儿童呼吸系统疾病研究进展

中国实用儿科杂志2013年5月第28卷第5期

文章编号：1005-2224（2013）05-0321-03儿童呼吸系统疾病研究进展

赵顺英

中图分类号：Ｒ72

文献标志码：A

赵顺英，教授、主任医师、硕士研究生导师。现工作于首都医科大学附属北京儿童医院。兼任中华医学会儿科学分会呼吸学组秘书、北京市儿科学会呼吸学组副组长等。

关键词：呼吸系统疾病；社区获得性肺炎；哮喘；

支气管镜；睡眠呼吸暂停综合征；毛细支气管炎；雾化吸入；儿童

Keywords ：respiratory disease ；community acquired

pneumonia ；asthma ；bronchoscope ；sleep apnea syndrome ；bronchiolitis ；at ?omizing inhalation ；children

呼吸系统疾病是儿童期常见疾病，国内外在发病机制、诊断方法和治疗方面均有研究。本文仅就疾病诊治方面主要研究进展尤其是能为临床提供指导部分介绍如下。1社区获得性肺炎（community acquired pneumonia ，CAP ）

2011-08-30美国儿科感染性疾病学会（PIDS ）和美国

感染性疾病学会（IDSA ）共同制定并在线公布了“3月龄以

上婴儿和儿童社区获得性肺炎管理的临床实践指南”（以下简称指南），同年10月该指南全文刊出于《Clinical Infeet ?ions Discases 》杂志［1］。

指南涉及的诊疗内容包括根据病情轻重，选择CAP 患

儿诊疗场所［门诊、住院或入住重症监护病房（ICU ）］、诊断性检查项目、抗感染治疗、辅助外科治疗及非抗感染治疗、

初始治疗无效者的管理、出院标准和CAP 预防等7个方面。本指南在几方面对我国有借鉴意义：（1）X 线胸片检查和复查的指征；（2）对CAP 患儿检测脉搏血氧饱和度（SpO 2）；（3）抗感染治疗方面。X 线胸片检查推荐：对于疑

似CAP 患儿，若病情稳定能在门诊进行治疗，则无需常规进行X 线胸片检查以明确诊断；对于所有住院诊治的患儿，均应进行正、侧位检查以了解肺炎部位、范围及实质病灶

浸润特征，明确肺炎并发症，指导治疗。对于治疗顺利逐渐康复痊愈的患儿无需复查。对所有肺炎或疑似存在低氧血症患儿，均应进行SpO 2检测，可作为是否需要住院及进一步诊断和治疗的依据。抗感染治疗提出4个问题，即对门诊和住院怀疑CAP 患儿抗感染治疗的推荐、如何将细菌耐药减到最低、CAP 抗微生物治疗的合适疗程、对有预期治疗效果的CAP 患儿如何随访。高质量证据提示，学龄前儿童不必常规抗菌治疗，因为病毒病原是该年龄段CAP 最常见病原。对门诊CAP 患儿据年龄（＜5岁和≥5岁）选择治疗药物：＜5岁者推测为细菌病原者，推荐大剂量阿莫西林，推测为非典型微生物病原者，推荐阿奇霉素，推测为流感病毒肺炎，选择奥司他韦；≥5岁者尤其须警惕非典型微生物，无法排除者则可β内酰胺类联合大环内酯类。指南对流感病毒感染的药物选择有详尽的推荐表，包涵儿童与成人治疗和预防推荐，涉及目前常用奥司他韦、扎那米韦、金刚烷胺和金刚乙胺。抗菌药物疗程一般为10d ，对某些脓胸患儿，适时胸腔引流下抗菌药物疗程需2～4周。

虽然目前我国缺乏确切的流行病学资料，但重症或难治性肺炎支原体肺炎、大环内酯类抗生素无反应性支原体肺炎在我国各地均存在，因其易导致肺不张、闭塞性细-支气管炎及支气管扩张等后遗症而影响患儿生命质量，因此，早期识别和干预及对发病机制的研究已成为近年来研究热点和亟待解决的主要问题，须达成共识。韩国和日本将难治性肺炎支原体肺炎定义为经抗生素治疗后，临床和影像学表现仍在加重的肺炎；加用糖皮质激素治疗后能迅速退热并使影像学改变好转［2-4］。笔者经临床病例统计分析认为，应用大环内酯类抗生素治疗后，高热仍持续１周以上，C-反应蛋白（CRP ）＞40mg/L ，肺部高密度均匀一致实变阴影超过2/3以上肺叶，CT 值＞40Hu ，伴或不伴胸腔积液，可视为需加用激素治疗的难治性肺炎支原体肺炎［5］。但有关激素治疗的剂量不一。Lee 等［3］使用泼尼松1mg/（kg ·d ）口服，连用3～7d ，效果明显。Youn 等［4］对小部分泼尼松1mg/（kg ·d ）口服治疗无反应者，改甲基泼尼松

