内科学支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别1/支气管哮喘简称哮喘，是一种肥大细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性变态反应性炎症性疾病。

临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和/或清晨发作。

心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。

临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似。

但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音；左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。

鉴别困难者，医学教，育网搜集整理可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。

注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险.2/支气管哮喘临床特征和诊断标准（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关.（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长.（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解.（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽.（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上,且FEV1增加绝对值＞200ml];③最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%.符合1～4条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘.3/支气管哮喘急性发作的治疗方式对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。

高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有对哮喘治疗计划不依从的历史。

轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。

家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2-受体激动剂（如沙丁胺醇），在第1小时每20分钟吸入2～4喷。

随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。

联合使用β2-受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。

茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大应谨慎使用。

如果对吸入性β2-受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF占预计值>80%或个人最佳值，且疗效维持3～4 h），通常不需要使用其他的药物。

如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服激素（如泼尼松龙，每公斤体重0.5～1 mg），必要时到医院就诊。

部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。

除氧疗外，应重复使用速效β2-受体激动剂，可通过压力定量气雾剂的储雾器给药，也可通过射流雾化装置给药。

推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4 h 1次）。

中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效β2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。

口服激素与静脉给药疗效相当，副作用小。

推荐用法：泼尼松龙30～50 mg每日单次给药。

严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80～160mg，或氢化可的松400～ 1000 mg分次给药。

地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。

静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素2～3 日，继之以口服激素3～5 日。

重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时给予机械通气治疗（无创机械通气或有创机械通气）。

抗生素“大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物的使用的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。

4/试述支气管哮喘非急性发作期的治疗西医疗法1．解痉药,(1)舒喘灵汽雾剂：每次100微克，喷吸，每隔4小时用1次，24小时内不宜超过8次。

(2)氨茶碱：每次0．1克，每日3次，饭后服，每日总量不超过1克。

(3)肾上腺皮质激素：如强的松等，需在医生的指导下运用。

2．祛痰剂必嗽平，每次8～16毫克，每日3次口服。

3．抗生素合并感染时用。

中医验方1．肺脾气虚咳嗽短气，痰白清稀，面色苍白，自汗畏风，食少便溏，舌淡苔白，脉濡弱。

治宜健脾益气，培土生金。

方用六君子汤合玉屏风散加减：党参、自术、法夏、炙麻黄、僵蚕、防风、陈皮各10克，黄芪、茯苓各15克，生姜、大枣各6克。

日1剂，水煎服，每次100～150毫升，每日3次。

2．肺肾两虚久病哮喘，咳嗽短气，自汗畏风，动则气促，呼多吸少，腰酸耳鸣，舌苔薄白，脉细弱。

治宜补肺益肾，止咳平喘。

方用《金匮》肾气丸加减：熟地、山药、淫羊藿、茯苓、党参各15克，萸肉、炮附子、炒杜仲、法夏备10克，丹参30克，陈皮12克。

日1剂，水煎服，每次100-150毫升，每日3次。

生活宜忌1．避免变态反应原性物质。

如果室内的灰尘是变态反应原，就要不售室内发生灰尘而铺上地毯，或者在清扫时注意不起灰尘。

本人和家属都不要吸烟。

2．扫除时或者寒冷时外出，要戴上口罩。

老年人冬季不要到人多的地方去，可转移到温暖的地区，注意预防感冒。

3．避免过劳和过食。

由于过劳和过食都容易引起发作，所以在容易发作的季节一定要注意，特别是儿童更要注意。

4．由于洗澡常常成为发作的诱因，所以在容易引起发作的季节，要在身体情况好时入浴，注意保持洗澡水的温度。

5．慎重进行预防接种。

并不是所有的预防接种都不好，但是容易成为发作的诱因。

体质过敏的人，由于可引起其他副作用，所以应与医生商量。

6．支气管哮喘患者在饮食上有哪些宜忌呢?(1)宜多吃新鲜蔬菜萝卜、刀豆、丝瓜等食品不仅能补充多种维生素和无机盐，而且具有祛风、下气、化痰的功效，可定量地食用梨、柑桔、枇杷、核桃、香蕉、芝麻、蜜糖，有助于大便通畅，腹压下降，能减轻哮喘。

