不规范。
改进措施
1、加强手术查对制度的学习
2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。冋时，对因 为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。
题
1、医生在处理危急值后，未有复查。
2、科室缺乏对危急值管理的总结性分析。
3、科室无更新危急值数据。
4、医生在处理相同病人多次复查出现危急值时，没有分析其他原因 导致危急值出现情况。
5、医生在处理危急值后，未及时登记到危急值记录本，而是仅仅登 记在记录表上。
改进措施