作者单位：首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045电子信箱：

zhaoshunying2001@https://www.360docs.net/doc/0b11224602.html,

专题笔谈

儿科临床医学研究进展

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龙10mg/（kg ·d ）静点2～3d 并在1周内减停，或予静脉滴注丙种球蛋白（IVIG ）1g/（kg ·d ）1～2次，所有患者临床和影像学表现在几天内均明显改善且无相关副反应。而Tamura 等［2］对难治性肺炎支原体肺炎患儿应用甲基泼尼松龙30mg/（kg ·d ）连续静点3d ，纳入标准为经大环内酯类抗生素治疗7d 以上、临床不见好转、影像学加重的患儿，平均加用激素天数为（10.1±2.8）d ，结果所有患儿应用激素后14h 内热退，住院时间和疗程缩短，预后良好。这篇文献纳入患儿标准与笔者得出的难治性肺炎需激素治疗判断指标在时间上类似。有关糖皮质激素剂量国内尚无定论，应结合患儿临床、影像学表现及CRP 考虑不同剂量激素治疗。笔者研究发现，影像学表现高密度实变和CRP 明显升高＞120mg/L ，在除外感染基础上可加大激素用量（文章待发）。

虽然目前公认肺炎支原体肺炎的发病机制包括肺炎支原体直接侵犯气道和肺部以及肺炎支原体激发机体的过度炎症反应，但难治性肺炎支原体肺炎发生机制不明。国外零散研究提示可能与肺炎支原体型别或载量、宿主免疫状态、肺炎支原体耐药或合并感染有关，其中耐药问题许多国家均有研究报道；但对于儿童耐药肺炎支原体肺炎应用何种抗生素治疗尚无定论，我国虽有使用氟喹酮的报道，但因与激素共用，具体疗效尚有待于证实［6］。

腺病毒肺炎近年来在我国南方和北方一些地区有小规模流行趋势，重症病例较多，并有一定病死率，故应重视早期诊断和治疗［7］。在临床和影像学方面，腺病毒肺炎有其相对特征性表现，诊断依赖于咽试子、气道抽吸物或灌洗液病毒抗原和（或）核酸检测阳性。重症病例特点为高热持续不退、面色苍白、精神差、烦躁等感染中毒症状重；双肺布满湿啰音、喘鸣音；X 线胸片表现为迅速融合的大片状实变影，多为多叶多灶受累；有肺外受累如心脏、肝脏、中毒性脑病甚至吞噬血细胞综合征；死亡病例可由于脏器功能衰竭而致。此外发现，腺病毒损伤气道上皮，一些重症或死亡病例支气管镜下表现为黏膜糜烂剥脱或支气管样塑形物阻塞气道，影响自主通气功能和机械通气［8］。对于重症病例，除考虑选用利巴韦林、IVIG 、全身激素之外，须强调及早使用持续气道正压通气（CPAP ）治疗、及时发现气道阻塞表现并及时应用支气管镜清除阻塞物（黏膜剥脱或支气管样塑形物）、及早机械通气治疗。2

哮喘

对于学龄前期儿童反复喘息的治疗是各国研究的热点。最近Zeiger 等［9］发表在《新英格兰医学杂志》的文章引起全球关注，该研究小组对278例12～15个月反复间歇性喘息且哮喘预测指数阳性患儿进行了两组布地奈德治疗观察：一组应用布地奈德0.5mg/次，2次/d ，雾化吸入；另一组在临床诊断病毒性上呼吸道感染时给予布地奈德1mg ，连用7d ，结果发现：在1年的研究期间内，所有预后指标尤其是急性加重发作频率、需治疗的呼吸道疾病发生频率等

方面差异无统计学意义。研究明确提示，对于发作性病毒相关喘息，连续布地奈德雾化治疗并不能防止急性加重发作的发生、不能减轻病情，也不能减少急性症状的治疗，但确实增加了激素剂量；但该研究未使用安慰剂对照，故每组治疗方案是否有效尚无法定论［9-10］。

