病史问诊要点
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
思路：高效的问诊是诊断胸痛最重要的环节，有助于快速识别胸痛病因。
除一般的问诊内容外，胸痛的问诊需包括胸痛本身特点、病因问诊、相关心理因素等。
知识点：①胸痛本身特点包括胸痛的性质、部位、范围、频率、持续时间、严重程度、诱发和缓解因素，与活动、进餐、情绪、体位等的关系，伴随症状及严重程度，诊疗经过及治疗效果等；②胸痛高发疾病问诊：包括冠状动脉疾病、急性肺栓塞、主动脉夹层的危险因素，有无咳嗽及喘息、口服避孕药和创伤史等；③引起胸痛的心理因素包括焦虑、抑郁等；④胸痛对患者的影响包括鼓励患者自发地描述自己的症状，关注个人感受和情绪反应，积极了解患者的想法、顾虑、担忧及期望。
(全科临床诊疗思维系列—胸痛王晨临床药物治疗杂志201902)。
神经内科问诊内容要点
神经内科问诊内容要点神经内科是一门研究神经系统疾病的学科，其疾病种类繁多，症状复杂，给医生的诊断和治疗带来了很大的挑战。
因此，在神经内科的问诊中，医生需要掌握一定的技巧和方法，以便更好地进行诊断和治疗。
本文将重点介绍神经内科问诊的内容要点。
一、病史询问1.主诉主诉是指患者最突出的症状或主要原因，医生需要详细询问患者的主诉，包括症状的发生时间、持续时间、频率、程度、伴随症状等。
2.既往史既往史包括患者的个人史、家族史和病史。
个人史包括患者的年龄、职业、生活习惯等；家族史包括患者的亲属是否有类似病史；病史包括患者以往是否患有其他疾病、是否进行过手术等。
3.用药史医生需要询问患者是否有长期用药史，以及用药的名称、剂量、频率、疗效等。
二、体格检查1.神经系统检查神经系统检查是神经内科问诊的重要部分，包括神经系统的感觉、运动、反射等方面。
2.其他系统检查除神经系统检查外，医生还需要进行其他系统的检查，如心血管、呼吸、消化等系统的检查。
三、辅助检查1.影像学检查影像学检查包括CT、MRI、X线等，可以帮助医生了解患者的病情。
2.实验室检查实验室检查包括血常规、生化检查、免疫学检查等，可以帮助医生进行疾病的诊断和治疗。
四、诊断神经内科的诊断需要综合考虑患者的病史、体格检查和辅助检查结果。
医生需要进行全面的分析和判断，以确定患者的病情和治疗方案。
五、治疗神经内科的治疗主要包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
医生需要根据患者的病情和治疗方案，选择适当的治疗方法，以达到良好的治疗效果。
总之，神经内科的问诊需要医生具备丰富的临床经验和专业知识，以便更好地进行疾病的诊断和治疗。
同时，患者也需要积极配合医生的询问和检查，以便更好地了解自身的病情和治疗方案。
问诊的内容现病史昆明医科大学-V1
问诊的内容现病史昆明医科大学-V1
注意语言要规范、准确，符合医学常识，不得包含任何违法、不健康的内容。
现病史
随着人们生活水平的提高，越来越多的人意识到健康的重要性，尤其是在患病时，问诊成为了最为常见、有效的治疗方式。
作为医生，如何清楚地了解患者的病情就显得尤为重要。
因此，现病史成为了问诊的第一步。
一、询问病史
医生首先要询问病史，包括疾病的具体表现，症状的开始时间和发展情况，以及病人的一些生活习惯等。
对于患有慢性病的患者，问诊要对其病史进行详细了解，以确定疾病的诊断。
二、听取主诉
主诉是病人自己描述的病情，如“头痛、失眠等”，应在询问病史的同时听取患者的主诉。
主诉是了解患者病情的重要突破口，可以大大缩小诊断范围，使医生向正确的方向进行问诊。
三、检查体征
根据主诉和患者的病史，医生可以进一步检查患者的体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
这些数据不仅可以帮助医生了解患者的身体状态，还是诊断疾病的重要参考。
四、了解用药史
在被问及现病史时，患者常常难以详细描述成药史。
因此，医生要了解患者的用药史，特别是长期用药的病人。
这些药物会对诊断和治疗产生影响，医生需谨慎地选择药物治疗方案。
总结：
现病史是了解患者病情的重要途径。
医生需要认真记录患者的症状、疾病史、生活习惯等信息，并结合体征、用药史等因素综合分析，确立正确的诊断方案。
在问诊过程中，医生要认真倾听患者的主诉，对症下药，顺应患者病情，提高治疗效果。
甲亢接诊问诊要点
甲亢接诊问诊要点甲亢（甲状腺功能亢进症）是一种常见的内分泌疾病，以下是甲亢接诊问诊要点：1. 病史询问：询问患者的症状出现时间、是否有甲亢家族史、是否曾接受过甲状腺疾病的治疗等。
2. 症状询问：甲亢患者常见的症状包括心悸、手抖、体重下降、怕热、出汗、烦躁、失眠、食欲增加等。
询问患者是否有这些症状及其严重程度。
3. 眼部症状：部分甲亢患者可能出现眼部症状，如眼球突出、视力模糊、复视等。
