诊断学-心电图
诊断学心电图复习
精确的方法
• 平行四边形法 • -30 - +90度：正常 • -30 - -90度：左偏 • +90 - +180：右偏 • -90 - -180：极度右偏
长轴转位
• 顺钟向：V3、V4导联波形在V5、V6导联上 • 逆钟向：V3、V4导联波形在V1、V2导联上
• P波：时间：<0.12s，振幅：肢体导联<0.25mV， 胸导联<0.2mV
• 逆行P’波可在QRS前（P'R<0.12)或QRS后 (RP'<0.20)
• 大多为完全性代偿间隙
2020/8/31
阵发性室上性心动过速
• 频率：160-250/分 • 规则 • QRS形态一般正常
2020/8/31
室性心动过速
• 频率140-200次/分，节律可稍不齐 • QRS宽大畸形 • P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系
2020/8/31
室性期前收缩
• 提前出现的QRS-T波，前无P波或无相关的P 波
• 提前出现的QRS波宽大畸形 • 完全性代偿间隙
2020/8/31
房性期前收缩
• 期前出现的异位P'波，与窦性P波形态不同 • P'-R>0.12s • 大多为不完全性代偿间隙
2020/8/31
交界性期前收缩
• 提前出现的QRS-T波，前无窦性P波，QRS与 窦性下传者基本相同
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心房扑动
• F波（II、III、aVF可见） • 频率240-350次/分 • 以固定房室比例（2：1或4：1）下传 • QRS一般不增宽
2020/8/31
心房颤动
• P波消失，f波（V1）350-600次/分 • RR绝对不齐 • QRS一般不增宽
诊断学心电图学
④心房扑动: 房波规则,P波消失，代之以“F”波，“F”波 在II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不 超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导 比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。
⑤心房颤动: P波消失,代之以“f”波，“f”波在V1和II导 较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR 绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出
⑴窦性心律
窦性心动过速:心率高于100次/分。 窦性心动过缓：心率低于60次/分。 窦性心律不齐：P-P或R-R间期的差值大于0.12s。 窦性停搏：窦律中出现无P长间歇；长间歇不是
基本PP的整数倍；间歇过长时可能出现交界性逸 搏、室性逸搏,但很少出现房性逸搏，因心房与窦 房结可以同时受到同一种病变的抑制。
1.室上性心动过速 SVT Supraventricular tachycardia P波隐匿 窄/宽QRS 绝对匀齐 160-250bpm
(1) AVNRT 房室结折返性心动过速 房室结双径路 P'波隐藏在QRS中 多数160 -180bpm P-R跳跃≥50ms
(2)AVRT 房室折返性心动过速 隐性房室旁道 R-P'≥70-100ms 多数≥180bpm
室性早搏诊断要点
提早出现的QRS波群呈宽大畸形,时限成人>0.12秒， 小儿>0.10秒，T波与QRS波群的
早搏之前无与其相关的P波； 逆行性P‘波可能位于QRS波群之后，RP’>0.20秒； 早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间
相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态 为固定的2～3种类型，且配对时间不等，则属于多 源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。 代偿期呈完全性
