住院患者风险等级评估上报登记表1
成人住院患者跌倒风险评估及预防表
XXXX医院
成人住院患者跌倒风险评估及预防表科室：住院号：床号：姓名：性别：年龄：
表一跌倒风险临床判定法
表二 Morse跌倒风险评估量表
防范措施：
□向患者/家属宣教防范知识，加强防护□床旁警示标识
□环境安全：地面清洁干燥，通道无障碍，摇把归位
□使用保护器具（□床栏□约束带）□将用物放于患者方便使用的位置□家属陪伴在旁，协助病人上下床、入厕、外出活动等
□指导床上使用便器指导病人渐进活动，必要时使用辅助工具
□应每班床边交接跌倒风险因素及跌倒预防措施的执行情况
□其他：。
住院患者手术前风险评估表
评估时间： 患者（委托人）签名：
依从性
患者及家属对疾病认知度：□低 □中 □高
医患沟通难易程度： □容易 □较容易 □困难
家属对患者关心程度： □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
评估医师签名 科主任签名
住院患者手术前风ห้องสมุดไป่ตู้评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断入院时间
联络人 电话
基本情况评估
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
传染病史：□无 □有：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
风险因素评估
手术类别：□急诊 □择期 □限期：
手术分级：□一级 □二级 □三级 □四级：
术中输血：□是 □否：
营养状况：□肥胖 □正常 □营养不良
心血管系统：冠心病：□无 □有：
高血压： □无 □有：
心律失常：□无 □有：
内分泌系统：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
泌尿系统：□无 □有：
心理障碍：□无 □有：
易拴倾向：□无 □有：
危急值： □无 □有：
手术感染风险：手术切口类别：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
预计手术时间：□3小时内 □3小时以上
其它：□无 □有
评估结果及知情告知
评估等级：□一般风险 □高度风险 □极度风险
手术方式：
不良后果及预后：已在手术知情同意书中进行告知
住院病人风险评估
抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸升高 年龄61—74岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动＞72小时 恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管 腹腔镜手术（＞45分钟） 大手术（＞45分钟） 关节镜手术 年龄41—60岁 计划小手术（＜30分钟） 肥胖（BMN＞25kg/㎡） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗
（二）压疮风险评估制度
一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。 二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便 失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行 压疮风险评估。 三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一 14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。 四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。 五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危 和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变 化时应随时进行评估。 六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮 及时上报。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者 返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时 评估。 （六）出院时。
没有改变4分
持久潮湿1分
潮湿：皮肤处于潮湿状 态的程度
经常潮湿2分 偶尔潮湿3分
无明显问题4分
有重要问题1分
摩擦力和剪切力
有此类问题2分 有潜在问题3分
无明显问题4分
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表医院感染风险评估表1、患者信息1.1 姓名：1.2 性别：1.3 年龄：1.4 住院号：1.5 诊断：2、感染风险评估指标2.1 主要病情指标2.1.1 疾病严重程度：2.1.2 免疫功能状态：2.1.3 手术创伤程度：2.1.4 病程延长程度：2.2 隔离指标2.2.1 患者病原菌情况：2.2.2 可能传播途径：2.2.3 应隔离的对象：2.3 医疗操作指标2.3.1 手术操作类型：2.3.2 操作部位：2.3.3 操作时间：2.3.4 使用无菌器械：2.3.5 使用无菌穿刺工具：2.4 医疗环境指标2.4.1 病房类型：2.4.2 病房设备清洁度：2.4.3 病房空气质量：2.4.4 病房水质量：2.4.5 传染病防控措施的执行情况：3、感染风险评估结果3.1 患者感染风险评估等级：3.2 隔离等级：3.3 手术操作感染风险等级：3.4 医疗环境感染风险等级：附件：1、附表1：疾病严重程度评估等级表2、附表2：免疫功能状态评分表3、附表3：手术创伤程度评估表4、附表4：病程延长程度评估等级表5、附表5：病原菌列表及感染传播途径6、附表6：手术操作类型及感染风险等级7、附表7：无菌器械及穿刺工具使用规范8、附表8：病房类型及感染风险等级9、附表9：病房设备清洁度评估表10、附表10：病房空气质量评估表11、附表11：病房水质量评估表12、附表12：传染病防控措施执行情况评估表法律名词及注释：1、感染控制法：指对医疗机构内的感染进行预防、监测和控制的法律法规。
