医疗和护理文件保管
护理文件管理制度
护理文件管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院护理文档的管理，确保医疗服务质量和医院信息的安全，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部相关护理人员，包含护士长、护士、护理助理等。
第三条定义1.护理文件：指医院内与护理服务相关的文档，包含但不限于护理记录、护理评估、护理计划、护理交接、护理引导和护理研究等。
2.责任护士：指负责相关护理文件的具体管理和归档工作的护士，由护士长指定。
3.质控部门：指医院内负责质量管理和审核的专业部门。
第二章护理文件的创建与记录第四条创建原则护理文件应当及时、准确、完整地记录患者的护理过程和相关信息，确保医疗服务的连续性。
第五条护理记录要求1.护理记录应依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、护理时间、护理内容、护理措施和效果评价等。
2.护理记录应使用规范的词汇和术语，严禁使用模糊、含糊不清的描述。
3.护理记录应签名并注明记录人员的姓名和日期，确保责任明确。
第六条特殊护理记录对于特殊护理情况，如病危、病重、手术等，应当认真记录患者的生命体征指标、护理操作、治疗效果等，并及时上报。
第七条护理记录的修改和删除1.护理记录一经填写后，不得随便修改和删除，如需修改应依照规定的程序进行，修改记录应注明原因和修改时间。
2.护理记录的修改和删除应有相关护理人员的签字同意，并由责任护士在修改记录后签字确认。
第三章护理文件的归档和保管第八条归档原则护理文件应依照规定的时间和程序进行归档，保证信息的完整性和可靠性。
第九条归档责任1.责任护士负责将护理文件依照科室和患者次序进行归档，并记录归档情况。
2.质控部门负责对护理文件的归档进行定期审核和检查，确保归档的准确性和规范性。
第十条护理文件的保管1.护理文件应放置在封存的文件柜中，确保安全可靠。
2.护理文件应定期进行备份，并保管在安全的电子介质中，以备不时之需。
第十一条护理文件的查阅和借阅1.护理文件的查阅和借阅应依照规定的程序进行，并由具有相应权限的人员进行。
医疗与护理文件管理制度
医疗与护理文件管理制度一、总则为了规范医院的医疗与护理文件管理工作，提高医疗质量，保护医疗与护理相关信息的安全性和可靠性，特订立本制度。
二、文件管理原则1.文件管理遵从合法、规范、保密、便捷的原则；2.文件管理依据法律、行业标准和医院相关政策要求；3.文件管理应分类存储及时更新、定期归档；4.文件管理应建立可追溯的档案流转和负责人制度；5.文件管理应保证信息的真实、完整、准确、可靠。
三、文件管理责任1.医院设立医疗与护理文件管理部门，负责订立和组织实施文件管理制度；2.医院各科室负责本科室的医疗与护理文件管理工作，并配备专职人员负责具体操作；3.医院领导层应关注文件管理工作，供应所需资源和支持；4.文件管理人员应接受相关培训，提高文件管理水平。
四、文件管理流程1. 文件起草1.医疗与护理文件的起草由相关科室负责人负责，起草前应充分了解相关政策和法规；2.文件起草应遵从规范的格式、统一的标准，内容应明确、准确、简洁；3.文件起草过程中应注意保密性，避开泄露敏感信息。
2. 文件审核1.文件审核由文件管理部门负责，审核人员要求了解文件内容和相关政策法规；2.审核人员应查验文件的完整性、准确性和合法性；3.审核通过后，文件需得到相关部门或领导的签字批准。
3. 文件发布1.已审核通过的文件由文件管理部门负责发布；2.文件发布应及时更新到医院内部网站或其他指定的渠道，并通知相关人员；3.文件发布后，相关人员应依照文件要求执行。
4. 文件归档1.文件归档由文件管理部门负责，依据规定的时间节点进行归档；2.归档文件应依照肯定的分类和编号规定进行存储，便于查阅和追溯；3.归档文件应进行备份和防火防灾措施，确保信息的安全性和可靠性。
5. 文件流转1.文件流转应建立明确的流转票据，并在流转票据上记录流程和责任人；2.文件流转过程中应加强监控和跟踪，确保文件的准确传递和及时办理；3.文件流转到最终归档前，应由负责人进行审核，并签字确认。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。
病案保存管理制度
病案保存管理制度病案是医疗机构对患者进行医疗诊断、治疗和护理的过程中所形成的一份重要文件。
为了保证病案的完整性、准确性和保密性，医疗机构需要建立和实施病案保存管理制度。
本文将从病案保存期限、病案管理流程和病案保密措施三个方面进行论述。
一、病案保存期限病案保存期限是指病案需要保存的时间长度。
根据相关法律法规和医疗行业标准，病案的保存期限一般分为两个层次：长期保存和短期保存。
长期保存的病案是指需永久保存的病案，其保存期限可以达到30年以上。
这类病案主要包括重大疾病、手术记录、诊断治疗方案等重要医疗资料。
医疗机构应设立专门的档案室，采取物理和电子两种方式进行保存，确保病案的安全和可检索性。
短期保存的病案是指需在一定时间内保存的病案，其保存期限一般为6-10年。
这类病案包括普通门诊病历、住院病案首页、医嘱、检验检查报告等。
医疗机构应建立合理的病案存放地点，制定存储要求和标准，确保病案文件的安全和防火防潮。
二、病案管理流程病案管理流程是指医疗机构对病案的接收、整理、归档和查阅等各项工作的有序组织和管理。
为了有效管理病案，医疗机构需要建立以下流程：1. 病案接收：医疗机构接收患者后，应及时开立病案，并记录患者的基本信息和就诊情况。
2. 病案整理：医疗机构要求医务人员按规定填写病案首页，并整理患者的各类医疗资料，确保信息的完整性和准确性。
3. 病案归档：医疗机构应按照相关规定，对病案进行编号、分类和归档。
归档时要注意文件的整理和标注，确保后续的病案查阅和管理工作。
4. 病案查阅：医疗机构内部的医务人员可以根据需要进行病案查阅，但需要记录查阅的目的和时间，并确保病案的保密性。
三、病案保密措施病案保密措施是指医疗机构为确保患者个人隐私和医疗信息的安全所采取的一系列措施。
在病案管理过程中，医疗机构需要注意以下保密措施：1. 保护患者隐私：医务人员在处理病案时要严格遵守患者个人隐私的相关法律法规，不得泄露患者的个人信息和病历内容。
