2013病案科三级医院评审自评表

2013年8月医务科制
平谷区医院三级医院评审自评表
检查标准
检查要点
【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽 可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。 还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规 范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量。 【Ｃ】 1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科 别等基本信息。 2．为急诊留观患者建立留观病历。 3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范 进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持 续改进病历质量。 【Ｃ】 1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、 性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2．有唯一识别病案资料的病案号。 3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时 对所需病案的可及性。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。
检查要点
自评结果
2．保证病案的完整性、连续性。 3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问 题与缺陷提出整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范， 调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 【Ｃ】 1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要 求，体现三级医师负责制。 2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操 作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 4．27．2．4住院病案首页应有主管 2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依 医师签字，应列出患者所有与本次诊 据。 疗相关的诊断与手术、操作名称。 3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不 良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地 填写在病案首页中，无遗漏。 4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持 续改进有成效。 【Ｃ】 1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范 》。 2．相关人员知晓岗位职责。 4．27．2．5病程记录及时、完整、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 准确，符合卫生部《病历书写基本规 1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析 范》。 、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。 2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进 提高病程记录质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高。 【Ｃ】 1．保持病案的可获得性。
自评结果
4．27．2．6保持病案的可获得性。
4．27．3．1医院有保护病案及信息 安全的相关制度，有应急预案。
4．27．4．1有《病历书写基本规范
2013年8月医务科制
平谷区医院三级医院评审自评表
检查标准
检查要点
3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4．有病历书写的相关培训与训练计划。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书 写考核合格率100%。 【Ｃ】 1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格 且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考 核内容。 4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核 内容。 5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任 医师，对存在问题与缺陷及时改进。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。 2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提 出整改措施，改进病历质量。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病 案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无 丙级病历。
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检查标准
检查要点
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则 不能打包存放或远距离存放（委托存放）。 2．有3 年病案存放的发展空间。 3．对未归的病案有催还的实际记录。 4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5．患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达 ≥90％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达 ≥90％。 2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案 科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者出院后，住院病历在2 个工作日之内回归病案科达 ≥95％，在7 个工作日内回归病案科100%。 2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。 4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 【Ｃ】 1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。 2．指定专人负责安全管理。 3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消 除隐患，保障安全。 4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 【Ｃ】 1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师 2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
自评结果
4．27．2．1按规定为门诊、急诊、 住院患者写书病历记录。
4．27．2．2为每一位门诊、急诊患 者建立就诊记录或急诊留观病历。
4．27．2．3为每一位住院患者建立 并保存病案。
2013年8月医务科制
4．27．2．3为每一位住院患者建立 平谷区医院三级医院评审自评表 检查标准 并保存病案。
2013年8月医务科制
平谷区医院三级医院评审自评表
检查标准
检查要点
【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、 复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 4．27．7 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 【Ｃ】 1．有电子病历系统建设方案与计划。 2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制 3．有具体措施、有信息需求分析文件。 4．建立电子病历系统。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电 子病历基本规范（试行）》要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系 统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采 集，医疗质量指标数据的统计与分析。 【Ｃ】 1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理 规定。 2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录 为准，并存档。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范 》，按照病历管理要求进行质量控制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持 续改进措施有效。
自评结果
4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 【Ｃ】 1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权 委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗 保险机构相关人员。 3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机 4．27．6．1有病案服务管理制度， 关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或 为医院医务人员及管理人员、患者及 复制申请核查与病案信息核查。 其代理人、有关司法机关及医疗保险 4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还 机构人员提供病案服务。 时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、 复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
平谷区医院三级医院评审自评表
Hale Waihona Puke 病案科质量管理评价自评表检查时间：
检查标准
检查要点
自评结果
4．27．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范。 【Ｃ】 1．设置病案科。 2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专 业的人员<50%。 3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4．配设计算机系统等相应的设施、设备。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上 的人员负责病案科（室）。 2．非相关专业的人员应不高于20%。 【Ｃ】 1．有病案工作制度和人员岗位职责。 2．有病案工作流程。 3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的 相关法律、法规和规章。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有人员培训的规划。 2．有参加病案专业继续教育的记录。 3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在 问题与缺陷有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。