人伤案件的理赔与核损
车险理赔查勘定损---人伤案件
车险理赔查勘定损---人伤案件人伤案件调查及损失核定（一）医疗调查是指保险车辆发生事故，造成人身伤亡的，由人伤调查员对伤亡人员的抢救、治疗过程，死亡原因的鉴定和伤残等级的评定,以及相关费用的使用情况进行跟踪的过程。
（二）医疗调查的主要内容是：1、了解受害人情况、伤情程度。
2、跟踪伤者治疗过程，协调对伤者的抢救和治疗方案。
3、告知保险人可承担的医疗费用范围。
4、对死亡原因的鉴定和伤残等级的评定进行跟踪和调查。
二、医疗调查前期准备1、承保信息：接到派工后应及时了解交强险、商业性第三者责任险、车上人员责任险等涉及人员伤亡险种的承保信息，各险种的免赔率及特别约定等；2、事故经过：联系被保险人、受害人了解事故经过、事故伤亡人数及各伤者与机动车之间的保险险种关系、事故是否涉及其他物损等情况；3、仅涉及人员伤亡且未经车辆查勘的案件应核验承保标的。
三、医疗案件调查内容对于轻伤未住院的，可通过电话调查并告知被保险人理赔须知或对客户提供的人伤索赔材料进行核定。
对于伤势较重或因伤住院治疗的，人伤调查员应到医院对伤者进行调查。
1、伤残案件调查!（1）了解人伤案件基本信息，伤者门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费，事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一步治疗方案，伤者既往疾病史。
（2）对于涉及整容、治牙费、引发既往病症、评残等复杂案件，应重点核实整容、治牙、引发的既往病症、伤残与交通事故创伤的关联性及合理性。
（3）向伤者核实并记录出险经过和原因，注意核实是否属交强险责任免除或垫付医疗费义务的交通事故；事故涉及的机动车辆牌号、交强险投保信息；肇事司机出险当时状况、事故导致人、车、物的损失情况；（4）伤者个人基本信息、创伤诊疗信息、既往疾病史（有既往疾病史者，需详细记录疾病名、创伤前是否服药治疗及治疗效果）；（5）伤者及护理人员的职业状况、收入情况，护理人数及护理时段；（6）伤者实际已发生的医疗费，住院押金缴交情况；（7）向主管医生咨询伤者具体诊断、治疗方案、后续治疗等医疗专业问题，预计达到伤残评定标准的，估评伤残等级；（8）复印伤者病历/诊断证明或其他治疗及费用资料。
车险理赔部人伤案件调查核损工作规范
车险理赔部人伤案件调查核损工作规范（一）人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。
B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。
C、准备好查勘使用的相关资料。
包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。
2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。
对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。
对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。
后续应展开详细调查。
对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。
对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。
案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。
3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。
对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。
对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。
对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。
对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。
与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。
已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。
人伤理赔的知识分享
人伤理赔的知识分享一、人伤理赔概述人伤理赔是指因保险事故造成人员伤害，保险公司依据保险合同约定给予被保险人或受益人一定赔偿的保险业务。
人伤理赔涉及的范围广泛，包括交通事故、意外伤害、医疗事故等，是保险业务中较为复杂的一类。
二、保险责任认定在人伤理赔中，保险责任的认定至关重要。
被保险人需根据保险合同约定的保险责任范围，判断是否符合申请理赔的条件。
同时，被保险人应注意了解保险公司的免责条款，以免造成不必要的纠纷。