(2)少食生冷瓜果不宜吃易产气食品，如豆类、红薯、土豆、汽水等，因腹胀可使横膈上顶而影响胸腔，以致加重哮喘。

(3)少吃海腥发物如黄鱼、虾、蟹等，这些发物有可能加重病情。

岸5/急性胰腺炎的病因？胆结石与胆道疾病；大量饮酒和暴饮暴食；胰管阻塞、手术与创伤；手术与创伤；内分泌与代谢障碍；感染；药物；其他：肾或心脏移植术后，遗传因素等。

6/胰腺炎病人有哪些表现需按重症胰腺炎处理：重症胰腺炎临床表现①腹痛、腹胀：疼痛程度严重，常伴休克症状;②烦躁不安，皮肤呈斑点状，四肢冷厥;③心率增块、体温增高;④休克;⑤上消化道出血;⑥胸腔积液、呼吸衰竭、肺不张、肺梗死：⑦黄疸;⑧腰部或脐周皮肤出现色泽改变的皮肤斑。

你要看它是急性的还是慢性的急性胰腺炎，其临床特点是突然发作的持续性的上腹部剧痛，伴有发热、恶心、呕吐，血清和尿淀粉酶活力升高，严重者可发生腹膜炎和休克。

慢性胰腺炎表现为反复发作的急性胰腺炎或胰腺功能不足的征象，可有腹痛、腹部包块、黄疸、脂肪泻、糖尿病等表现。

急性胰腺炎可分为普通型和坏死出血型。

坏死出血型较少见，但病情严重，死亡率高。

1剧烈腹痛突然发作，呈刀割样或绞痛、持续性疼痛，阵发性加重。

常在饱餐或饮酒后发作。

腹痛位置以上腹正中或上腹偏左为多。

合并胆道疾病时疼痛在右上腹为重。

多向腰背部放射，以左侧为著。

弯腰或起坐前倾时疼痛可减轻，仰卧时加重。

普通型腹痛3～5天减轻，坏死出血型腹痛延续较长，疼痛可弥漫至全腹部。

2恶心呕吐起病初始即有频繁呕吐，可吐出胆汁。

坏死出血型呕吐缓解代之以明显腹胀。

3发烧普通型有中等度发烧，不伴寒战，持续3～5天。

坏死出血型发烧较高，持续不退，体温40℃左右。

4休克见于坏死出血型，病人出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片淤斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，发生突然死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。

5化验检查血清淀粉酶超过500单位，即可诊断。

但血清淀粉酶是在发病8小时以后上升，持续3～5天下降。

所以发病初期血清淀粉酶可能为正常的，有时需要多次复查方能检出。

尿淀粉酶升高可做参考。

7/分析血尿淀粉酶在急性胰腺炎诊断中的作用目前急性胰腺炎（AP）的诊断除依赖病史、体征外，也需要血清酶学检查、血清标志物以及CT为代表的系列影像检查以及Ranson、APACHEII评分系统等。

这其中常用的有淀粉酶（Amy）、脂肪酶（LP）为代表的血清酶学检查，但AMY的敏感性和特异性方面存在不足，LP虽特异性高，但病情早期不能及时反应，CT是诊断胰腺炎最准确的方法，但早期也不敏感。

血清标志物中常用的C反应蛋白（CRP）不能作为急性胰腺炎诊断的独立性指标，仅作为判断胰腺坏死和病变严重程度的辅助指标。

在基层最常用的依旧为血、尿淀粉酶和CT。

在此就血、尿淀粉酶在急性胰腺炎中的作用综述如下。

目前认为AP是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官器质和（或）功能的改变。

可分为轻症AP（简称MAP约占70%~80％为自限性疾病）和重症AP（简称SAP约占20%~30％为危重病），病因主要有胆道疾病、酒精、高血脂及特发等，其发病的研究已取得相当大的进展，但尚未完全清楚，目前无法预测哪些患者会由MAP发展成SAP。

AP中血、尿淀粉酶升高的病因：一般认为我国以胆道疾病为主要病因，而欧美国家以酗酒为主要病因。

8/急性胰腺炎鉴别诊断一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。

但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。

二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。

三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高医学教，育网|搜集整理。

四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。

五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。

X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。

六、其他需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别9/急性胰腺炎的内科治疗大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎：经3～5天积极治疗常可治愈。