人伤核损实务培训--人伤典型案例
工伤案例及分析
工伤案例及分析姓名：周哲夫学号：3090104621<1>天津市塘沽区张学珍、徐广秋开办新春青年服务站，于1985年6月招雇张国胜（男，21岁）为临时工，招工登记表中注明‘工伤概不负责。
’次年11月17日，该站在天津碱厂撤除旧厂房时，因房梁折落，造成张国胜左踝关节挫伤，引起局部组织感染坏死，导致因脓毒性败血症而死亡。
张国胜生前为治伤用去医疗费14151元。
为此，张国胜的父母张连起、焦容兰向雇主张学珍等索赔，张学珍等则以“工伤概不负责”为由拒绝承担民事责任。
张连起、焦容兰遂向法院起诉。
法院判决，此招工登记表为无效民事行为，判雇主予以原告赔偿。
以下是《经济、社会、文化权利国际公约》关于“劳动基本权”的定义：一、本公约缔约各国承担保证：（甲）人人有权组织工会和参加他所选择的工会，以促进和保护他的经济和社会利益；这个权利只受有关工会的规章的限制。
对这一权利的行使，不得加以除法律所规定及在民主社会中为了国家安全或公共秩序的利益或为保护他人的权利和自由所需要的限制以外的任何限制；（乙）工会有权建立全国性的协会或联合会，有权组织或参加国际工会组织；（丙）工会有权自由地进行工作，不受除法律所规定及在民主社会中为了国家安全或公共秩序的利益或为保护他人的权利和自由所需要的限制以外的任何限制；（丁）有权罢工，但应按照各个国家的法律行使此项权利。
二、本条不应禁止对军队或警察或国家行政机关成员的行使这些权利，加以合法的限制。
三、本条并不授权参加一九四八年关于结社自由及保护组织权国际劳工组织公约的缔约国采取足以损害该公约中所规定的保证的立法措施，或在应用法律时损害这种保证。
《经社文公约》虽然没有对工伤做出明确规定，但公约处处维护保障劳动者权利，从中我们也可以做出引申：雇主应对雇佣者负责，保障他们安全的工作环境，对于工伤，雇主应承担一部分责任。
中华人民共和国宪法第四十二条：中华人民共和国公民有劳动的权利和义务1.国家通过各种途径，创造劳动就业条件，加强劳动保护，改善劳动条件，并在发展生产的基础上，提高劳动报酬和福利待遇。
保险人伤理赔研究系列：车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享
车险人伤理赔优质服务和风险管理经验分享近年来，车险人伤赔款增长较快，人伤赔款占车险赔款占比越来越大，车险人伤案件与单独车损案件不同，人伤损失不是一开始就确定不变的，而是随着治疗时间的推移而在不断的变化中，同一事故损失可大可小。
如何在做好人伤理赔优质服务的同时，进行有效的风险管控是各家保险公司理赔工作之重。
一、深圳市场车险人伤案件特点深圳人伤案件医疗费用高，医疗费外的其他人伤损失赔偿标准更高；案均赔款高。
农村和城市赔偿标准相差巨大，例如：死亡1人，仅死亡赔偿金一项，按农村和城市标准赔偿差额达40多万。
伤残赔偿金农村和城市比：1个伤残等级就差4万多（2011标准：农村7890元/年；城市32380元/年）。
农村户籍的伤者在深圳居住一年以上有固定收入者可以按城市标准赔偿。
而车祸伤者以打工者居多，都会尽量想办法按城市标准赔偿。
深圳司法环境宽松，客户法律意识强，律师也很多，往往伤者还在医院，律师和其他中间人已主动找伤者要求帮其评残和诉讼。
二、太保产险深分人伤理赔模式、领导重视，设立相对独立的车险人伤理赔团队；人伤案件独立核赔单独管理。
、人伤案件从医院查勘、跟踪指导、医疗核损、理算到核赔全流程归口管理，一条龙优质服务。
、与法律团队合署办公：所有的重大人伤案件都需先经过医生的跟踪和调解，有任何法律问题可随时咨询律师；所有的诉讼案件律师在应诉前都需咨询负责的医生前面的查勘和调解情况，由负责医生审核伤者伤情材料的真实性和伤残鉴定的准确性。
医生和律师积极引导客户调解，减少不必要的诉讼。
三、太保产险深分人伤理赔流程医院查勘/复勘门诊治疗四、太保深分人伤案件理赔优质服务分享、提前介入：医疗核损员一接到人伤报案信息即提前介入，包括出险跟踪指导、医院查勘、复勘、担保和结算等。
深圳地区住院伤者100%初勘，了解伤者基本情况和伤情，重伤者我司医生复勘与动态跟踪指导案件。
、一条龙专业服务医生全程负责制：车险人伤案件一出险我司95500就调度人伤任务到医生平台，客户在第一时间就能接收到我司专业医生的人伤案件指导服务（1个工作日内），该案由这个医生一直负责到结案为止，包括跟踪、指导、委托公估医生查勘、复勘、担保、结算、调解、人伤定损、核赔到最终的结案等，实行一条龙人伤优质服务专人负责制。
