学生特质体质情况调查表
学生特异体质调查表
学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表
尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。
学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。
为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。
谢谢您的支持与配合。
龙廷镇中心学校小学部
贵校下发的《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
家长（监护人）签名：
年月日
—1—。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
特质学生调查登记表
特质学生调查登记表姓名：_____________________性别：_____________________年级：_____________________班级：_____________________问题一：请列举你认为自己具备的特质（至少列举三个）：1. _____________________2. _____________________3. _____________________问题二：你在学校有哪些学科方面的优势？1. _____________________2. _____________________3. _____________________问题三：你目前在什么方面遇到困难或需要帮助？请尽可能具体说明。
______________________________________________________ _______问题四：你是否经常主动参与学校的活动和课堂讨论？如果是，请举例说明；如果不是，请说明原因。
______________________________________________________ _______问题五：你是否惯主动向老师请教问题或寻求帮助？如果是，请举例说明；如果不是，请说明原因。
______________________________________________________ _______问题六：你是否在班级担任过职务？如果是，请说明担任过的职务和你在这个职务上发挥的作用。
______________________________________________________ _______问题七：请简要说明你对未来的研究和发展计划。
______________________________________________________ _______问题八：请分享一件你在学校或社区参与的最有意义的活动或项目。
六安一中学生特异体质情况调查表
六安一中学生特异体质情况调查表
姓名
性别
班级
出生年月
特异体质情况说明
其它说明
联系人姓名
有效手机号码
其它联系方式
父亲（）
母亲（）
家庭详细住址：Hale Waihona Puke 家长签字：（）年月日
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含高血压、心脏病、心肌炎、哮喘等心肺血管功能疾病、癫痫等精神心理疾病、传染病、皮肤病、因残疾而生活不便等。凡患有特异体质（包括过敏）不适宜参加较高强度训练的学生不得参加军训。
学生特异体质调查表
J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表(总1页)
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学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
( )学校学生特异体质调查表
学生姓名 家庭详细住址
岩湖小学
所在班级
（学校）学生特殊体质调查表
家庭固定电话
特 殊 体 质 登 记 表 名称 心脏病 哮 喘 身体状况 名称 血液病 血友病 癫 疝 痫 气 身体状况 名称 软骨病 易流鼻血 肝 炎 位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经开刀部位 其 它(以上未列 举到的情况)
肺结核
您孩子不宜参加 的学校活动有 学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作 无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权 学校，由学校决定送诊医院。 学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表 联系人 父亲 母亲 亲朋好友1 亲朋好友2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 手机号码 1 手机号码2 家庭电话 工作单位
小学生特异体质调查表
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。
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钱库高级中学学生特质体质情况调查表
尊敬的家长：
为了使您的孩子能够在我校健康快乐地成长，我校特开展此次学生特质体质情况调查，主要调查了解学生中患慢性疾病的情况（所患慢性疾病的类型、发病日期以及目前的身体状况）。
如您的孩子患有心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏、肺结核、抑郁症、自闭症、多动症等生理心理疾病，希望家长能够如实填写，真实反馈学生健康状况，以便班主任老师和任课老师及时了解学生的身体状况，并能根据学生体质情况进行授课形式的个别调整和日常生活的适当关注，做到以预为先，以防为主。
学校将对调查结果进行汇总统计，并对调查信息严格保密。
家长如有隐瞒，会给教师的关护工作带来一定的困难，由此产生的一切后果将由家长全部负责、承担。
学生姓名班级性别
出生
年月
家庭住址联系电话
身体有
无特质
或以往
病史
家长签字：学生签字：年月日。