慢性肾脏疾病临床实践指南
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慢性肾脏疾病临床实践指南[1]
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3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，早 期发现危险因素，消除这些危险因素， 防止CKD发生。 (2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
6、CKD的实验室检查方法
(1) GFR的测定和估算 ① 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标：
影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实 验室血肌酐的测定不是准确和标化的。 ② 用收集尿液（4h、24h）的方法测定 GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性
我国对慢性肾功能不全的分期
K/DOQI对慢性肾脏病的分期
GFR（ml/min） 分期描述
GFR（ml/min/1.73m2）
分期描述
≥90Leabharlann 正常50～80代偿期
60～89
肾功能轻度下降
25～50
失代偿期
30～59
肾功能中度下降
10～25
肾衰竭期
15～29
肾功能重度下降
＜10
尿毒症期
＜15
肾衰竭
5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用
CKD肾功能丧失的相关因素： 1. 应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率 进行评估，用于： (1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计 算GFR下降的速率； (2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓 GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些 可变或不可变的因素。
2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。
慢性肾脏病临床实践指南
（5）、两次或两次以上（间隔1-2周）尿蛋白 的病人则应该诊断为持续性蛋白尿，需要 进一步的诊治。 （6）、慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定 量的方法。 （7 ）、尿蛋白的变化对于预后的判断有重要 的意义。 （8）、对于成人来说，最好用白蛋白来评价 蛋白尿。对于糖尿病、高血压和肾小球疾 病引起的慢性肾脏病，尿白蛋白是一个比 总蛋白更为敏感的指标。
慢性肾脏疾病是非糖尿病患者罹患心血管 疾病的一个危险因素。 GFR降低是是非糖尿病患者患心血管疾病 的一个危险因素。 蛋白尿是是非糖尿病患者罹患心血管疾病 的一个危险因素。 慢性肾脏疾病患者危险因素是减少可以降 低心血管疾病的发生及其死亡率。
美国肾脏病学会（2002）
慢性肾脏病临床实践指南
主要内容
1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级
一、慢性肾脏疾病的定义及分期
（一） 慢性肾脏病的定义：
1、肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以 有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR≤60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损 伤
对于成人和儿童，以血肌酐为基 础， 采用MDRD或者Cock-croftgault方程推算GFR。此二公式考虑 了血肌酐、年龄、性别、种族、体 重等的影响，对临床有较好的指导 意义。
MDRD公式：
GFR(ml/min/1.73m2) = 186×（Scr）-1.154 ×年龄-0.203 ×（0.742女性） ×（1.210非裔美国人）
二、反映肾脏疾病的实验室检查
（一）肾小球滤过率估计 （二）蛋白尿的检测 （三）尿沉渣的检测 （四）影像学检查等
慢性肾脏疾病临床实践指南【肾内科】
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易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素 医学课件
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，
早期发现危险因素，消除这些危险因
素，防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
医学课件
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肾小球滤过功能的测定
菊粉清除率（Cin)
内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 （
99mTc-DTPA肾动态照相）
血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 其它，如Cystatin C
医学课件
16
目前检验GFR的常用方法
∆
临床估计GFR的方法
99mTc-DTPA肾动态照相
18