三、理赔流程详解1. 报案：发生保险事故后，被保险人或受益人应及时向保险公司报案，并保留好现场照片、相关证明等证据。
2. 查勘定损：保险公司会派遣专业人员对事故现场进行查勘，确定事故原因、责任和损失程度。
3. 核价核损：保险公司根据查勘定损结果，对损失金额进行核价核损，确定最终赔偿金额。
4. 提交索赔资料：被保险人或受益人需按照保险公司的要求，提交相关的索赔资料，如保险单、身份证、事故证明、医疗费用发票等。
5. 领取赔款：保险公司审核通过后，将按照约定的赔付方式，向被保险人或受益人支付赔款。
四、医疗费用报销在人伤理赔中，医疗费用是重要的赔偿项目之一。
被保险人需提供完整的医疗费用发票、诊断证明等相关资料，以便保险公司进行医疗费用报销。
具体的报销比例和限额应根据保险合同约定。
五、误工费赔偿标准误工费是因受伤导致的收入减少的费用。
在申请误工费赔偿时，被保险人需提供收入证明、工资单等相关资料，以便保险公司核定赔偿标准。
一般情况下，保险公司会根据被保险人的实际收入情况，按照相应的赔偿比例进行赔偿。
六、伤残评定标准伤残评定是确定被保险人伤残程度的必要程序。
在申请伤残赔偿时，被保险人需根据保险公司的要求，到指定的伤残评定机构进行伤残等级评定。
评定结果将作为确定赔偿金额的重要依据。
七、人伤理赔纠纷处理在人伤理赔过程中，由于各种原因可能会导致理赔纠纷。
被保险人如遇纠纷可采取以下方式处理：与保险公司协商解决；寻求第三方调解；向法院提起诉讼。
人伤核损岗工作职责
人伤核损岗工作职责
人伤核损岗是负责处理车辆意外事故中受伤人员的岗位。
该岗位的工作职责包括以下几个方面：
一、人伤核损审核
1. 审核事故报案编号、报案时间、报案人的联系方式等基本信息；
2. 核查事故发生地点、跟踪处理程序，核对责任单位、责任人的信息；
3. 检查当事人的基本情况，包括年龄、工作职业、家庭住址、家庭成员等；
4. 深入了解受伤情况，掌握受伤者的体征、症状、伤口状况、现场救治等信息。
二、理赔处理
1. 根据核定的伤势情况，结合保险条款，判断理赔范围；
2. 与医院和医生沟通，核实伤情诊断和治疗方案，确认理赔是否符合保险公司标准；
3. 负责与受伤者及其医疗机构协商处理事故赔偿事宜，包括赔偿金额、医疗费用、伤残补偿金等；
4. 受理赔案件、审查相关材料，向上级领导汇报出具责任认定书。
三、赔案跟踪
1. 跟踪赔案处理进程，及时通知客户理赔进展情况；
2. 按时统计赔付金额，进行赔款的审核和批准。
四、资料整理
1. 负责整理事故报案、受伤者情况、医疗、赔偿等相关资料，
建立档案；
2. 定时对资料进行归档和保管，为后续工作提供支持和参考。
以上是人伤核损岗的主要工作职责。
这个岗位需要承担诸如事
故核损、理赔处理等诸多职责，在不断学习、实践中，不断提升自
己的专业素养。
在开展工作的过程中，要注重与其他部门协调合作，加强沟通采集、总结反馈等工作，为保险公司提供更加优质的服务。
人伤查勘核损服务操作规范
（医生办）
1、首先亮明身份--保险公司医疗理赔员（依据医院熟悉程度）；
2、向管床医生或病区主任咨询伤者病情（包括入院时情况、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体诊断）、治疗情况（具体用药，手术名称、材料，疗效）、预后情况、费用预估；
3、重点咨询误工休息时间及二次医疗费用，若偏高应与医生协商，并宣传保险理赔原则
要求：
平等、友好交流，体现出专业，既要获得查勘信息，又要为避免产生不合理费用打好预防针。
1、核对伤者姓名、年龄、床号；
2、记录伤者住院号、简单诊断、入院时间（精确到小时）
要求：
住院人伤案件在出险后3个工作日以内应及时查勘，做到“主动、快捷”；
话术：
“护士小姐，您好！请帮我查一下×××病人的有关情况。”
住院查勘
（病房）
1、代表公司向伤者表示慰问；
2、询问伤者具体受伤经过；
3、查看伤者伤情、了解既往病史、目前费用情况；
要求：
费用核算时，要耐心倾听和理解客户意见，作好解释工作，一定要体现出专业、有理有据、有效沟通，争取客户的满意。
话术：
（要避免正面冲突，根据具体情况，因时因地制宜，作到灵活，恰当）
1、涉及医疗的调查，通过医务科，到病案室调阅病历或走访医疗科室；
2、涉及被抚养人的调查，应到当地派出所调阅相关户籍证明，或到当地居委会了解情况，或直接走访伤亡者家属及邻居；
3、涉及案件的调查，应到事故处理机关调阅原始询问笔录，走访事故当事人或见证人；
4、涉及伤残的调查，应到医院和伤残鉴定部门了解有关情况或咨询权威部门；
4、询问伤者工作、收入情况、护理人员情况；
5、了解伤者家庭情况-父母兄弟姐妹爱人子女（针对危重伤者）；
6、宣传公司理赔原则。
人伤案件管理办法
华安财产保险股份有限公司山东分公司人伤案件管理办法（试行）第一章总则第一条目的为进一步明确、规范车险人伤案件的理赔处理流程，提高处理时效，提升对客户的专业服务水平，提高客户满意度，防范案件道德风险，挤压理赔水份，提高车险理赔质量，保证车险经营效益，根据总公司《车险人伤案件管理办法》和《车险人伤查勘和医疗核损操作手册》，结合山东分公司人伤案件处理相关要求，特制定本办法。