第九版诊断学精品课件心电图
二、正常心电图波形特点和正常值
QT间期
是自QRS波群起点至T波终点的间距，代表心室的除 极和复极的全过程所需的时间。QT间期受心率影响大， 当心率在60~100次/min时，QT间期为0.32~0.44秒。 为了排除心率对QT间期的影响，可以常用计算校正后的 QT间期（QTc）。
u波 是T波之后的一个小波，其产生机制尚未完全清楚。
V6 左腋中线V4水平处
第二节
心电图的测量和正常数据
诊断学（第9版）
一、心电图测量
（一）心率的问题 （二）各波段振幅的测量 （三）各波段时间的测量 （四）平均心电轴 （五）心脏循长轴转位
诊断学（第9版）
二、正常心电图波形特点和正常值
P波 是一组波群中最先出现的小波，代表左、右心房除极产生的电位变 化，可以有多种形态。
诊断学（第9版）
加 压 肢 体 导 联
三、心电图导联体系
aVR导联 加压右上肢导 联，探查电极 置于右上肢
aVL导联 加压左上肢导 联，探查电极 置于左上肢
aVF导联 加压左下肢导联， 探查电极置于左 下肢
诊断学（第9版）
三、心电图导联体系
标准胸前导联（单极导联）
V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线的中点 V4 左锁骨中线与第5肋 间相交处 V5 左腋前线V4水平处
第三节
心房肥大和心室肥厚
诊断学（第9版）
正常心房激动的组成
窦性P波波形构成特点示意图
诊断学（第9版）
（一）右心房肥大
一、心 房 肥 大
窦
性
P
波
电
压
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压≥0.25mV
异
内科学诊断学重点心电图快速识图
窦性心律失常
窦性心动过速
心率>100次/分，P波形态 正常，RR间期缩短。
窦性心动过缓
心率<60次/分，P波形态 正常，RR间期延长。
窦性心律不齐
心率快慢不一，P-P间期差 异>0.12秒。
房性心律失常
房性期前收缩
心房扑动
提前出现的P'波，形态与窦性P波不同， PR间期>0.12秒。
P波消失，代之以F波，频率250-350 次/分。
房性心动过速
连续3个或以上的快速房性搏动，频 率100-250次/分。
室性心律失常
1 2
室性期前收缩
提前出现的宽大畸形的QRS波，T波方向与QRS 主波方向相反。
室性心动过速
连续3个或以上的室性搏动，频率100-250次/分。
3
心室扑动与心室颤动
QRS波、T波消失，代之以极不规则的室颤波。
传导阻滞与预激综合征
03 急性冠脉综合征心电图表 现
心肌缺血与ST-T改变
典型心绞痛发作时，面向缺血部 位的导联常显示缺血型ST段压低 （水平型或下斜型）和（或）T
波倒置。
有些患者可出现ST段抬高，常称 为“变异型心绞痛”，多表现为 一过性，ST段抬高常伴对应导联
ST段压低。
T波改变可表现为低平、双向或 倒置，ST-T改变呈特征性动态演
药物治疗后心电图变化
心律失常得到控制，如房颤转复为窦性心律，室早减少等。
长期随访心电图表现
评估药物治疗的远期效果，如心律失常是否复发，心功能是否改善 等。
案例三：特殊人群异常心电图鉴别诊断
儿童异常心电图
常见于先天性心脏病、心肌炎等，表现为心律不齐、ST-T改变等。
诊断学-心电图
中1/3 左、右房同时除极
前1/3 右房除极
后1/3 左房除极
左、右心房除极过程形成P波
正常P波
1. 2. 3. 4. 5. Ⅰ、Ⅱ、V4-V6 向上 aVR 向下 V1 P波可双向，但1>2 时限<0.12sec 振幅<0.25mV
V1
1 ( 1) (2) 2
P
PtfV1 ： V1 导联 P 波终末 电势（V1导联负向P波）
（二）P-R间期
正常：0.12-0.20s 老年人略长，不超过 0.22s
P-R间期
（三）QRS波
形态： 肢体导联： Ⅰ 、 Ⅱ 、 aVF 主波向上， AVR 主 波向下 胸前导联：V1-V6导联 R 波渐增高， S 波渐变 浅
S波为主的导联中T波直立
V2 V5
V3 V6