内生肌酐清除率（Ccr)
计 算 ：
C c r ( m l / m i n ) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
医学课件 正常值：80-120 ml/min 19
Cockcroft-Gault公式
医学课件 8
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 代偿期 60～89 分期描述 正常 肾功能轻度下降
25～50
10～25 ＜10
失代偿期
肾衰竭期 尿毒症期
30～59
15～29 ＜15
医学课件
易感因素 始动因素
对肾脏损伤敏 感度增高的因素 直接促使肾损 害发生在因素
进展因素
肾脏损害发生以 后，导致肾损害 加重、加速肾 功能下降的因素 医学课件
3. 应对措施： (1) 对没有CKD者，检测危险人群，
早期发现危险因素，消除这些危险因
素，防止CKD发生。
(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。
医学课件
15
肾小球滤过功能的测定
菊粉清除率（Cin)
内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 （
99mTc-DTPA肾动态照相）
血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 其它，如Cystatin C
医学课件
16
目前检验GFR的常用方法
∆
临床估计GFR的方法
99mTc-DTPA肾动态照相
18
内生肌酐清除率（Ccr)
计 算 ：
C c r ( m l / m i n ) =Ucr(umol/L)×U(ml/min) Pcr(umol/L)
纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法
医学课件 正常值：80-120 ml/min 19
Cockcroft-Gault公式
医学课件 8
4、我国原用分期与国际通用分期的比较
我国对慢性肾功能不全的分期 GFR（ml/min） 分期描述 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR（ml/min/1.73m2） ≥90 50～80 代偿期 60～89 分期描述 正常 肾功能轻度下降
25～50
10～25 ＜10
失代偿期
肾衰竭期 尿毒症期
30～59
15～29 ＜15
医学课件
慢性肾脏疾病实践指南
谨慎用药
• ( 1) G3a ～ G5 期患者因某些暂时性疾病状态导致发生 AKI 风险增高时，应暂 停 具 有 潜 在 肾 毒 性 和 经 肾 排 泄 的 药 物， 如ＲAAS 阻断剂、 利尿剂、 非甾体抗炎药、 二甲双胍、 锂剂、 地高 辛等; ( 2) CKD 患者应在医生或药师 的指导下使用非处方药或蛋白营养品 ;
CKD 进展的评估
• ( 1) GFＲ 分期恶化: GFＲ 分期改变， 且 eGFＲ 较基线值下降≥25% 。 • ( 2) CKD 快速进展: eGFＲ 下降速率持续大于每年 5 mL /( min·1. 73 m2) 。 • 建议 CKD 患者每年至少检测一次 GFＲ 和尿白蛋白
CKD 进展的防治
慢性肾脏病评估及管理临床实践 指南解读(2013)
• K /DOQI:肾脏病预后质量倡议 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) • KDIGO :国际肾脏病组织肾脏病: 改善全球预后 ( Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
• 成人 eGFＲcreat 为45 ～59 mL /( min·1. 73m2 ) ， 但缺乏肾损伤标志时， 建议增测胱抑 素 C，根据胱抑素 C( eGFＲcys) 及肌酐 －胱抑 素 C( eGFＲcreat-cys) 公式估算 GFＲ。若 eGFＲ-cys 和 eGFＲcreat-cys 均 ＜ 60 mL /( min·1. 73 m2) ，则 CKD 诊断确立
• •
•
KDIGO 指南尚未提出明确的血压下限值
ACEI 或 AＲB
• 推荐尿白蛋白中度升高的糖尿病患者使用 ACEI 或 AＲB。尿白蛋白 重度升高时， 无论是否存在糖尿病， 均推荐使用 ACEI 或AＲB • 应 用ACEI、 AＲB 等 ( ＲAAS) 阻断剂时需注意: ( 1) 避免用于功能性 肾动脉狭窄者; ( 2) GFＲ ＜ 45 mL/( min·1. 73 m2 ) 者宜从小剂量 开始; ( 3) 初始运用或加量时， 应在 1 周内监测 GFＲ 和血清钾; ( 4) 偶发其他疾病、 拟静脉造影、 肠镜前肠道准备或手术前暂停用药; ( 5) GFＲ ＜30 mL/( min·1. 73 m2 ) 2 ) 时可能仍具有肾脏保护作用 ，不一定中止用药 。
慢性肾脏病临床指南
GFR 下 降 的 原 因 包 括 素 食 、 一 侧 肾 切 除 、 血
容量减少、可引起肾脏灌注减少的系统性疾病
（如心衰、肝硬化等）。
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2024/4/8
二、基本原理
慢性肾脏病及无肾脏病GFR下降的患者 中的高血压
高血压不包括于慢性肾脏病的定义或分期。然 而高血压是慢性肾脏病的常见原因及后果，高 血压是肾功能丢失的危险因素。对于有高血压 的患者应该仔细评价是否有慢性肾脏病，尤其 是那些GFR下降者。
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2024/4/8
指南2 评价和治疗
治疗慢性肾脏病包括：