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基本护理技术
4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历 排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回， 长期保存。
5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在 患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存 的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在 场。
拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小 时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和 国法定计量单位。
基本护理技术
三、病案排列顺序
• （一）住院期间的排列顺
• 1.体温单（逆序） • 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.住院病历首页 • 12.门诊或急诊病历 • 13.身份证、户口薄等证明文件复印件
基本护理技术
• （二）出院期间的排列顺序 • 1.住院病历首页 • 2.出院或死亡记录 • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 • 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） • 13.体温单（顺序）
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行 画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清 晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数 据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本护理技术
（三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
医疗护理文件—护理文书的保管(基础护理课件)
护理文书的分类及保存
2.非归档护理文书：科室护理交班日志、护士每次执行长期医嘱 的给药单、输液卡、治疗单等。 ➢ 经执行护士签名后，由医疗机构保存管理管理制度
1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后归还原处。 2.保持护理文件清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散及 丢失。 3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意，阅后立即归还。 4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅和擅自将护理文件带 出病区。
护理文书管理制度
5.复印相关医疗护理文件，必须按要求履行手续，批准后按规程办理。 6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。 7.妥善保存 （1）体温单、医嘱记录单、特别护理记录单随病历放置，长期保存。 （2）病室报告本保存1年，医嘱本2年。 8. 护理文书按规定的排列顺序放置保存。
护理文书的保管
目
1 护理文书的分类及保存
录
2 护理文书管理制度
1 护理文书的分类及保存
护理文书的分类及保存
1.归档护理文书：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录. ➢各级医疗机构可根据医院相关专科实际需要，设定单项监测记 录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观 察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归 档护理文书管理。
医疗与护理文件编制管理制度
医疗与护理文件编制管理制度1. 总则为规范医院医疗与护理文件的编制工作，提高工作效率和文件质量，保障医疗质量和患者安全，订立本管理制度。
2. 适用范围本管理制度适用于医院内全部医疗与护理文件的编制工作，包含但不限于医疗操作规范、护理操作规范、护理计划、病历记录等文件的编制。
3. 文件编制责任3.1 医院行政部门负责医院内有关医疗与护理文件的编制工作的整体协调和管理，并明确相应的责任人。
3.2 各科室负责本科室相关医疗与护理文件的编制工作，并指定专人负责具体的编制工作。
3.3 编制人员应当具备相关的专业知识和本领，并接受相应培训。
4. 文件编制流程4.1 确定编制需求：各科室依据临床实际需要，确定新文件的编制或原文件的修订需求，并将需求提交给行政部门。
4.2 确定编制计划：行政部门依据编制需求订立文件编制计划，明确编制的时间、责任人和工作进度。
4.3 资料收集与整理：责任人依据文件编制计划，收集和整理相关的法律法规、标准规范、临床指南、科研成绩等资料。
4.4 文件撰写：编制人员依据收集整理的资料，撰写文件的内容，要求内容准确、明确、系统，语言简练、通俗易懂。
4.5 审核与审定：编制完成后，由专业人员进行评审和修改，确保内容科学、合理、规范，符合临床实际需要。
之后，由行政部门、科室主任等进行审定。
4.6 文件发布：经过审核审定的文件，由行政部门负责发布，包含文件编号、发布日期和发布范围等信息。
5. 文件管理与更新5.1 文件管理：行政部门负责建立完善的文件管理制度，包含文件存放、归档、检索等方面的管理，确保文件的安全和可追溯性。
5.2文件更新：依据相关法律法规的更新、临床实践的变动和科研成绩的推广，文件应定期进行修订和更新。
科室负责人应自动跟踪相关信息，并及时反馈给行政部门。
5.3 文件废止：文件的废止应当经过相关部门的认可，并注明废止日期和原因。
已废止的文件应当及时从文件库中移除，并通知有关科室。