颈内动脉狭窄和闭塞的脑血流动力学评价及其临床应用

尽管双方各 有 道 理， 但 仔 细 分 析 双 方 的 试 验 证 据 可 发 现，上述多数试验选择患者的条件，在血管病变方面主要是 血管狭窄的程度，或狭窄部位的形态学改变以及斑块的稳定 性等因素，而没有考虑狭窄后脑血流动力学障碍的因素。 研 究表明，狭窄后的血流动力学障碍，在非症状性颈动脉狭窄 患者的卒中预测中有重要作用。 Ｇｕｒ 等［８］ 研究表明非症状 颈内动脉严重狭窄患者 ＣＶＲ 下降与缺血性脑血管事件显著 相关。 ４４ 例患者在 ２ 年的随访中卒中的发生率为 ２畅３％，缺 血性脑血管事件发生率为 ７畅９％。 卒中和缺血性脑血管事件 全部发生在 ＣＶＲ 下降组， 统计学上缺血性脑血管事件与 ＣＶＲ 受损显著相关。 另外 Ｍａｒｋｕｓ 等［９］ 观察了 ４８ 例非症状 颈内动脉狭窄和 ５９ 例非症状颈内动脉闭塞的患者，得出相 似的结论：无论颈内动脉狭窄组、颈内动脉闭塞组，还是观察 的所有 病 例， ＣＶＲ 下 降 都 是 卒 中 的 重 要 预 测 因 子。 利 用 ＣＯＸ 回归进一步控制年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、同侧 ＣＴ 梗死病灶、同侧血管狭窄程度以及同侧血管闭塞的有无 等混杂因素后，ＣＶＲ 下降仍然是同侧卒中和短暂性脑缺血发 作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｉｓｃｈｅｍｉｃ ａｔｔａｃｋ ，ＴＩＡ） 的独立危险因素。 最近一 个对颈内动脉狭窄或闭塞患者 ＣＶＲ 与卒中风险的关系的 Ｍｅｔａ 分析［１０］ 发现，无论评估缺血结局的方法、症状性还是非 症状性疾病、狭窄或堵塞以及 ＣＶＲ 的检查方法，ＣＶＲ 受损与 继发卒中和 ＴＩＡ 的关系显著相关。 总共有 １３ 项研究符合入 组标准，９９１ 例患者做了 １０６１ 次 ＣＶＲ 评价，平均随访时间 ３２畅７ 个月。 此研究发现受损的 ＣＶＲ 和继发卒中显著相关， ＯＲ 值 ３畅８６（９５％ ＣＩ １畅９９ ～７畅４８ ）。 尽管也有不同观察结果 的报道，如 Ｓａｋａｉ 等［１１］ 发现非症状性颈内动脉狭窄或闭塞同 侧 ＣＶＲ 下降与缺血性脑血管事件无相关性，随访期间（ 平均 ６８０ ｄ）没有一例狭窄同侧的卒中发生，也没有更多缺血性脑 血管事件发生的趋势。 其中的原因，作者认为可能是缺血性 脑血管事件的发生率太低（１畅５６％，显著低于之前所有研究 的 １３畅９％ ～１８畅９％），难以发现 ＣＶＲ 下降对卒中的预测价 值。 因此可以看出，脑血流动力学障碍评价对非症状性颈内 动脉狭窄的重要临床价值仍然有待更多更大的随机对照研 究证实。
３．血流动力学障碍 １ 期其他测定指标：血流动力学障碍 １ 期时 ＣＢＦ 通常在正常范围，ＣＢＶ 升高，ＯＥＦ 正常。 ＣＢＶ 和 ＣＢＦ 比值即血管平均通过时间（ ｍｅａｎ ｔｒａｎｓｉｔ ｔｉｍｅ，ＭＴＴ），也 许比单纯的 ＣＢＶ 能更好地定义血流动力学障碍。 现在可以 用 ＰＥＴ、 ＳＰＥＣＴ、 ＭＲＩ 定 量 或 半 定 量 脑 组 织 局 部 ＣＢＶ 和 ＣＢＦ［２］ 。
中华脑科疾病与康复杂志（电子版）２０１３ 年 ８ 月第 ３ 卷第 ４ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｒａｉｎ Ｄｉｓ Ｒｅｈａｂｉｌ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ ２０１３，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．４
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小于药物治疗［５］ ，该类手术的成本效益备受质疑［６］ ；（２） 虽 然有证据表明 ＣＥＡ 可以显著降低狭窄同侧的卒中风险［４］ ， 但迄今为止，尚无血管内支架使非症状性颈内动脉狭窄的患 者受益的明确证据。 而且手术或血管造影都是有创操作，有 一定并发症的风险，临床实践中不可能对每例患者都进行手 术；（ ３） 目前认为栓塞是颈内动脉狭窄导致卒中的主要机制， 而非血流动力学障碍。 有研究发现，对非症状性颈内动脉狭 窄患者而言，与 ＣＶＲ 障碍相比，栓子信号是更强的卒中预测 因子［７］ 。 对于这部分患者，积极的药物治疗、稳定斑块，也可 以有效地预防卒中的发生，而不一定要采取手术治疗。