2、传染病防控措施：指对传染病患者的隔离、消毒、防护等措施。
3、无菌器械：指在使用前经过高温高压灭菌处理的医疗器械。
4、无菌穿刺工具：指在使用前经过高温高压灭菌处理的用于穿刺操作的工具。
住院患者手术前危险度评估表
住院患者手术前危险度评估表
背景
在医院中，手术是一项常见的治疗方法。
但是，一些患者在手术前可能存在潜在的危险因素。
为了减少手术风险，医生需要对患者进行评估，并采取相应的预防措施。
评估表内容
患者基本信息
评估表首先需要患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
既往病史
评估表需要详细记录患者的既往病史，包括手术史、长期药物使用史、慢性疾病史等等。
体格检查
通过患者的体格检查，医生可以了解患者的身体状况。
评估表需要记录血压、心率、呼吸、体重、身高等指标。
实验室检查
某些手术需要进行实验室检查，以确保患者的身体状况适宜手术。
评估表需要记录患者的血常规、心电图、肝功能、肾功能等检查结果。
手术风险评估
根据以上信息，评估表需要对患者的手术风险进行评估。
医生可以根据评估结果决定是否需要采取风险控制措施。
结论
住院患者手术前危险度评估表可以帮助医生更好地了解患者的身体状况，减少手术的风险，保障患者的安全。
入院病人风险评估表
跌倒风险因素评估及报告表：
项目
神智
自理能力
步态
既往史
目前状况
年龄
陪护
服药情况
0分
清楚
全部自理
稳健
无
四肢活动自如
＜60岁或＞7岁
24 h有人陪护
未服镇静药、安眠药
3分
模糊
部分自理
不稳
眩晕病
体弱无力
3-7岁或60-70岁
□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。
□协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。
□使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。
□使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。
□保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。
注：对危险因素进行打“√”。得分：
评分≤18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。
院外带来压疮应填写下列项目：
已发生压床部位及面积
压疮评定级：
防范措施：
□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。
□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。
护理措施
疾病评估等级：□病危□病重□一般
处置结果：□重症监护室□普通病房
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
自理程度：□完全不能自理□部分自理□完全自理
护理协助：□完全协助□部分协助□病人自理
医院感染风险评估表
医院感染风险评估表一、评估患者信息：1.患者姓名：2.性别：3.年龄：4.住院科室：5.入院日期：6.诊断：二、评估项目：1.暴露史：- 是否有旅行史或与疫情地区来往史？- 是否有接触患有传染性疾病的人员或动物？- 是否曾在感染风险高的场所（如禽类养殖场、野生动物市场）活动？2.病史：- 是否有潜在感染因素（如糖尿病、免疫缺陷等）？- 近期是否进行过手术或介入性操作？- 近期是否有使用抗菌药物史？3.病情指标：- 体温测量结果（正常/异常）：- 白细胞计数：- C-反应蛋白（CRP）水平：- 血液培养结果（阳性/阴性）：4.预防措施：- 是否佩戴医用口罩？- 是否洗手或使用手消毒剂？- 是否正确使用防护设备（如手套、隔离衣等）？5.环境因素：- 是否有单人间、负压隔离间等特殊隔离措施？- 是否有相关消毒措施（如定期消毒、清洁空气等）？- 是否有合理的医疗废物管理措施？三、评估结果及建议：根据以上评估项目，综合考虑患者的暴露史、病史、病情指标、预防措施和环境因素等因素，对患者的感染风险进行评估和分级。
根据患者的具体情况，评估结果可能包括以下几个等级：1.低风险：患者在住院期间感染的概率相对较低，建议按照常规预防措施进行管理和护理。
2.中风险：患者存在一定感染风险，建议采取增强预防措施，如加强手卫生、严格使用个人防护装备、加强环境清洁等。
3.高风险：患者存在较高感染风险，建议采取严格的隔离措施，如单人隔离、负压隔离等，并配合相应的感染防控策略。
四、评估者信息：1.评估者姓名：2.职务：3.评估日期：注意：此感染风险评估表仅供参考，具体评估结果应结合临床医生的判断和实际情况进行进一步决策和管理。
住院期间风险评估表
医院患者住院期间风险评估表
姓名： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：
每个单项评估内容均评估为“无”或有1-2个单项评估为“轻”，则总体评价为“一般风险”；②如果有3个及以上单项评估“轻”，或一个及以上单项评估为“中”，则总体评价为“中度风险”；③如果有1个及以上单项评估为“重”则总体评价为“高风险”。
3.经治医师根据评估的级别采取相应的干预措施，评估的内容须及时向上级医师汇报、和护理人员沟通及告知家属，并在病程中记录相关内容。
4.重症精神病危险性评估为专项评估，不参与总体评价，危险性评估结果共分为0-5级。
5.评估内容参照《患者住院期间风险综合评估实施细则》。
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患者姓名
性别
年龄
住院号
入院时间
入院诊断
上报原因
上报时间
级别
上报人
接报科室
Ⅰ级:自杀、逃跑、精神异常的患者，收治了此类患者，临床科室要及时向医院办公室汇报；
Ⅱ级：病情危重患者、不ห้องสมุดไป่ตู้合治疗或检查的患者，报医教科；
Ⅲ级：医疗救助患者、“三无”患者、身份不明或难以确定身份的患者、拖欠或不能收回医疗费用患者，报财务科低保专干；
Ⅳ级：限额的医保患者、费用预计超过限额标准，医保部门可能拒付费用的患者，报财务科医保办；
Ⅴ级：可控患者，由临床科室负责处理。