人伤核损实务培训
法律法规和政策的严格执行，要求人伤核损人员遵循 法律和政策要求，确保人伤赔付的合法性和公正性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
人伤核损培训总结与展 望
培训效果评估
培训反馈
通过问卷调查和面对面访谈，收 集学员对培训内容、教学方法和 讲师的反馈意见，了解学员对培
医疗跟踪
医疗跟踪是指在人伤事故中，核损员对伤者治疗过程进行跟踪和监控，以确保伤者 的治疗符合规范和保险公司的要求。
跟踪内容包括了解伤者的病情、治疗措施、用药情况等，以及与医疗机构保持密切 联系，及时掌握伤者的治疗进展和康复情况。
医疗跟踪的目的是为了确保保险公司的赔偿处理能够有充分的事实依据，并避免因 治疗不当或虚假治疗产生的纠纷。
核损人员应准确评估事故 损失和赔偿金额，避免出 现误差和纠纷。
高效原则
人伤核损应注重效率，及 时处理事故，确保被保险 人能够尽快获得赔偿。
人伤核损的流程与标准
报案与受理
接到事故报案后，保险公司应及时受 理并安排核损人员开展调查工作。
02
现场查勘
核损人员需对事故现场进行实地查勘， 了解事故情况，收集相关证据。
赔偿内容包括医疗费用、误工 费、护理费、伤残赔偿金等， 以及根据具体情况可能涉及的 其他赔偿项目。
赔偿处理需要遵循保险公司的 相关制度和法律法规，确保赔 偿的合理性和合法性。
案例分析
案例分析是指对典型的人伤核损案例进 行深入剖析和研究的过程，目的是总结 经验教训，提高核损员的专业水平和实
务操作能力。
REPORT
人伤核损实务培训
CATALOG
DATE
ANALYSIS
人伤案件的理赔与核损
3) 核损标准
(1) 医疗费的核损:
审核依据 →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条。
❖ 第十九条规定: 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院 费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔 偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相 应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终 结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康 复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可 以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论 确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以 赔偿。
保险公司拒绝、拖延支付或垫付抢救费用的， 要承担法律责任。
4) 社会救助基金垫付抢救费用的责任:
根据新版《道路交通安全法》第七十五条规 定:“抢救费用超过责任限额的，未参加机动车 第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道 路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全 部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理 机构有权向交通事故责任人追偿。”
❖ 第二十三条第二款规定：受害人确有必要 到外地治疗，因客观原因不能住院，受害 人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和 伙食费，其合理部分应予赔偿。
(6) 住院伙食补助费的核损
审核依据: →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条。
❖ 第二十三条规定: 住院伙食补助费可以参 照当地国家机关一般工作人员的出差伙食 补助标准予以确定。受害人确有必要到外 地治疗，因客观原因不能住院，受害人本 人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食 费，其合理部分应予赔偿。
(3) 护理费的核损:
审核依据 →《最高人民法院关于审理人身损害 赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、 第三十二条。
司法实践中的典型人身伤害案例
《中华人民共和国侵权责任法》相关规定
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少 的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿 金。
THANKS
感谢观看
加强监管力度，保障人民群众生命财产安全
加强政府监管
政府应加强对涉及人身安全的行业和领域的监管力度，确保相关企 业和机构严格遵守法律法规和标准要求。
强化社会监督
同时，应强化社会监督力量，鼓励公众积极参与监管工作，对违法 行为进行举报和投诉。
建立应急处理机制
此外，还应建立完善的应急处理机制，对突发的人身伤害事件进行及 时响应和处理，最大限度地保障人民群众的生命财产安全。
被告
李四，男性，XX岁，某公司员工，与原告为同事关系
伤害事件经过描述
01
当日下午，原告张三与 被告李四在公司内因工 作问题发生争执。
02
争执过程中，被告李四 情绪激动，突然用拳头 击打原告张三面部。
03
原告张三随即倒地，头 部撞击地面，导致昏迷 。
04
其他同事立即报警并将 原告张三送往医院救治 。
裁判依据
法院裁判主要依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共 和国侵权责任法》等相关法律法规的规定，结合案件事实和 证据进行认定和判决。
03
人身伤害鉴定与赔偿计算
伤害程度鉴定标准及程序介绍
伤害程度鉴定标准
根据受伤部位、损伤程度、功能障碍等因素，将人身伤害分为轻微伤、轻伤、重伤三个等级。具体标 准参考《人体损伤程度鉴定标准》。
车险理赔人伤核损岗位作业规范-7
人伤核损岗位作业规范人伤案件核损工作也是车险理赔工作流程中的一个重要环节，对于控制赔案质量、有效降低赔付成本起着重要的作用。
一、执行责任人人伤案件核损工作的第一执行责任人是人伤核损员。
二、相关岗位与人伤案件核损岗位直接相关的有：事故调度岗位、人伤案件调查岗位、理算岗位、核赔岗位、理赔主管岗位等。
三、工作关键点（一）确认索赔单据的真实、有效、齐全。
（二）准确、及时、合理确定人伤案件各赔偿项目金额。
四、工作内容确定保单赔偿责任范围的损失项目和赔偿金额。
五、作业流程核对被保险人提供的索赔单证，填写资料交接凭证，一份给被保险人，一份粘贴在案卷封皮上。
（二）了解案件基本情况调阅承保信息、人伤案件调查报告、交通队事故责任认定书、法院判决书等材料。
（三）整理、审核索赔单证1.粘贴单据。
门诊挂号收据、处方、医疗费收据、化验单、住院费收据和住院费清单等票据一一对应粘贴在一起。
审核单据齐全、有效性。
医疗费发票是否与事故发生时间相符，检查和治疗费用是否与事故相关。
2.粘贴单证。
将交通事故责任认定书、损害赔偿调解书或法院判决书、一次性经济赔偿凭证等单据整理粘贴。
审核单证真实、齐全、有效性。
责任认定书是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符，调解是否按责赔偿，一次性经济赔偿凭证是否与调解书相符。
3.确认伤残鉴定书伤残等级准确性。
4.确认病假证明、护理证明、后续医疗费证明单据，并根据不同种类粘贴。
5.确认死亡证明、火化证明、户口注销证明，整理粘贴。
6.确认被抚养人户口资料及家庭成员户籍证明、实际供养关系证明，整理粘贴。
7.确认交通费、住宿费凭证，整理粘贴。
交通费、住宿费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
（四）费用核定1.医药费医药费参照医保标准，根据医保用药范围核定赔偿金额。
（1）剔除非医保类药（或丙类药）部分和甲、乙类药品的自费部分。
（2）剔除治疗非本次保险事故导致的创伤而发生的医药费。
人伤核损实务培训第三部分
2020/7/10 出生后追索抚养费的权利。
25
四、处理结果
建议在处理具体问题时，可以考虑以胎儿 没有民事权利为由应诉答辩，争取法院驳 回胎儿抚养费的请求。
如果法院倾向赔偿或已作出生效判决赔偿 的，则书面告知监护人：胎儿出生后为活 体，可持判决书、胎儿出生证等相关材料 到保险公司办理理赔手续；胎儿出生后即 死亡的，责任除外。
《民法通则》第九条的规定，公民的民事权利 能力从出生时开始，明确排除了胎儿的民事权 利能力。
《高院司法解释》第二十八条第二款中关于“被 抚养人”的规定中对“未成年人”也未明确包括 胎