（二） 脑血流动力学障碍 ２ 期的评价方法和观测指标 脑血流动力学障碍 ２ 期，理论上小动脉已达最大扩张， ＣＢＦ 开始下降，脑组织只能通过提高 ＯＥＦ 来摄取更多的氧， 维持脑 功 能。 关 于 ＯＥＦ 的 测 定 目 前 主 要 通 过 ＰＥＴ 进 行 评价。 三、评估颈内 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 患 者 血 流 动 力 学 状 态 的 意义 １．非症状性颈内动脉狭窄 ＣＶＲ 检测的意义：非症状性 颈内动脉狭窄患者的管理措施，目前争议颇多。 一部分学者 认为应当进行血流重建手术，预防卒中的发生；另一些作者 则认为，该类手术效果并不明显，效益风险比不高，没有必要 实施。 前者强有力的证据为：（１）大量随机对照研究证明，颈 动脉内膜剥脱术（ｃａｒｏｔｉｄ ｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＣＥＡ） 可以显著降低 ＣＡＳ 患 者 的 卒 中 风 险［４］ 。 非 症 状 颈 内 动 脉 手 术 试 验 （ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｃａｒｏｔｉｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｉａｌ ，ＡＣＳＴ） 证明手术可以使 ５ 年内卒中的风险下降 ５畅４％。 （２） 一些初步研究已经证明血 流动力学评价方法可以区分出颈内动脉狭窄性疾病患者卒 中高风险的亚组患者。 反对者的理由有：（１） 不加任何干预 措施，非症状性颈内动脉狭窄患者继发缺血性脑血管事件的 发生率并不高，仅为 ３畅１２５％。 对此采取手术措施，收益似乎
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内科
勒超声（ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ Ｄｏｐｐｌａｒ ，ＴＣＤ） 测定颅底动脉的血流速 度，代替 ＣＢＦ。 因为小血管刺激剂的应用对颅底动脉的管径 影响不大，血流速度的变化可反映血流量的改变。
２．ＣＶＲ 功能检测中小动脉扩张或收缩的刺激因素［３］ ： （１） 小 动 脉 收 缩 的 刺 激 因 子 为 降 低 动 脉 血 的 ＣＯ２ 分 压 （ＰａＣＯ２ ）：过度通气，呼出更多的 ＣＯ２ ，降低 ＰａＣＯ２ ，产生低碳 酸血症。 （２）小动脉扩张的刺激因子：①升高 ＰａＣＯ２ ：夹闭鼻 孔、主动屏气或吸入不同浓度（２％、３％、４％、５％和 ７％） 的 ＣＯ２ 混合气体，提高 ＰａＣＯ２ ，产生高碳酸血症；②静脉注射乙 酰唑胺：乙酰唑胺 １ ｇ 溶于 １０ ｍｌ 生理盐水，静脉注射，抑制 碳酸酐酶。 该法提高 ＣＢＦ 程度强于吸入 ５％ＣＯ２ 混合气体。 （３） ＰａＣＯ２ 改变的检测方法：①红外线 ＣＯ２ 气体分析仪监测 呼气终末呼出气体的 ＣＯ２ 分压（ ＥＴＣＯ２ ），代替 ＰａＣＯ２ ；②直 接监测动脉血中气体分压（ ＰａＣＯ２ ，ＰａＯ２ 等）；③监测颈静脉 血中 ＣＯ２ 分压（ ＰｊｖＣＯ２ ）：该种方法最能反映脑织织中的 ＣＯ２ 分压，结果最为客观。
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中华脑科疾病与康复杂志（电子版）２０１３ 年 ８ 月第 ３ 卷第 ４ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｂｒａｉｎ Ｄｉｓ Ｒｅｈａｂｉｌ （Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ ２０１３，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．４