第二条适用范围本办法适用于车险人伤案件的日常操作和管理。
第三条定义车险人伤案件是指车险保险事故中涉及人员伤亡（含车上人员和第三者）的案件。
第四条处理原则车险人伤案件的处理遵循及时、准确、高效的原则，即及时展开人伤案件相关工作，准确计算人伤损失，高效处理客户索赔材料。
第二章岗位职责与授权管理第五条岗位职责：（一）人伤管理室主任岗位职责：1、在部门经理的领导下，负责制定分公司人伤案件管理实施细则2、负责指导中心支公司制定人伤案件管理实施方案3、负责对中心支公司人伤案件管理进行培训、指导、检查、对人伤案件管理异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场的检查4、负责对超人伤核损岗权限人伤案件的审核5、负责对人伤查勘管理岗、人伤核损岗进行管理及考核6、负责对人伤数据进行分析7、负责提出对公司人伤核损政策的修改意见，并阐述理由8、负责对各人伤岗位人员进行培训9、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作10、负责配合其他业务管理部门的工作11、完成领导交办的其它工作（二）医疗核损岗岗位职责：1、负责超本岗权限的车险人伤案件的初核工作及调解方案拟定及其上报工作2、负责建立各地定点医疗单位及药品数据库，并定期补充资料3、负责人伤核损台帐的记录工作4、负责建立人伤重大案件台账5、负责全省人伤案件准确预估立案的管控6、负责人伤查勘工作统计与评价7、负责各机构未决管理岗人伤回访质量的抽查、评价8、定期或不定期驻点协助机构人伤调解9、负责诉讼调解案件与合规岗的工作对接10、负责协助各中心支公司进行人伤案件调解方案拟定及其上报工作11、负责我司主持调解案件的统计和评价工作12、对人伤案件核损异常的中心支公司进行定期或不定期的现场或非现场检查13、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作14、完成部门领导交办的其他工作（三）人伤查勘岗岗位职责：1、负责指导、督促人车险查勘人员前期查勘工作2、负责人伤住院案件的二次入院查勘、调查取证、预估立案工作3、负责统计、评价车险查勘人员小额人伤案件查勘、调解品质抽查工作（CFR）4、负责超车险查勘人员权限范围的人伤案件查勘工作和上报工作（重大案件）5、负责指导查勘员进行人伤现场查勘，与客户达成现场调解协议或指导查勘员开展现场调解工作6、负责核损、核赔等环节对重大疑难的人伤案件发起的调查、取证工作7、负责人伤案件的后续跟踪和指导客户人伤事故的处理工作8、负责协同医疗核损岗组织人伤案件的调解工作9、负责建立、统计人伤报案台帐10、负责协助机构理赔内勤人伤未决治理清理工作11、负责医疗、交警、司法鉴定等相关机构的关系建立与维护工作12、完成部门领导交办的其他工作第六条授权管理车险查勘员有人伤案件现场查勘、协助医疗核损岗和人伤查勘岗开展人伤查勘、调查工作的义务。
车险人伤案件理赔操作要点
一、接报案与调度95590专线人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应记录人伤情况，转调度。
凡是有人伤的案件，无论是否进行现场查勘，调度人员必须第一时间向人伤核损人员告知案件情况，安排了现场查勘的，并告知现场查勘的人员安排，以便人伤核损人员联系。
二、首次调查人伤案件在接到报案后72小时内必须进行首次调查，并填制《人伤案件首次调查报告》，作为立案凭证。
保留了事故现场的，以现场查勘作为首次调查；未保留现场，伤者已入院治疗的，以第一次医疗探视作为首次调查；未保留现场，伤者也未住院治疗的，可以电话了解作为首次调查。
既保留了现场，伤者又入院治疗的，将现场查勘和医疗探视结合起来，作为首次调查报告内容。
现场查勘由查勘人员进行，医疗探视由人伤调查人员进行，电话了解由人伤核损人员进行。
既安排现场查勘又进行医疗探视的，可由同一组人员操作。
现场查勘和医疗探视人员应及时向人伤核损人员反馈情况。
三、立案估损首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，在72小时内立案，确定不属于保险责任的，不予立案。
立案人员须依据《人伤案件首次调查报告》及时立案。
对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。
禁止调度人员直接依据报案信息进行人伤案件的立案处理。
四、后续调查首次调查后人伤案件有关情况尚未明了的，应该进行后续调查。
后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。
调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。
无论首次调查还是后续调查，均应注意把握以下要点：1、事故调查要点原则上，首次调查应查明事故情况。
首次调查确实难以明了事故情况的，可以继续调查。