询问患者是否有眼部不适或视力问题。
4. 甲状腺触诊：检查甲状腺是否肿大、质地是否坚硬、是否有结节等。
同时，注意甲状腺的血管杂音。
5. 心血管系统：甲亢可导致心血管系统的异常，如心动过速、心律失常等。
询问患者是否有心血管方面的症状，如心悸、胸痛、气短等。
6. 代谢方面：甲亢患者常伴有代谢亢进，如血糖升高、骨质疏松等。
询问患者是否有口渴、多尿、易饥等症状，以及是否有骨痛、骨折等问题。
7. 精神心理状态：甲亢患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等精神心理问题。
询问患者的情绪状态和心理压力情况。
8. 药物使用：询问患者是否正在使用任何药物，特别是甲状腺相关药物或含碘药物。
9. 生活方式：询问患者的生活方式，如饮食习惯、运动量、吸烟饮酒情况等，这些因素可能对甲亢的发生和发展有影响。
10. 辅助检查：根据患者的症状和体征，可能需要进行甲状腺功能检查、甲状腺超声、心电图等辅助检查，以明确诊断和评估病情。
在接诊甲亢患者时，医生应全面询问病史和症状，进行详细的身体检查，并根据需要进行辅助检查，以制定合理的治疗方案。
同时，医生应向患者解释疾病的相关知识，提供生活方式和饮食建议，以促进患者的康复和疾病管理。
问诊胸痛现病史的要点
问诊胸痛现病史的要点
-临床助理医师技能辅导
胸痛的问诊要点是临床助理医师考试技能所涉及的内容，爱爱医医学考试中心网提供临床助理医师考试辅导资料，供广大临床助理医师考试考生参考学习。
（一）现病史
1.年龄，起病缓急。
2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。
3.伴随症状。
4.诊疗经过。
5.一般情况搜集整理。
（二）相关病史
1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无吸烟史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
病史采集 问诊技巧
十六 血尿问诊要点
1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉 眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出 血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱 或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿 呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅 有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红 色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉 尿；若服用某些药物如大黄、氨基匹林，或进食 某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。 女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血 尿。
黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状。 7、有无血容量不足表现。
十、便血问诊要点
1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；
伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况。 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
困难和尿道口分泌物等。
十五、少尿问诊要点
1、问清少尿出现的时间，是急是缓； 2、询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、
腹痛问诊要点
腹痛问诊要点腹痛作为一种常见症状，在临床上具有较高的发病率。
对于医生来说，正确的腹痛问诊方法是确诊病因和制定治疗方案的基础。
本文将介绍腹痛问诊的要点，以帮助医生更好地进行腹痛病因分析和诊断。
一、病史采集在进行腹痛问诊时，医生需要准确地了解患者的病史。
包括以下几个方面的信息:1.疼痛特点：询问患者腹痛的性质、程度、持续时间、部位等。
例如，是隐痛还是持续性绞痛，疼痛是否放射到其他部位等。
2.发作规律：了解腹痛的发生时间、频率和持续时间等。
例如，是在饭前饭后发作，还是特定时间段发生。