右心室肥大及心肌劳损
（四）双心室肥大
可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消而呈现大致正常的心电 图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为一侧室肥大的图形而掩 盖另一侧心室肥大的存在
第三节 异常心电图
三、心肌缺血
三、心肌缺血
病因
冠状动脉粥样硬化
心电图改变
（四）心电轴的测量
3、临床意义 正常电轴：- 30°~ +90° 电轴右偏：+90°~ +180°常见于右室肥厚RBBB、LPFB、肺心病 电轴左偏：- 30°~ -90°常见左室肥厚、LBBB、LAFB 极度右偏：- 90°~ -180°
（四）心电轴的测量
正常心电轴与其偏移
（五）钟向转位
心脏沿其长轴（从心尖部向 心底部观察）发生顺钟向或 逆钟向转动 通过胸前导联过渡区波形 （R/S≈1的波形）出现的位 置判断 正常：V3、V4 导联R/S ≈1 顺钟向：V5、V6 导联出 现，见于右室肥厚 逆钟向：V1、V2 导联出 现，见于左室肥厚
《诊断学》 第八节 心电图的分析方法和临床应用
第八节心电图的分析方法和临床应用（一）心电图分析方法和步骤必须强调：要充分发挥心电图检查在临床上的诊断作用，单纯地死记硬背某些心电图诊断标准或指标数值是远远不行的，甚至会发生误导。
只有当熟练掌握心电图分析的方法和技巧，并善于把心电图的各种变化与具体病例的临床情况密切结合起来，才可能对心电图作出正确的诊断和解释。
1．结合临床资料的重要性心电图记录的只是心肌激动的电学活动，心电图检测技术本身还存在一定的局限性，并且还受到个体差异等方面的影响。
许多心脏疾病，特别是早期阶段，心电图可以正常。
多种疾病可以引起同一种图形改变，例如心肌病、脑血管意外等都会导致出现异常Q波，不可轻易诊断为心肌梗死；又如V5导联电压增高，在正常青年人仅能提示为高电压现象，而对长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一。
因此，在检查心电图之前应仔细阅读申请单，必要时应亲自询问病史和作必要的体格检查。
对心电图的各种变化应密切结合临床资料，才能得出正确的解释。
2．对心电图描记技术的要求心电图机必须保证经放大后的电信号不失真。
采样率、频率响应、阻尼、时间常数、走纸速度、灵敏度等各项性能指标应符合规定的标准和要求。
描记时应尽量避免干扰和基线漂移。
心电图检查应常规描记12导联的心电图，以避免遗漏某些重要的信息。
描记者应了解临床资料及掌握心电图分析的基本方法。
应根据临床需要及心电图变化，决定描记时间的长短和是否加作导联。
例如疑有右室肥大或右室心肌梗死时应加作V3R～V5R导联；怀疑后壁心肌梗死应加作V7～V9导联。
对于心律失常，要取P波清晰的导联，描记长度最好能达到重复显示具有异常改变的周期。
胸痛时描记心电图发现有ST-T异常改变者，一定要在短期内重复描记心电图，以便证实是否为急性心绞痛发作所致等。
3．熟悉心电图的正常变异分析心电图时必须熟悉心电图的正常变异。
例如P波一般偏小常无意义；儿童P波偏尖；由于体位和节律点位置关系，Ⅲ、aVF导联P波低平或轻度倒置时，只要Ⅰ导联P波直立，aVR导联P波倒置，则并非异常；QRS波群振幅随年龄增加而递减；儿童右室电位常占优势；横位时Ⅲ导联易见Q波；“顺钟向转位”时，V1甚至V2导联可出现“QS”波形；呼吸可导致交替电压现象；青年人易见ST 段斜形轻度抬高；有自主神经功能紊乱者可出现ST段压低、T 波低平或倒置，尤其女性；体位、情绪、饮食等也常引起T 波振幅减低；儿童和妇女V1～V3导联的T波倒置机会较多等。
诊断学心电图学习纲要