近年来，哮喘患者“个体化治疗”概念引起关注和接受，哮喘的非均质性及哮喘患者对治疗药物的不同反应使个体化用药成为必然。哮喘个体化治疗得益于对哮喘表现型的认识，如过敏性哮喘、病毒诱发性哮喘、运动诱发性哮喘，部分患儿为多因性或与肥胖有关。目前正在进行哮喘患者内表型（Endotype ）的研究，即根据哮喘发生的病理生理学机制进行分型，因哮喘诱发因素众多、发病机制复杂多样、病理生理不同，因而决定其具不同临床表型。研究提示，皮肤点刺试验阳性患儿对吸入糖皮质激素（ICS ）的反应要优于阴性患儿，存在嗜酸细胞性气道炎症、肺功能不佳、呼出气一氧化氮水平较高、外周血嗜酸性粒细胞计数较高、嗜酸细胞阳离子蛋白较高、外周血IgE 较高、甲酰胆碱PC 20较低、阳性哮喘家族史或重症或症状频繁、病程2年以上者，常预示ICS 较口服白三烯受体拮抗剂（LTRA ）治疗反应更满意［11］。LTRA 则在另一些情况下显示出优势，如不愿或无法使用激素、病毒诱发性哮喘者等。此外，运动诱发性哮喘、合并过敏性鼻炎、低龄（＜10岁）、病程较短、尿白三烯水平高、嗜酸粒细胞半胱氨酸白三烯1受体表达下降（＜60%）者，常预示LTRA 治疗反应较好［12-15］。

最近有研究对经低剂量ICS 治疗控制不佳患儿进行随机双盲三阶段交叉设计研究比较加倍ICS 剂量、低剂量ICS ＋长效β2-受体激动剂（LABA ）、低剂量ICS ＋LTRA 等3种治疗方法的有效性，结果发现，ICS ＋LABA 组治疗反应良好发生率高于加倍ICS 剂量组和低剂量ICS ＋LTRA 组［16］。值得关注的是，165例患儿中161例（98%）对不同治疗方法反应不同，两两比较发现，50%～60%患儿低剂量ICS ＋LABA 治疗反应更佳，另30%左右患儿应用加倍ICS

剂量或低剂量ICS ＋LTRA 治疗反应更好［16］。3

支气管镜治疗

目前支气管镜进入更深入应用阶段——进行经支气管镜介入治疗。国内已应用支架解决先天性气管和主支气管狭窄，尤其是先天性心脏病合并狭窄和（或）软化，使手术后顺利脱离呼吸机；或气管和主支气管狭窄引起持续喘息、反复肺炎等［17］。也有应用球囊扩张和冷冻治疗感染后支气管闭塞和支气管内增生性病变等，但因经支气管镜介入治疗在国内刚刚起步，更多病例积累经验有待进一步深入探讨［18］。4

呼吸睡眠方面

美国儿科学会2012年推出《阻塞性睡眠窒息综合征（OSAS ）的诊断和处理》，主要结论如下：（1）推荐所有儿童和青少年都应该筛查是否存在鼾症；（2）多导睡眠监测·

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（PSG）应用于有打鼾和OSAS症候和体征的青少年和儿童，若无条件进行PSG，应用其他替代诊断试验；（3）腺扁桃体肥大患儿，切除手术是一线治疗；（4）术后应评估以确定是否需要进一步治疗；（5）治疗后若有持续症状和体征或高危因素患儿，应进行客观检查；（6）如不能进行手术切除或手术后OSAS持续存在，推荐CPAP；（7）对超重或肥胖患儿，除其他治疗外，推荐控制体重；（8）轻度OSAS患儿如存在手术禁忌证或手术后仍轻度OSAS患儿，应予鼻内激素治疗［19］。

5毛细支气管炎治疗

高渗盐水治疗毛细支气管炎可显著缩短住院时间，并能降低患儿临床病情严重度评分，可显著缩短喘息缓解时间、咳嗽缓解时间和肺部湿啰音消失时间，未见严重副反应［20］。目前国内开始临床应用这一方法治疗毛细支气管炎。

6儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识

关于雾化吸入治疗的用药方案及药物配伍信息非常有限。美国发表的“常用雾化吸入药物混合配伍指南”采用了易于使用的表格形式，为临床提供了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种参考信息。在该指南的基础上，2012年结合了中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，制定了儿童雾化吸入药物治疗共识，根据不同疾病提出雾化治疗的推荐方案，供临床医师参考［21］。

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2013-03-27收稿本文编辑：陈婕

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