事故调查应围绕事故的真实性、事故责任和事故类型进行。
事故真实性调查：了解事故发生的时间、地点、经过，受伤人所在位置、碰撞的部位、碰撞痕迹，双方的交通工具，事故发生的机理等，必须拍摄事故照片或事故车辆照片，标明接触部位。
人伤核损实务培训
法律法规和政策的严格执行，要求人伤核损人员遵循 法律和政策要求，确保人伤赔付的合法性和公正性。
REPORT
CATALOG
DATE
ANALYSIS
SUMMAR Y
05
人伤核损培训总结与展 望
培训效果评估
培训反馈
通过问卷调查和面对面访谈，收 集学员对培训内容、教学方法和 讲师的反馈意见，了解学员对培
医疗跟踪
医疗跟踪是指在人伤事故中，核损员对伤者治疗过程进行跟踪和监控，以确保伤者 的治疗符合规范和保险公司的要求。
跟踪内容包括了解伤者的病情、治疗措施、用药情况等，以及与医疗机构保持密切 联系，及时掌握伤者的治疗进展和康复情况。
医疗跟踪的目的是为了确保保险公司的赔偿处理能够有充分的事实依据，并避免因 治疗不当或虚假治疗产生的纠纷。
核损人员应准确评估事故 损失和赔偿金额，避免出 现误差和纠纷。
高效原则
人伤核损应注重效率，及 时处理事故，确保被保险 人能够尽快获得赔偿。
人伤核损的流程与标准
报案与受理
接到事故报案后，保险公司应及时受 理并安排核损人员开展调查工作。
02
现场查勘
核损人员需对事故现场进行实地查勘， 了解事故情况，收集相关证据。
赔偿内容包括医疗费用、误工 费、护理费、伤残赔偿金等， 以及根据具体情况可能涉及的 其他赔偿项目。
赔偿处理需要遵循保险公司的 相关制度和法律法规，确保赔 偿的合理性和合法性。
案例分析
案例分析是指对典型的人伤核损案例进 行深入剖析和研究的过程，目的是总结 经验教训，提高核损员的专业水平和实
务操作能力。
REPORT
人伤核损实务培训
CATALOG
DATE
ANALYSIS
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6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
2. 动、静触点检查
检查动、静触点的“熔化”程度，如 “熔化”程度厉害，应更换触点。
触点应成对更换，更换完毕后还应检 查动、静接触面接触情况。
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6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
3. 接线端检查
6.2 牵引及控制系统检修
二
牵引逆变器检修
一）牵引逆变器简介
VVVF牵引逆变器采用PWM脉宽调制模 式，早期城轨车辆VVVF的功率元件是 GTO，近年来，随着IGBT技术的不断发 展，目前VVVF的功率元件已经普遍采用 IGBT元件。牵引逆变器的设计一般为模 块化。
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6.2 牵引及控制系统检修
城市轨道交通车辆检修
6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
5.辅助开关检查
检查辅助开关时应测量开关触点的接触 阻值，同时还需检查机械部件的工作情 况。
此外，在高速开关使用到一定期限时， 应更换机构内所有底色弹簧部件。
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6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
6.2 牵引及控制系统检修
一
高速断路器检修
二
牵引逆变器检修
三
接触器检修
四
牵引控制单元检修
五
制动电阻检修
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6.2 牵引及控制系统检修
一
高速断路器检修
一）高速断路器简介
在列车牵引系统的电路出现严重干扰的 情况下（如过电流、逆变器故障或线路 短路），高速断路器(HSCB)能够将各牵 引设备从受电弓线路上安全断开。
保险公司拒绝、拖延支付或垫付抢救费用的， 要承担法律责任。
4) 社会救助基金垫付抢救费用的责任:
根据新版《道路交通安全法》第七十五条规 定:“抢救费用超过责任限额的，未参加机动车 第三者责任强制保险或者肇事后逃逸的，由道 路交通事故社会救助基金先行垫付部分或者全 部抢救费用，道路交通事故社会救助基金管理 机构有权向交通事故责任人追偿。”
二
牵引逆变器检修
一）牵引逆变器简介
牵引逆变器，主要由下列部件组成： 输入电路 逆变单元 牵引控制单元 传感器 除以上主要部件外，牵引逆变器还包括各
种辅助的电源供应、散热部件等。
高速断路器典型结构和主要部件
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高速断路器典型结构
1 主电路 2 脱扣装置 3 闭合装置 4 辅助触点