儿。
能否支持遗腹子抚养费的诉讼请求，在我国司法
实践中一直存在争议。关于胎儿抚养费的保护，
虽然法律上没有明确的规定，但也没有杜绝胎儿
交警调解未果，朱X提起诉讼。
2020/7/10
13
二、焦点
本次事故所致伤情是否构成伤残？ 伤者三级护理依赖是否为本次事故所
致？
2020/7/10
14
三、事实与理由
伤后诊断：左颧弓骨折、左眼眶内外侧壁骨折、 右膝半月板损伤、左胫骨平台骨折、右膝关节 囊积液、脑白质缺血性改变伴左侧基底节脑软 化灶。
2020/7/10
3
二、焦点
余X的 “颈椎间盘膨出”是否为车祸所致？ 伤情是否构成十级伤残？ 如构成伤残赔偿标准如何确定？
2020/7/10
4
三、事实与理由
调查未发现余X车祸前有颈椎病病史。
鉴定机构存在放宽鉴定尺度嫌疑。
鉴定结果与医院检查结果存在出入。（前屈
30℃ /40℃，后伸30 ℃ /35 ℃ ，左右侧屈各为40 ℃ /40 ℃ ，左右侧旋各为50 ℃ /55 ℃ ）
课件一人伤案件赔付法律依据及标准PPT课件
赔偿金额计算与核定
损失评估
对事故造成的损失进行评估，包括车 辆维修费用、人身伤害赔偿等。
赔偿金额计算
根据责任比例、损失评估结果以及保 险合同约定，计算赔偿金额。
赔付与结案
赔付
保险公司将赔偿金额支付给被保险人或受害人。
结案
完成赔付后，该案件结案。
05 案例分析
实际案例一
案例概述
某司机酒后驾车发生交通事故，导致行人受伤。
法律依据
根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，建筑物、构筑物或者其他设施及其搁置物 、悬挂物发生脱落、坠落造成他人损害，所有人、管理人或者使用人不能证明自己没有过 错的，应当承担侵权责任。
赔付标准
根据受害人的伤情和治疗情况，赔偿项目包括医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金等， 具体标准按照当地相关法律法规执行。
课件一人伤案件赔付法律依据及标 准ppt课件
目 录
• 人伤案件概述 • 法律依据 • 赔付标准 • 赔付流程 • 案例分析
01 人伤案件概述
人伤案件的定义与分类
定义
人伤案件是指涉及人身伤害的案 件，通常是由于交通事故、工伤 事故、医疗事故等意外事件导致 的。
分类
根据伤害程度和性质的不同，人 伤案件可以分为轻微伤、轻伤、 重伤和死亡等类型。
明确了人身损害赔偿的范围、标准、计算方法等，为赔付提供
了具体的法律依据。
机动车交通事故责任强制保险条例
03
规定了机动车交通事故责任强制保险的投保、赔付等具体内容。
《中华人民共和国保险法》相关规定
保险合同法
规范了保险合同的订立、履行、变更 和终止等行为，保障了保险当事人的 合法权益。
保险法司法解释
对保险法中的一些概念和条款进行了 明确和解释，为保险纠纷的处理提供 了法律依据。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2020/8/10
21
案例五、胎儿抚养费纠纷案
2020/8/10
22
一、案情
朱X驾车与柴X发生碰撞，柴X死亡。交警 认
定：朱X负全部责任。
事故处理时通知车方，死者柴X有遗腹子， 其妻己怀孕3个月，但未提供具有法律效力 的相关证据，调解人要求车方赔偿柴X遗腹 子18年抚养费。
2020/8/10
余X工作的单位属家族式个体企业，管理混乱 ，且不配合，故无法了解到真实情况。
2020/8/10
5
四、处理结果
新鉴定结果为：余X颈椎损伤后遗症尚未 达到交通事故伤残标准。
根据新的鉴定结果，法院驳回伤残赔偿请 求。
2020/8/10
6
案例二、死亡赔偿金纠纷案
2020/8/10
7
一、案情
周X驾车与曹X发生碰撞，曹X重伤。抢救无 效后死亡。交警认定：周X负全部责任。
2020/8/10
18
二、焦点
该伤情是否需要换人工关节？ 人工关节置换的价格和次数？
2020/8/10
19
三、事实与理由
伤后住院诊断“左胫腓骨骨折、左胫骨平台骨折、头皮 血肿”。后B超检查发现“左下肢股静脉栓塞” 。
再次住院，行“内固定拆出术”。
多次检查结果：
1、左胫骨上段及左胫骨平台粉碎性骨折，断端错位；2 、左胫骨骨折内固定术后改变，胫骨关节面凹陷；
其后朱X因“上消化道出血”住院，期间不慎 摔倒致左股骨粗隆间骨折，行“左侧髋关节置 换术”，出院时伤者可下地拄拐行走。
一审法院判车方承担朱X五年护理费40198元
。