基础病治疗
处理合并症；
延缓肾功能丧失 预防和治疗心血管疾病；
防治肾功不全并发症 准备肾脏替代治疗；
肾脏替代治疗。
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指南2 评价和治疗
应为每个病人制定治疗方案
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指南2 评价和治疗
每次就医应复习用药方案以便于：
常/升高
进展降低CKD危险
因素
2 肾损害伴轻度
60-89
评估其进展
GFR下降
3 中度GFR下降
30-59
评估和治疗并发症
4 重度GFR下降
15-29
准备肾脏替代治疗
5 肾功能衰竭
＜15（或者透析） 替代治疗（如尿毒症）
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为什么要提出新的分类？
目前尚无对慢性肾脏病各阶段分类的统一标准。 各教科书及杂志的分类模糊、重叠。本工作组 认为统一的定义可以便于更好地交流、教育和 研究。
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指南2 评价和治疗
疾病及并发症的严重性
慢性肾脏病可引起除GFR外其他肾功能改变，如滤过屏障、重 吸收一分泌功能、内分泌功能等。在大多数慢性肾脏病，其他肾 功能改变严重性与GFR下降相平行。GFR60～ 89mL/min/1.73m2的病人通常有高血压和其他器官系统异常的 实验室依据，一般无症状。GFR30～59mL/min/1.73m2的病人 有几个其他器官系统异常的实验室依据，但症状少。GFR15～ 29mL/min/1.73m2的病人有许多其他器官系统异常的实验室依 据，中毒病状。GFR＜15mL/min/1.73m2的病人有许多症状和 其他器官系统异常的实验室依据，称之为“尿毒症综合征”。
慢性肾脏疾病临床实践指南
成人计算GFR方法
MDRD 公式: (K/DOQI 2002)
GFR(ml/min/1.73m2) ＝186 (SCr)-1.154 (Age)-0.203 (0.742 女性) (1.210 黑人)
简化MDRD公式: (JASN 2000)
GFR=exp(5.228-1.154 x ln(Scr)-0.203 x ln(年龄) -[0.299 女性]+[0.192黑人])
CKD患者家族中ESRD频率
60% 40%
50.80%
35.30%
20%
13.90%
0%
≥90
60-90
< 60
Cockcroft-Gault Creatinie clearance
AJKD
ESRD患者家族中蛋白尿频率
60% 53.30%
40%
36.80%
20% 0%
5.20% 2.40% 2.40%
EBPG 2002
指南3. CKD的高危人群
一些人无肾损伤，GFR正常或增高，但有发生CKD的高危因素。
➢ 作为常规体检的部分，应对所有的个体都进行评估（临床 因素和社会地理因素评估） ，以确定他们是否有发展为慢 性肾脏疾病的危险。
➢ 可能发生CKD的高危人群，应检测肾脏受损的指标并进行 GFR水平的测定。
慢性肾脏疾病临床实践指南： 评估、分类和分层
K/DOQI
Clinical Practice Guidelines For Chronic Kidney Disease:
Evaluation,Classification and Stratification.
DOQI
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI)
慢性肾脏疾病临床实践指南-课件
3. 大量蛋白尿型 A型:
(1) 强的松 0.8～1mg/kg/d 8W，逐渐减量至维持量 （每2W减10mg至15mg/隔日）3～6个月。 (2) ACEI/ARB。 (3) 雷公多甙片，仅在强的松减量时用 。 (4) 大黄制剂。 (5) CTX，0.8～1.0 10gtt，每月1次 6次，如病情 不缓解可再0.8～1.0 g，每3月1次，总量<8g。 （仅用于减量撤药过程中病情复发者）
2. 慢性肾脏病的治疗应包括: (1) 对原发病的特异治疗； (2) 评价和改善合并症； (3) 延缓肾功能的丧失； (4) 预防和治疗心血管疾病； (5) 预防和治疗肾功能下降导致的并发症； (6) 为肾衰竭行肾脏替代治疗做准备。 3. 应该根据K/DOQI慢性肾脏病的分期标准 为每一个患者制定治疗计划。
糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括: 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。
3. 应努力预防和纠正GFR的急剧下降。GFR急剧 下降的原因包括:
血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如: 氨基糖甙类抗生 素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮 抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。
血清肌酐>442μmol/L，双肾缩小。
治疗: 1. 反复发作肉眼血尿型 (1) 根除原因 (2) 雷公滕多甙片 20mg tid (3) 大黄制剂: 大黄素 20mg bid 2. 无症状尿检异常
A型: 大黄制剂: 肾炎胶囊 20mg bid或肾炎 宁2# tid
B型: (1) 雷纯多甙片 20mg tid (2) ACEI＋ARB (3) 大黄制剂
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。