5 灭弧罩 6 下部连接 7 动触点 8 左连接
9 右连接 10 盖子 11 托盘 12 导轨
高速断路器典型结构和主要部件
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主电路
1 上部连接 2 动触点 3 下部连接 4 构架 5 叉杆
6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
1. 合闸装置检查
测量螺管线圈的阻值，若阻值与标称 值不相符应更换线圈。
检查线圈与铁心之间是否有喷擦痕迹， 检查铁心是否动作自如。
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6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
1. 合闸装置检查
对机械联锁机构进行润滑，正常情况 下润滑能延长高速开关寿命，润滑脂 应是专用油脂，不准有其他油脂。
20 销钉 21 弹簧 *1 间隙X = 0.7±0.3 mm
闭合装置
高速断路器典型结构和主要部件
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灭弧罩
1 上变流装置 2 顶板 3 螺杆 4 去离子器
5 灭弧罩板 9 平垫圈 6 变流装置 10 连接 7 黑头螺母 (1.5 Nm) 8 六角螺母 (2.2 Nm)
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学习任务7 人伤案件的理赔与核损
一、知识准备
1. 人伤案件的抢救责任 1) 车辆驾驶人的抢救责任:
抢救受伤人员既是车辆驾驶人的一项法定义 务，也是人道主义精神的体现。
2) 医疗机构的抢救责任:
抢救治疗道路交通事故受伤人员是所有医疗 机构的责任，拒绝、放弃、拖延抢救治疗均要 承担法律责任。
3) 保险公司支付抢救费用的责任:
6 销座
11 沉头螺钉
7 导向组件 12 左连接
8 连接
13 螺母
9 防护扭矩螺母 (8 Nm)
10 双头螺栓
高速断路器典型结构和主要部件
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脱扣装置
1 杠杆 2 移动磁铁 3 板组 4 脱扣盒
5 脱扣装置盖 6 左弹簧 7 右弹簧 8 旋钮
9 前刻度板 10 脱扣指示器 11 紧固件 12 锁紧螺钉
2. 人身损害的后果及赔偿项目
1) 造成伤害但未达到残疾的赔偿项目。
交通事故损害赔偿主要涉及医疗支出的各种费 用、因误工而减少的收入，部分情形下还有精神 抚慰金。受害人请求赔偿的项目一般包括:医疗 费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙 食补助费、必要的营养费。
2) 伤害致残的赔偿项目。
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高速开关检修完成后，应对载跳闸装置 整定值进行调整。通过外接电源模拟过 载电流，检查高速开关是否能在整定值 处断开。
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6.2 牵引及控制系统检修
二
牵引逆变器检修
一）牵引逆变器简介
VVVF逆变器将1500V恒定电压转换为用 于牵引电机的三相电流输出(针对不同的 速度和力矩，频率和振幅可变)。
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6.2 牵引及控制系统检修
二
牵引逆变器检修
一）牵引逆变器简介
VVVF牵引逆变器采用PWM脉宽调制模 式，早期城轨车辆VVVF的功率元件是 GTO，近年来，随着IGBT技术的不断发 展，目前VVVF的功率元件已经普遍采用 IGBT元件。牵引逆变器的设计一般为模 块化。
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高速断路器典型结构和主要部件
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1 叉杆 2 闭合杆 3 前盖板 4 闭合线圈 5 线圈芯组件 6 后盖板
7 闭合装置盒 8 触点压力弹簧
9 闭合装置盖 10 气缸 11 MVQ环 12 滚筒 13 六角内螺帽螺钉 14 接地柱
15 圆头螺钉 16 弹性垫圈
ห้องสมุดไป่ตู้
17 弹簧环 18 杆 19 杆
清洁、打磨主要线端及电缆的接触面， 使两接触面的接触保持密贴，防止接触 电阻增大而损坏电揽及主接线端。
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6.2 牵引及控制系统检修 二）高速断路器检修
4. 灭弧罩检查
将灭弧罩分解，检查灭弧栅片的情况。 对于烧灼厉害的灭弧栅片应更换。
在灭弧栅片组装过程中，应注意栅片的 安装角度。