2020/8/10
15
四、处理结果
车方在保险公司帮助下提起上诉，要求对朱 X的“三级护理依赖”重新鉴定；
新鉴定结果：“本次事故致朱X存在三级护 理依赖的依据不足”。
依据新的鉴定结果，二审法院驳回朱X“三
级护理依赖”的赔偿请求，伤残金的赔偿维 持原判。
2020/8/10
16
案例四、 人工关节置换案
2020/8/10
17
一、案情
沈X驾车与吴X发生碰撞，吴X受伤。交警认 定：沈X负全部责任。
司法鉴定结果：“ 1.被鉴定人吴X因交通事 故致左胫腓骨骨折，左胫骨平台骨折，现遗 留有左下肢功能丧失10%以上，该后遗症已 构成道路交通事故十级伤残；2.被鉴定人吴 X生前需行两次人工关节置换术，一次人工 关节置换术约需4.5万元，其后续医疗费共约 人民币9万元； ”
3、左胫骨骨折术后骨折线消失伴内固定留存，胫骨关节 面凹陷极度不平整；
4、左胫骨内固定拆除术后，胫骨关节面凹陷极度不平整 ；
5、左胫骨内固定拆除术后，胫骨关节面凹陷极度不平整 ，内侧关节间隙狭窄
2020/8/10
20
四、处理结果
医院建议进行“人工关节置换”
考虑到当地实际情况及法律环境，我司 相关人员经审慎研讨后，报上级批准， 最终三方在尽可能减少损失的情况下， 达成和解协议。
2020/8/10
26
案例六、胎儿流产赔偿纠纷案
2020/8/10
27
一、案情
严X驾车被摩托车追尾，摩托车乘员王X 受伤。
医院检查王X怀孕50天，并先兆流产。
交警调解未果，朱X提起诉讼。
2020/8/10
13
二、焦点
本次事故所致伤情是否构成伤残？ 伤者三级护理依赖是否为本次事故所
致？
2020/8/10
14
三、事实与理由
伤后诊断：左颧弓骨折、左眼眶内外侧壁骨折 、右膝半月板损伤、左胫骨平台骨折、右膝关 节囊积液、脑白质缺血性改变伴左侧基底节脑 软化灶。
23
二、焦点
柴X妻妊娠3月的真实性？ 如真实，未出生胎儿的抚养费是否应承担
？如承担则何时支付？
2020/8/10
24
三、事实与理由
《民法通则》第九条的规定，公民的民事权利 能力从出生时开始，明确排除了胎儿的民事权 利能力。
《高院司法解释》第二十八条第二款中关于“被 抚养人”的规定中对“未成年人”也未明确包括 胎
儿。
能否支持遗腹子抚养费的诉讼请求，在我国司法
实践中一直存在争议。关于胎儿抚养费的保护，
虽然法律上没有明确的规定，但也没有杜绝胎儿
2020/8/10 出生后追索抚养费的权利。
25
四、处理结果
建议在处理具体问题时，可以考虑以胎儿 没有民事权利为由应诉答辩，争取法院驳 回胎儿抚养费的请求。
如果法院倾向赔偿或已作出生效判决赔偿 的，则书面告知监护人：胎儿出生后为活 体，可持判决书、胎儿出生证等相关材料 到保险公司办理理赔手续；胎儿出生后即 死亡的，责任除外。
3
二、焦点
余X的 “颈椎间盘膨出”是否为车祸所致 ？
伤情是否构成十级伤残？ 如构成伤残赔偿标准如何理由
调查未发现余X车祸前有颈椎病病史。
鉴定机构存在放宽鉴定尺度嫌疑。
鉴定结果与医院检查结果存在出入。（前屈
30℃ /40℃，后伸30 ℃ /35 ℃ ，左右侧屈各为40 ℃ /40 ℃ ，左右侧旋各为50 ℃ /55 ℃ ）
家属提供了曹X“城镇常住人口”证明
2020/8/10
8
二、焦点
死亡赔偿金标准参照农村还是城镇？
2020/8/10
9
三、事实与理由
经核实，曹X车祸前为农业户口，身故半个月 后，变更为城镇户口。
交警调解，双方未能就赔偿达成协议，家属 提起诉讼。
曹X的“城镇户口证明”未被法院采信，但其 家属找来多位同乡证明曹X“常居城镇并有工 作”，一审法院采信了证人的证言，最终判 决车方按城镇标准赔偿。
人伤核损实务培训
案例一、残疾赔偿金纠纷案
2020/8/10
2
一、案情
葛X驾车与余X(农业户口，有工作)发生碰撞 ，余X受伤；交警认定：葛X负全部责任；
医院诊断：颈椎4、5椎间盘膨出
司法鉴定结果，余X构成十级伤残；
交警调解，双方因对鉴定结果存在异议，未 达成协议，余X提起诉讼。
2020/8/10
2020/8/10
10
四、处理结果
车方对一审判决不服。
在保险公司的帮助下重新调查取证后， 提起上诉。
目前该案尚在审理中。
2020/8/10
11
案例三、护理费赔偿纠纷案
2020/8/10
12
一、案情
蔡X驾车与朱X（78岁）发生碰撞，朱X受伤 。交警认定：蔡X负全责。
司法鉴定结果：“1、朱X的右膝关节活动功 能丧失占一肢功能的10.2%的等级属十级伤 残；2、朱X目前的护理依赖属三级。”