心电图学习纲要心电——心电向量（强度、方向） 机械收缩1、 心电图测量（方格.分规）2、 平均心电轴：①左偏卜30~+90］右偏［I 、III 】②循长轴转位（顺、逆）【VsR/SQl 】3、 心电图波形组成和正常数摇各波特点及正常值P 波（心房除极）：0.25mV. 0.2 mV. <0.12MPR 间期（心房复极、房室结、希氏束、朿支）：0.12” ~0.20”QRS 波群（心室除极）：0.06”~0.10”（<0A2"\ 1.0 mV. 0.5 mV. 1.5 mV. 1.2 mV 、2.0 mV. 2.5 mVmV 、0.8 mVST-T （心室缓慢、快速复极）QT 间期（心室除极、复极全过程所需时间）：0.32”~0.44”U 波：T 波后0.02”~0.04”的振幅低小的波，代表心室后继电位。
泵 Ifll 电极.导联线体表 ---------- ►心电图机心电综合向M ------------------------------------------ 1［导联体系一一常规12导联］心电图 基本图形肢体导联：I 、II > Ilk avR. avLx avF 胸导联：VI 、V2、V3、V4. V5、V6 /0.5宀间期Q-T 间期V3~V4易见，增髙一低血钾。
"\丿电图牛寺点：快、短、右室优、T变大房室肥大右房大：p波髙尖，>0.25 mV，“肺型p波”，VI导联p波直立,^0.15 mV,如p双向，振幅和N0・20mV°（图5-1-21）左房大：p波增宽,M0.12”，双峰型，P0.04”,Ptfvi（绝对值）M0・04mm・S, “二尖瓣型p波”（图5-1-22）左室肥大：左室优势:面向左室的导联（I、avL、V5、V6）R振幅增加;而面向右室的导联（VI orV2）—深S波诊断标准:QRS波群电压增髙胸导联：R V5 or Rv6>2.5mV; R V5+S VI >4.0mV （M） >3.5mV （F）肢体导联：R I >1.5mV; RavL>1.2mV; RavF>2.0mV;R I +SIII>2.5mVCornell 标准：RavL +Sv3>2.8mV（M）,2.0（F）心电轴左偏：（图5-1-25 ）右室肥大：右室优势:面向右室的导联（VI. avR） R振幅增加：而而向左室的导联（I、avL、V5）—深S波诊断标准:QRS波群电压增高VI R/S 1, R 型or Rs 型：V5 R/S W1 or S波加深；avR以R为主Rvl+Sv5 >1.05mV （重症>1.2mV）RavR > 0.5mV心电轴右偏$+90。
诊断学心电图的测量和正常数据
（一）各波段时程的检测
01.
RR间期 单击此处添加正文
03.
PR（PQ）间期 单击此处添加正文
05.
QT（QTc）间期 单击此处添加正文
02.
P波时限 单击此处添加正文
04.
QRS时限 单击此处添加正文
心电图时程测量注意
一．心电图是电压随时间变化的曲线 二．心电图记录在坐标线上，横坐标为时
间，通常采用25mm/s纸速记录 三．时间：横坐标，1小格=1mm=0.04
秒 四．测量应从波形起点内缘到终点内缘
心率的检 测
常用两种方法：
○ 测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该 数目乘以10
○ 测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期， 计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。
（二）各波段振幅的检测
一．心电图是电压随时间变化的曲线 二．心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。
心脏解剖位置
一．横位心电轴可左偏， ＜-30°
二．垂位心电轴可右偏， ＞+120°
左右心室的对比
左室肥大，电轴偏左 右室肥大，电轴偏右 婴幼儿右室比例大，电轴右偏
平均心电轴 的临床意义 2
一．心室内除极顺序
○ 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变： ○ 激动起源于心室 ○ 室性心动过速 ○ 心室起搏心律 ○ 室内传导阻滞 ○ 心肌局灶纤维化，心肌梗死
．
所 有 肢
所 有 导
偏 移
导 联 及
ST
联
段 下
正 常 范
移围
导：
无．
明 显 偏 移
段 一 般 位
于
等
段
≤0.5mV