3.相关症状：询问患者是否伴有呕吐、腹泻、便秘、发热、排尿异常等其他症状。
这些症状可以帮助医生进一步判断病因。
4.既往史：了解患者是否有腹部手术史、慢性消化系统疾病史、过敏史等。
这些信息对于病因分析和诊断非常重要。
二、体格检查在腹痛问诊过程中，医生需要进行仔细的体格检查。
以下是一些常用的检查项目:1.腹部触诊：通过触诊腹部可以判断腹部肿块、压痛点以及腹部脏器的位置和大小。
例如，肠阻塞常可触及腹部肿块。
2.听诊：通过听诊可以判断腹部是否存在肠鸣音亢进或减弱，进一步判断是否存在肠梗阻等。
还可以借助听诊听心音，观察是否存在心音异常。
3.其他检查：根据需要，可以进行血压测量、神经系统检查、心肺听诊等其他检查。
三、辅助检查在腹痛问诊过程中，医生可能需要进行一些辅助检查，以帮助确定病因和诊断。
以下是一些常见的辅助检查项目:1.实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、炎症指标等。
这些检查可以协助发现炎症和感染等情况。
2.影像学检查：如腹部超声、CT、MRI等可以帮助医生观察腹腔器官的形态和结构，发现肿瘤、结石、囊肿等异常。
3.内镜检查：例如胃镜、结肠镜等可以直接观察消化道的黏膜病变或肿瘤，以明确病因。
四、注意事项在进行腹痛问诊时，医生需要注意以下几个方面:1.与患者建立良好的沟通：问诊过程中要耐心倾听患者描述，给予足够的时间让患者表达自己的不适。
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腹痛(年龄),部位(转移性有下腹),放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧) 伴随症状:恶心呕吐,发热,皮肤黄染,尿色加深 胆囊炎:
主诉:右上腹痛+伴发热＋黄疸+时间 现病史:诱因(油腻进食,饱餐, ① 腹痛得部位(右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛得方式 ② 发热:体温多少,就是否持续发热,有无寒战 ③ 消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过(到什么医院,做过什么检查),追问病史(您以前有过类似得症状,就是否做过Ｂ超,有无胆结石,有没有感染) 诊断:急性胆囊炎 1。中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2、查体(记得问老师要查体纸条):巩膜有无黄染,肝区叩痛,Mｕｒphys症(只写阳性体征) 3、辅助检查:B超 4。实验室检查白细胞增高,肝酶升高, 鉴别诊断: １。溃疡穿孔:无溃疡史,无上腹规律性疼痛、查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。 2.肝右叶脓肿:寒战高热史,肝区叩击痛。 ３。右下胸膜炎:无咳嗽咳痰,跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断 治疗: 1.一般治疗:休息,禁食,胃肠减压,营养支持,水电解质酸碱平衡紊乱 2.药物:解痉止痛,消炎利胆 抗生素(三代头孢,甲硝唑,消胆胺) 3、检测生命体征 4、必要时手术 阑尾炎:
主诉:转移性右下腹痛(有得病人一开始只摸脐周,您除了这痛还有别得地方痛不)+时间 现病史:诱因:路边餐馆吃饭 腹痛:始于上腹,移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状:恶心呕吐(胃内容物),腹泻(水样,胡洋,啥颜色,有无脓血),有 无里急后重 全身症状:发热(度数,天数),寒战,黄疸(门静脉炎) 阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气,泌尿结石史,否认溃疡病史) 诊治经过:服药后不能缓解 诊断依据:1、男性,54岁,急性起病,转移性右下腹痛５天。 2。阳性体征:发热,腹部固定压痛,反跳痛。 3.实验室检查:白细胞增高 诊断:急性阑尾炎(有无化脓性) 鉴别诊断: 1.溃疡穿孔:无溃疡史,无规律腹痛史。查体未见 2.右侧输尿管结石:阵发性绞痛,放射痛,血尿,输尿管压痛。KUB。 3.肠梗阻:痛、吐、胀、闭。脐周胀痛,阵发性加剧,可闻几肠鸣音。 4.异位妊娠:停经,腹痛,肿块,休克,晕厥。查Ｂ—hcg,B超鉴别。 5.急性胃肠炎:吃不洁食物史,水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛,反跳痛。B超鉴别。 治疗:1.卧床休息,胃肠减压,禁食 2.抗感染治疗 3、开腹探查,阑尾切除术 肠梗阻:
主诉:急性腹痛+天数 现病史:腹痛(急性,时间,部位(全腹痛,右下腹明显,性质:阵发性绞痛,缓解或者加剧得因素) 呕吐(次数,性质:位置:高位:食物或者胃液,低位:粪块), 腹胀 停止肛门排便排气排便,尿少,无发热,伴有肠鸣音, 追问病史:要问腹部手术史,便秘 发病以来:吃过东西不？大便排过不？ 诊断:急性肠梗阻,机械\绞窄,高位＼地位,完全性\不完全性,什么原因) 诊断依据:1、中年男性,腹部手术史 ２、急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 3、腹胀,呕吐;停止排便与排气 4、X片:腹透有多个液平面 鉴别诊断: 1.急性胃肠炎:恶心,腹泻呕吐、不洁饮食史,粪便常规。无腹泻所以排除。 2.麻痹性肠梗阻:有无呕吐史,肠鸣音减弱或者消失。 3.输尿管结石:腹痛呕吐,但就是持续时间不会太长,进一步尿常规鉴别。 治疗:1,完善检查(尿常规沉渣镜检,B超,血酸碱度与电解质) 2。卧床休息,胃肠减压,禁食 ３、抗感染治疗 ４。输液纠酸,脱水 5、手术治疗 心绞痛:
主诉:反复胸痛2月加重1周 现病史:诱因(体力劳动,情绪激动),胸骨体中段或上段痛,放射至左肩,左臂内侧,压榨样？疼痛持续时间？休息缓解还就是药物(硝酸甘油)缓解?怎么加重得(频率增加,持续时间增加,)。伴随症状:心悸,皮肤冷,或出汗。诊治经过。追问病史(高血压多少年,最高多少,吃药了不,怎么吃药,一天服药几次,控制到多少,效果怎么样。糖尿病问法同前) 诊断:冠心病心绞痛 老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素(高血脂,吸烟,糖尿病) 鉴别诊断: AMI:可有休克,晕厥,ECG 胃食管返流:反酸史。胃镜确诊 肺炎:有呼吸道感染,有咳嗽咳痰,胸闷,胸痛。用实验室检查白细胞升高与病原菌培养得 到 阳性结果。 胸膜炎:有随着呼吸节律得疼痛,咳嗽胸痛、疼痛不就是在心前区。 ＰE:下肢深静脉血栓史,骨折史,长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解、咯血。ＣＴA 诊疗:1、一般治疗:休息 ２.动态监测 3.药物:抗凝抗血小板,硝酸酯制剂 4.PCＩ 5。外科手术治疗 上消化道出血
主诉:呕血与(或)黑粪 现病史:①主要症状:患者(突发呕血)呕出咖啡渣样物或鲜血,大约5０~1000mｌ 黑粪症,柏油样,大约一天几次或一周几次(频率) ②伴随症状:(休克表现)头昏,心慌,乏力,面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安 (按病因)a.胃十二指肠溃疡:节律性腹痛几年,可为进食与抗酸药 缓解,呕吐前常有恶心,腹部稍胀,上腹部轻压痛,便 血前后可有心悸,眼前发黑,乏力,全身疲软,晕厥。 b。门静脉高压:全身症状(疲乏,嗜睡,厌食)消化道症 状 (腹痛腹泻)出血倾向(牙龈,鼻腔出血,皮肤 紫癜,女性月经过多)内分泌紊乱(乳房发育,闭经不 孕)腹水,腹胀 c、出血性胃炎:呕血,黑便 ｄ、胃癌:上腹痛,不能被进食与服用制酸剂缓解,早饱感, 纳差,厌食,体重减少,转移症状,副癌综合征 e。胆道出血:胆绞痛,向右肩胛部与背部放射,尿色加深, 陶土样大便,巩膜黄染,呕血黑便 ③诊治经过 ④追问病史:溃疡病史,服用非甾体类药物史,肝炎病史,血吸虫病史,手术史 ⑤一般情况:体重,二便,睡眠,胃口,精神 诊断:病史+临表+体征+胃镜,实验室检查 鉴别诊断:各原因互相鉴别 治疗原则:１)一般治疗:卧床休息,保持呼吸道通畅,禁食 2)严密监测患者生命体征 3)积极补充血容量,血色素低于70g／L输血 ４)止血:药物:生长抑素;三腔二囊管;内镜;外科手术 糖尿病
主诉:三多一少＋时间 现病史:４０岁后发生,多饮、多食、多尿、体重减轻。(三多多到多少,瘦了多少斤)。 皮肤(外阴)瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖、 感染性并发症:疖、痈 足藓 肾盂肾炎、膀胱炎(女性) 慢性并发症: 1.大血管病变:动脉粥样硬化:冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉 硬化 2.微血管病变:糖尿病肾病:血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿 3.糖尿病性视网膜病变:视物模糊,失明。青光眼、白内障。 4.糖尿病心肌病:心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死 5.神经系统: 中枢:神志改变、脑卒中、老年痴呆 周围:对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减 弱与瘫痪。 