糖尿病酮症教学查房教案

临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都需要排除DKA。鉴别诊断主要包括：1.其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。2.其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外等。
防治
强调预防为主。良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要预防措施。
治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
教学手段：传统教学手段（化验单、CT影像片等）与现代教学手段相结合。
教学内容与组织安排
1.糖尿病酮症酸中毒的发病机制和病理生理；5分钟
2.糖尿病酮症酸中毒的临床表现；10分钟
3.糖尿病酮症酸中毒的实验室和辅助检查；10分钟
4.糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断；10分钟
5.糖尿病酮症酸中毒的治疗。15分钟
二、严重失水（Severe Water Loss）经肾脏、呼吸道及消化道丢失过多；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。
三、电解质平衡紊乱(The electrolyte balance disorder)渗透性利尿同时使钾、钠、氯、磷酸根等大量丢失，并摄入减少。但因血液浓缩，肾功能减退、酸中毒、胰岛素作用不足等原因，血钠、血钾可降低、正常甚至增高。
六、中枢神经功能障碍(Central nervous system dysfunction )脑细胞失水或水肿、功能障碍，表现为嗜睡、反应迟钝、昏迷。此外，治疗不当如过快过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经障碍。
临床表现
发病机制和病理生理
胰岛素缺乏时伴随着胰高血糖素等升糖激素不适当的升高，葡萄糖对胰高血糖分泌的抑制能力丧失，胰高血糖素对刺激的分泌反应也增大，导致肝、肾葡萄糖产生增加和外周组织利用葡萄糖障碍，加剧高血糖；并脂肪动员和分解加速作为能量补充，产生大量游离脂肪酸在肝内经β氧化产生大量酸性酮体。
一、酸中毒（Acidosis）酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）增多，出现酮血症、酮尿，通称为酮症。乙酰乙酸、β-羟丁酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭，肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。当血PH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.0-7.1，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常。
实验室和辅助检查
一、尿液检查
尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。
二、血液检查
血糖增高，一般为16.7-33.3mmol/l，有时可达55.5mmol/l。血酮体升高，>1.0mmol/l为高血酮，>3.0mmol/l提示有酸中毒。血β-羟丁酸升高。血实际HCO3-和标准HCO3-降低，CO2结合力降低，酸中毒失代偿后PH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCO3-降低大致相等。血钾在治疗前可正常、降低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞及中性粒细胞比例升高，为非感染性应激所致。
早期三多一少症状加重或首次出现，如未及时治疗，病情继续恶化，于2-4天发展至失代偿阶段，出现食欲减退、恶心、呕吐、疲乏，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味；病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少、皮肤黏膜肝脏、眼球下陷，血压下降、四肢厥冷；晚期各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。少数病例表现有明显腹痛，酷似急腹症，易误诊。
诊断与鉴别诊断
早期诊断是决定治疗成败的关键，临床对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷等患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者无论有无糖尿病病史，均应考虑本病。
如血糖>11mmol/l伴酮尿和酮血症，血PH<7.3及或血碳酸氢根<15mmol/l可诊断为DKA。
DKA明确后，尚需判断酸中毒严重程度；PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/l为轻度；PH<7.2或碳酸氢根<10mmol/l为中度；PH<7.1或碳酸氢根<5mmol/l为严重酸中毒。
四、携氧系统失常(Carry oxygen system disorder)2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）减少，血红蛋白与氧的亲和力增加，组织缺氧。酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力降低，起到代偿作用。
五、周围循环衰竭和肾功能障碍（Peripheral circulatory failure、Renal Dysfunction）严重失水，血容量减少和微循环障碍可导致低血容量休克。肾灌注减少引起少尿或无尿严重者发生急性肾衰竭。
了解内容
糖尿病酮症酸中毒的发病机理。
教学重点
糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现、实验室检查、诊断。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则及主要措施。
教学难点
糖尿病酮症酸中毒的实验室检查。
糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则及主要措施。
教学方法与手段
教授方法：结合依托案例，以互动式与启发式教学方法相结合讲授；
授课章节：糖尿病酮症酸中毒
师资培训方向：急诊医学
使用教材：《内科学》（第8版），葛均波主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年
编写时间：2017-03
学时：1
教学要求
掌握内容
糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断。
糖尿病酮症酸中毒的治疗原则及主要措施。
熟悉内容
糖尿病酮症酸中毒的病因及诱因。
续页
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
DKA为最常见的糖尿病急症。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质、酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。
DKA的发生与糖尿病类型有关，与病程无关。I型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病在某些诱因下也可发生。DKA最常见的诱因是感染，其他包括胰岛素不适当减量或突然中断治疗、各种应激、酗酒以及某些药物（如糖皮质激素、拟交感药物等）。另有2%-10%原因不明。