· 综述·
颈内动脉狭窄和闭塞的脑血流动力学评价及其临床应用
樊静 张伟劲 高庆春
颈动脉粥样硬化（ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ ，ＣＡＳ） 是最 常见的动脉粥样硬化，１５％ ～２０％的缺血性卒中的发生与其 有关［１］ 。 传统的影像学评估多注重动脉狭窄程度和斑块稳 定 性， 对 狭 窄 下 游 的 血 流 动 力 学 ， 尤 其 是 脑 血 管 储 备 （ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｅｒｖｅ ，ＣＶＲ）关注不足。 而脑组织缺血或者 有梗死灶形成，是脑循环灌注不足的直接结果。 因此，在评 价血管狭窄形态学改变的基础上，系统观察狭窄导致的脑血 流动力学改变和 ＣＶＲ 功能，对缺血性卒中的诊断治疗和有 效预防有重要价值。
另一方面，尽管栓塞被认为是颈内动脉狭窄所致卒中的 主要机制，但研究发现存在栓子信号的患者太少［１１］ ，颈内动 脉狭窄导致卒中的发生是栓子与血流动力学障碍共同作用 的结果［１２］ 。 对于这部分非症状性颈内动脉狭窄的患者，进 行相应的血流动力学评估具有十分明显的临床价值。
２．非症万状方性数颈据内动脉闭塞 ＣＶＲ 检测的意义：同非症状
一、脑血流动力学障碍分期 当脑动脉狭窄在一定范围内，狭窄部位后的脑灌注压无 明显改变，脑血流量（ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ，ＣＢＦ） 和脑组织的氧 摄取分数（ ｏｘｙｇｅｎ ｅｘｔｒａｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ ，ＯＥＦ） 均在正常范围，此 时认为处于血流动力学障碍 ０ 期。 若动脉狭窄继续加重，狭 窄后脑组织灌注压开始下降，细小动脉血管扩张，以降低循 环阻力，ＣＢＦ 尚维持在正常范围。 但由于阻力血管扩张，脑 血容量（ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｖｏｌｕｍｅ ，ＣＢＶ）会增加，平均循环时间也 会延长，此时称为血流动力学障碍 １ 期，又称为脑血流自动 调节期。 如果这些代偿措施尚不能代偿脑组织血液供应，脑 灌注压下降严重，阻力血管舒张功能耗竭，ＣＢＦ 下降明显，此 时 ＯＥＦ 明显升高，以维持脑氧代谢和脑功能，这称为血流动 力学障碍 ２ 期。 以此为基础，脑血流动力学检测评价的方法可基本分为 两类：一是检测和评价血流动力学障碍 １ 期，脑细小动脉扩 张和收缩的储备能力。 方法学上又可分为两种。 一种是使 用小动脉扩张或收缩的刺激剂，观察使用前后 ＣＢＦ 的变化， 评价小动脉扩张或收缩的储备能力；另一方法是利用各种脑 血流灌注成像方法，直接观察 ＣＢＶ 的改变，因为 ＣＢＶ 一定意 义上可代表脑细小动脉的扩张程度。 第二类则是观察和评 价血流动力学障碍 ２ 期，局部脑组织 ＯＥＦ 改变的程度。 二、脑血流动力学障碍的评价方法和指标 （一）脑血流动力学障碍 １ 期的评价方法和观测指标 １．ＣＶＲ 功能检测：ＣＶＲ 主要根据血管刺激剂应用前后 脑血流的变化，评价脑细小动脉在刺激剂的作用下，继续扩 张或收缩的能 力 和 范 围， 即 细 小 动 脉 扩 张 和 收 缩 的 储 备 能 力。 其中脑血流的测定方法可有两种：一是直接测定脑组织 局部血 流 量， 如 正 电 子 放 射 断 层 造 影 术 （ ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， ＰＥＴ ）， Ｘｅｎｏｎ 为 基 础 的 技 术 和 磁 共 振 成 像 （ｍａｇｎａｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ ，ＭＲＩ） 技术［２］ ；二是用经颅多普