自主神经病变:瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等 6.糖尿病足:足部溃疡、感染、坏疽 7.其她:皮肤病变 伴随疾病:肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、ＩGT活Ｔ2ＤＭ等同时发生 家族史:重点问问 诊断:２型糖尿病。并发症 鉴别诊断: I型糖尿病:青年发生,早期酮症酸中毒,有抗胰岛细胞抗体 甲亢:交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降、查血清总甲状腺素T3T４TSH总抗体,I１3１、ＴSH受体抗体,甲状腺放射性核素等。 治疗: 1.一般治疗:饮食,运动,减肥 2.口服降糖药物: 3.胰岛素: 4.防治酮症与高渗性昏迷 子宫肌瘤:
主诉:月经增多伴经期延长５年,加重3月 现病史:患者既往月经规则,周期２８天,经期3-4天,量中等,无痛经。15年前生育一胎,平产,产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长,渐至每次7－8天,周期无明显改变,经量逐渐增多,冲,伴血块,每次行经需用卫生巾30余片,经量多时有头晕、乏力等情况、期间曾至外院就诊,查体发现子宫增大,检查有中度贫血(Hb 83g/Ｌ),曾用药物止血及纠正贫血,但经量无减少,自行饮食补血、增加营养。近3月来经量较以往更多,行经1０天左右,每次行经需用卫生巾４０余片,且头晕更明显,活动时有气促等情况,再至门诊就诊。 患者发病以来精神欠,饮食正常,近3月来小便次数增多,大便正常,夜眠可,体重无明显减轻。 问诊顺序:持续时间,病情演变(逐渐加重),经量(几片卫生巾,有无头晕心悸甚至晕厥,),经期(延长？),周期,痛经(排除内异症),末次月经(排除早孕)。有无能自己摸到得包块?有无压迫症状(尿频尿急?若有需要排除尿路感染、有无肛门坠涨?有无便秘？)白带有无增多?不孕、反复流产史。诊治经过(检查?诊断？(注意问相关检查结果)治疗?疗效？)发病以来得一般情况。生了几个？顺产？早产流产？ 诊断:子宫肌瘤,贫血 诊断依据:1、４1岁女性,月经增多,经期延长,贫血 2、盆腔:子宫包块,质硬,活动 ３、B超, 鉴别诊断:1。先兆流产:停经,早孕反应,腹痛,阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变软。尿β—ｈCＧ,B超可资鉴别 ２、(局限性)子宫腺肌病:继发性渐进性痛经,子宫通常不超过３个月妊娠子宫,经前经后大小有变化。B超可资鉴别。 3。卵巢肿瘤:B超,肿瘤标志物(ＡFP,CＡ12５,性激素)可资鉴别。 治疗:１。随访观察(仅适用于近绝经期妇女) ２、ＧnRHａ或米非司酮。 3.必要时手术 儿童肺炎:
主诉:发热、咳嗽+时间 现病史:诱因(细菌感染,劳累免疫力下降),发热(时间、规律、热型、就是否退热、就是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效)咳嗽(时间、频率就是单声音还就是连续咳嗽,有没有痰,痰得性质,咳不咳得出来、音色、量多少)、气促(在发热与咳嗽之后出现)全身伴随:食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐、重症肺炎:并发循环(呼吸加快,心跳加快,烦操不安,发绀,颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿,眼睑或者双下肢水肿)神经系统(烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、,呼吸不整)消化系统(食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DＩC(血压下降、四肢凉,皮肤出血)。 鉴别:有没有喘、有没有吃东西呛住。 有无外院诊治经过:服用什么药物,怎么用药,用药后就是否好转。 鉴别诊断:1。哮喘:有反复发作得喘息、气促、胸闷与咳嗽。夜间与晨间较为剧烈、有过敏体质,肺功能检查与激发舒张实验鉴别。 2。异物呛咳:有异物吸入史,突然发生,有肺不张与肺气肿、 诊断:肺炎 诊断依据:病史:发热1周 咳嗽逐渐加剧 用头孢克洛无效 体格检查:肺部听诊:右上肺呼吸音稍低,叩稍浊音,未闻及湿罗音、 辅助检查:胸片:右上肺片状渗出阴影 血支原体抗体:IｇＭ(+) 治疗:一般治疗与护理:空气流通,温度与湿度适宜。丰富得营养,进食困难,肠外营养。变换体位、注意隔离防止交叉感染。 1。抗感染治疗:敏感得抗生素 2。对症治疗:(1)氧疗 (2)清楚鼻腔得分泌物与痰液 (３)腹胀得治疗:低钾补充钾盐,肠麻痹时胃肠减压 (4)降温:物理降温 3、合并症治疗: