危重患者护理常规【最新版】
危重病人护理常规及技术规范工作流程
危重病人护理常规及技术规范工作流程一、常规和技术规范1.危重病人的观察与监测：对于危重病人，护理人员需要密切观察和监测其生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等。
同时，还需要关注病人的神志状态、疼痛程度以及其他异常情况。
2.心肺复苏技术：掌握心肺复苏技术是危重病人护理的基本要求。
护士需要熟练掌握心肺复苏的各项技术操作，包括胸外按压、人工呼吸、自动体外除颤等。
3.药物管理与监测：危重病人药物管理必须严格遵循规范，确保用药的准确性和安全性。
护士需要掌握药物的剂量、途径、频率、禁忌症等相关知识，并严格按照医嘱执行。
4.理疗技术：部分危重病人需要进行理疗，如床位翻身、被动运动、物理治疗等，护士应根据病人情况进行适当的理疗操作，确保病人的舒适度和安全性。
5.导管护理：危重病人常常需要留置各种导管，包括静脉导管、气管插管、胃肠道引流管等。
护士需要具备导管护理的技术能力，确保导管的畅通性和安全性，并注意相关的感染预防措施。
1.接诊和评估：危重病人护理的第一步是接诊和评估。
护士需要了解病人的病史、主诉和病情，进行初步的评估和观察，以便制定后续的护理计划。
2.制定护理计划：根据评估结果，护士需要制定相应的护理计划。
这包括药物管理、监测频次、饮食安排、导管管理等。
护士还需要根据病人的特殊需求，制定个性化的护理计划，如心理支持、家属沟通等。
3.实施护理计划：根据制定的护理计划，护士需要准确执行各项护理措施，保证病人的安全和舒适。
同时，护士需要时刻监测病情变化，及时调整护理措施。
4.与医疗团队的沟通与协作：危重病人护理需要护士与医疗团队密切合作，包括医生、药师、物理治疗师等。
护士需要及时向医生报告病情变化，并根据医生的指示进行相应的处置。
5.家属教育与支持：危重病人的家属往往承受巨大的心理压力，护士需要给予家属充分的关心和支持，并向他们提供相关的疾病知识和护理技能，以提高他们对病人的陪护质量。
综上所述，危重病人护理常规及技术规范、工作流程是确保危重病人安全和护理效果的重要保障。
危重患者护理常规
危重患者护理常规危重患者护理是指对处于危急状态的患者进行全面、细致、科学的护理工作，以保护患者的生命安全和康复。
危重患者护理工作复杂而繁重，需要医护人员具备专业的知识和技能，以及良好的团队合作能力。
以下是危重患者护理的常规操作。
一、评估和监测患者状况危重患者护理首先需要进行全面的评估，包括患者的生命体征、意识水平、疼痛程度等方面。
通过监测患者的血压、心率、呼吸频率、体温等指标来了解患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
此外，还需要监测患者的氧饱和度、尿量、意识水平等，以及做好疼痛评估工作，以便及时调整治疗方案。
二、保持呼吸道通畅危重患者往往存在呼吸道梗阻、积液、过度分泌物等问题，因此需要保持呼吸道通畅。
护理人员可以通过头部抬高、侧卧位、气管插管、呼吸机辅助通气等方法来改善患者呼吸道问题。
同时，对于合并肺部感染的患者，还需要进行效应器疗法、吸痰、氧疗等操作，以保证患者的氧供和呼吸的顺畅。
三、监测和维持循环功能危重患者的循环功能往往较差，容易出现低血压、心律失常、心衰等问题。
为了维持循环稳定，护理人员需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标。
对于血压过低的患者，可以通过输液扩容、使用血管活性药物等手段来提高血压。
对于心律失常的患者，可以给予抗心律失常药物等治疗。
四、防治感染危重患者的免疫功能通常较差，容易感染各种病原体。
因此，护理人员需要采取措施预防感染的发生。
首先，保持患者的皮肤清洁，定期换位，防止压疮的发生。
其次，在进行插管、切口护理等操作时，要严格遵守无菌操作规范，以减少感染风险。
同时，患者的病室环境也要保持清洁，并做好手卫生和消毒工作。
五、合理用药危重患者通常需要使用多种药物来改善其病情。
护理人员需要了解各种药物的作用与副作用，合理使用药物，避免药物的滥用或不良反应。
同时，还要监测患者的药物治疗效果，及时调整药物剂量和种类，以达到最佳的治疗效果。
六、精心护理危重患者往往需要长时间卧床休息，容易出现营养不良、压疮、肌肉萎缩等问题。
危重患者护理常规
危重患者护理常规
一、心里护理
帮助病人缓解各种顾虑，提高与疾病作斗争的决心和信息，同时做好家属的心里支持，及时与家属沟通。
二、病情观察
1、每15-30分钟观察心里、率、血压、呼吸、体温的变化情况，并做好记录1次，至病情稳定可改为1-2小时1次。
2、观察脉搏快慢，强弱，戒律变化；住院有无心动过速、过缓、脉搏短绌等异常情况。
3、观察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸音的变化，注意有无呼吸增快、缓慢、潮式呼吸等异常情况。
双侧呼吸运动是否一致，有无鼻翼煽动、口唇及指端发绀、三凹征等呼吸困难表现。
4、观察血压的变化：通过袖带血压进行监测，观察有无血压过高或过低，脉差有无增大或缩小等异常情况。
5、测量体温：体温过低时应设法提高室温，保持在24-26℃为宜，还可以用电热毯或加盖棉被等方式进行保暖。
病人体温过高时，应给予药物或物理降温，并注意观察。
6、神智及瞳孔观察：病情危重者可表现为表情淡漠，反应迟钝，定向力部分或完全障碍，躁动不安，甚至昏迷，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失。
三、基础护理
1、保持病床单元的干净整洁。
2、皮肤护理：每日早晚清洁皮肤1次，1-2小时翻身拍背1次，防止压疮及坠极性肺炎的发生。
对禁食和高热病人，每日进行口腔护理2-4次。
3、引流袋、呼吸回路、氧气管、吸引管、输液管、甭管每24小时更换一次，尿管、胃管根据要求更换。
4、保持静脉输液通畅，以保证各种治疗落实。
5、准确记录24小时出入量。
危重患者护理常规
9.3.2对护理人员进行伦理知识培训，提高其在实际工作中处理伦理问题的能力。
9.4患者知情同意：确保患者在接受护理服务前，充分了解护理内容和可能的风险，获得患者的知情同意。
9.4.1使用简单明了的语言向患者解释护理操作的必要性和可能的不适感。
5.3.1对失语症患者进行语言刺激和交流训练。
5.3.2对认知障碍患者进行认知康复训练，提高其认知能力。
六、患者教育
6.1向患者及家属解释病情、治疗方案及护理措施，提高其治疗依从性。
6.1.1采用通俗易懂的语言，帮助患者及家属了解疾病相关知识。
6.1.2鼓励患者及家属参与护理决策，共同制定护理计划。
13.1.1设立明确的职业晋升标准和程序，保证晋升过程的公正和透明。
13.1.2提供在职继续教育和培训，支持护理人员提升专业能力和学历水平。
13.2关注护理人员的工作与生活平衡，提高工作满意度。
13.2.1通过合理安排工作时间和休息时间，减轻护理人员的工作压力。
13.2.2提供心理健康支持，帮助护理人员应对职业压力，保持良好的心理状态。
10.2.1定期检查和维护紧急设备，如心脏除颤仪、呼吸机等。
10.2.2对护理人员开展紧急设备使用培训，确保在紧急情况下能够熟练操作。
十一、护理信息管理
11.1建立健全的护理信息管理系统，提高护理工作的效率和准确性。
11.1.1使用电子病历系统，实现患者信息的数字化管理。
11.1.2利用信息技术，对护理工作进行数据分析和统计，为护理决策提供依据。
2.1.3必要时进行气管插管或切开，确保呼吸道通畅。
2.2维持循环稳定
2.2.1监测生命体征，保持血压在正常范围。
危重患者护理常规及技术规范
危重患者护理常规及技术规范一、危重患者护理常规1.检查和监测：定期观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
监测结果要及时记录，并及时报告医生。
2.患者安全：确保患者的安全，如床栏应随时上好，避免患者摔落；定期更换患者体位，防止压疮发生。
3.抗感染措施：加强手卫生，采取无菌操作，避免交叉感染的发生。
鼓励患者及家属坚持洗手和佩戴口罩，控制院内感染风险。
4.皮肤护理：定期给予患者皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，预防感染和压疮的发生。
5.营养支持：根据患者的情况，制定科学的营养方案，保证患者摄取足够的营养。
6.病史记录：详细记录患者的病情变化和医嘱执行情况，为医生提供准确的信息。
二、危重患者护理技术规范1.气道管理：维持患者气道通畅，及时清除分泌物，保证氧气供应的连续性。
可采用吸痰、导管等技术进行气道管理。
2.静脉穿刺和输液：使用无菌穿刺器具进行静脉穿刺，保持穿刺点的清洁，以避免感染。
并且根据医嘱，准确计算液体剂量并按时给予输液。
3.监测仪器使用：掌握各种监测仪器的使用方法，如呼吸机、心电监护仪等。
并能熟练操作和维护这些设备，确保其正常运行。
4.管道插管和维护：根据患者需要，熟练插入不同类型的管道，如胃管、导尿管等，并要及时检查和维护这些管道，以避免感染。
5.心肺复苏技术：在紧急情况下，熟练掌握心肺复苏技术，如胸外按压、人工呼吸等，挽救患者生命。
6.疼痛管理：根据患者的疼痛程度和医嘱，合理给予镇痛药物，并定期进行评估，调整药物剂量，以提供最佳的疼痛管理。
以上是危重患者护理的常规及技术规范，护士在实际工作中应严格按照规范进行操作，确保患者的安全和健康。
此外，护士还需要不断学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的护理服务。
危重患者护理常规及抢救技能
危重患者护理常规及抢救技能1. 了解危重患者的护理基本常识1.1 生命体征监测：像守护自己的孩子一样首先啊，我们得知道，危重患者的护理就像是照顾自己最心爱的宝贝一样，细心又不能马虎。
生命体征，通俗说就是心跳、呼吸、血压这些，像是患者的“生命打分器”。
要时刻关注这些数据，就像照看花草一样，不能让它们枯萎了。
比如说，心跳突然快了，那就可能是小问题变成了大麻烦，赶紧查看一下有没有别的异常状况，这种时候，护士就得像侦探一样细致入微，搞清楚情况，不然可就麻烦了。
1.2 氧疗与呼吸支持：给患者多点“空气滋润”再说到氧疗，那真是重中之重。
想象一下，空气对于我们多重要，就像饭菜一样离不开。
患者如果氧气不足，就好像在干旱的沙漠里，喘不过气来，这时候，氧疗就成了“救命稻草”。
所以啊，我们得给他们提供足够的氧气，确保他们像在氧吧里一样舒适。
还有，呼吸机的调试也要细致入微，像调音师一样，把每一个参数都调到最佳状态，确保患者能够“顺畅呼吸”。
2. 危重患者的紧急处理：抢救的时候要冷静。
2.1 抢救技能：迅速、准确、专业当危重患者需要抢救时，可不能掉以轻心。
这时候，抢救技能的好坏直接影响患者的生死。
比如说心脏骤停，立马就得进行心肺复苏（CPR），这可不是说说而已，得一秒钟都不能耽搁。
胸外按压的力度和频率要准确，就像在打鼓一样，节奏要稳定，力度要合适。
千万别把患者的胸部按成“肉饼”，也别按得像是在摸鱼，这样可不行。
2.2 紧急药物使用：药到病除的“魔法”药物在抢救中的作用也至关重要。
得知道什么药物在什么情况下使用，药物使用的时机和剂量都得掌握得当。
比如说，急救时有的药物要迅速注射，有的则需要缓慢滴注。
这就像做饭时调料的放入时机一样，不能一味地“重口味”，得讲究“火候”。
如果用药不当，可能会适得其反，给患者带来更大的麻烦。
3. 沟通与心理护理：不仅仅是技术活，还要“说话艺术”3.1 与患者及家属的沟通：心贴心的交流。
护理不仅仅是技术活，还涉及到与患者及其家属的沟通。
危重患者护理常规
危重患者护理常规1.专科疾病参照专科护理常规进行护理。
2.病室环境干净整洁，温湿度适宜，定时给予通风换气，注意保暖。
3.根据病情给予合适体位，使病人舒适，便于休息。
对昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应给予床档等保护性措施，必要时经家属知情同意后予以约束工具保护。
4.严密观察病情：对生命体征、意识、瞳孔、CVP、SPO2、尿量、末梢循环、疼痛、专科症状及体征情况进行动态观察，遵医嘱详细记录出入量，观察排泄物的性状，发现异常及时通知医生。
5.保持呼吸道通畅，避免误吸，及时清除口腔、气道分泌物，防止舌后坠；有活动假牙应及时取下，必要时根据病情行气管插管或气管切开；为病人勤翻身、勤叩背，防止坠积性肺炎。
6.建立有效的静脉通道，保护静脉通道通畅，严格执行医嘱，准确给药，有效治疗，保持水电解质平衡，观察药物的作用及不良反应。
7.根据管道专科要求进行管道护理，规范粘贴各导管标识。
保持管道通畅，妥善固定，防脱落、扭曲、堵塞，严格无菌技术操作，防止逆行感染。
8.做好危重患者的营养护理：给予饮食指导，视病情摄入高蛋白、低脂肪、高维生素易消化食物。
必要时予鼻饲，并记录每次饮食量，做好口腔护理。
9.安全护理：确保仪器设备安全，正常使用；评估使用中的仪器设备运行状态，监护仪、呼吸机等设备报警设置合理并处于打开状态，备好急救药品和物品，配合医生进行治疗和抢救。
10.加强基础护理，确保病人卫生清洁，即眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发等清洁，头发、胡须、指趾甲短。
按时翻身，注意保暖，及时进行压力性损伤、跌倒、坠床等相关危险因素评估，落实各项防范措施。
11.心理护理：关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心，根据情况做好家属沟通，建立良好的护患关系。
12.肢体被动训练：若病情允许，应尽早进行肢体被动运动，如伸屈、内收、外展、内旋等活动，每天2-3次，并做好按摩，促进血液循环，预防肌肉萎缩，关节僵硬及足下垂。
危重患者护理常规
危重患者护理常规
（一）护理评估
1、及时评估患者基本情况，主要症状、皮肤情况、阳性体征、辅助检查、各种管道、主要治疗和用药等。
2、检查各种管道固定是否妥当、引流是否通畅、标识是否清晰。
3、对于意识清楚的患者评估患者的心理状况及疼痛程度。
（二）护理措施
1、严密观察病情：根据病情和护理级别严密观察患者生命体征、意识、瞳孔等，发现问题及时报告医生，给予及时处理，并做好病情变化动态记录。
2、保持呼吸道通畅：昏迷病人头偏向一边，避免误吸，及时吸出呼吸道分泌物；必要时床边备好吸引器。
3、卧位与安全护理：根据病情采取合适的卧位。
对意识丧失、谵妄、躁动的病人要确保其安全，使用床栏、约束带等保护具以防坠床、受伤等；牙关紧闭抽搐者，用压舌板裹上数层纱布放与上下齿之间，避免咬伤舌头，同时室内光线宜柔和，医护人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。
4、加强基础护理：根据护理级别和患者自理能力，做好晨晚间护理、患者眼部的保护、口腔护理和气管切开护理等；卧床患者，做好呼吸、咳嗽训练，每 1～2 小时协助翻身、拍背、指导作深呼吸，协助排痰，以防坠积性肺炎；加强皮肤护理，防止压疮发生；保持肢体功能位、加强肢体被动锻炼或指导进行肢体主动活动。
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危重患者护理常规对于危重患者的护理，护士不仅要注重技术性的护理、专科护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病人护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用综合征及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
护士应全面、仔细、缜密的观察病情，判断疾病的转归。
必要时设专人护理，并在护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
1、危重患者的病情监测危重患者病情危重、病情变化快，对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。
危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1.1 中枢神经系统监测:包括意识水平、电生理、影像学的检测、颅内压测定和脑死亡的判定等，其中最重要的是意识水平监测。
1.2 循环系统监测:包括心率、心律、无创和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测，如中心静脉压、肺动脉压、心排出量及心脏指数等。
1.3 呼吸系统检测:呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量;痰液的性质、量、痰培养结果;血气分析;胸片等。
1.4 肾功能监测:包括尿量、血、尿钠浓度;血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率的测定。
1.5 生命体征的监测:是简便易行、反应病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。
2、加强临床基础护理2.1 进行晨晚间护理必要时进行床上擦浴。
对不能经口进食者做好口腔护理。
对眼睑不能闭合患者注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼。
2.2 皮肤护理由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险，应加强患者的皮肤护理。
2.3 排便护理协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者执行留置尿管护理常规。
2.4呼吸功能训练通过呼吸咳嗽训练，肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
清醒患者鼓励定时做深呼吸或给予轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，引起呼吸困难甚至窒息，应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.5保持导管通畅应妥善固定各种引流管，安全放置，保持通畅，操作时严格无菌技术，防止逆行感染。
2.6 肢体功能锻炼做四肢主动或被动运动，病情平稳时尽早进行肢体运动，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵硬、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。
3、加强心理护理在对患者进行抢救过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力，所以心理护理是护理人员重要职责之一，护士应做到:3.1 表现出对患者的照顾、关心、同情、尊敬和接受。
操作检查治疗时，注意保护患者隐私。
3.2 在做任何操作前向患者做简单清晰的解释，给患者充分的信赖和安全感。
3.3 对因人工气道或呼吸机治疗出现语言沟通障碍者，应与其建立其他有效沟通的方式，鼓励患者表达自身感受，保证有效沟通。
3.4 尽可能多采用治疗性触摸，可引起患者注意，传递关心。
4、危重患者风险评估项目4.1早期识别危重患者，采用生命体征预警评分。
4.2对长期卧床的患者，采用Wells评分量表评估下肢深静脉血栓发生的风险。
项目分数活动性肿瘤(术前6个月内正接受治疗或接受姑息治疗)1瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定1连续卧床>3d或12周内行手术1沿深静脉径路局部有压痛1小腿、大腿水肿1与无症状下肢比较，小腿周径增粗≥3cm(标准测量位置在胫骨粗隆下缘10cm)1凹陷性水肿(有症状的一侧下肢更明显)1相应的浅表静脉充盈1至少有与DVT(深静脉血栓)同样可能性的其他诊断2措施:低度危险0分;中度危险1~2分;高度危险≥3分(1)体位:取舒适体位，抬高双下肢，高于心脏水平20 cm ~ 30 cm，以促进静脉回流，避免膝下垫枕。
(2)鼓励活动:深呼吸、咳嗽、扩胸运动，踝泵练习、股四头肌等长收缩、健肢屈伸练习、活动量宜循序渐进。
(3)输液护理:静脉输液时应尽量避免下肢深静脉输液，提高静脉穿刺成功率，尽量一针见血; 需长期输液的病人，尽量置留置针，以减少静脉穿刺次数，减少血管内膜损伤。
(4)饮食护理: 指导病人避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，劝其戒烟。
(5)基础护理: 无用热禁忌症，晨晚间用温水泡脚30分钟。
4.3对昏迷患者，采用Glasgow(GCS)格拉斯哥昏迷评分评估意识状态的变化。
4.4 对留置各种管道的患者，进行预防评估患者拔管的风险评估。
4.5对使用呼吸机及存在“误吸/窒息”风险的患者，采用预防VAP(呼吸机相关性肺炎)评估表。
4.6对吞咽功能异常的患者，采用洼田饮水试验评定其吞咽功能:让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
正常:1级，5秒之内;可疑:1级，5秒以上或2级;异常:3、4、5级。
1级能顺利地一次将水咽下2级分2次以上，能不呛咳地咽下3级能一次咽下，但有呛咳4级分2次以上咽下，但有呛咳5级频繁呛咳，不能全部咽下措施:1、1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全;2、2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。
鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。
对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌根处。
采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。
4.7对留置尿管的患者，进行导尿管相关性尿路感染的风险评估。
1.评估症状:患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
2.评估体征:下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。
3.尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
措施:①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水4.8、患者压疮、跌倒/坠床风险评估按相关规定落实压fan①放置警示标识②使用气垫床③Q1h翻身④Q2h翻身⑤局部减压⑥保持床单位及皮肤清洁干燥⑦营养支持跌倒/坠床:①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴下肢深静脉血栓:①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用动静脉泵⑤使用足底静脉泵误吸/窒息:①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧非计划性拔管:①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识泌尿系感染:①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③定期更换尿袋④保持尿管通畅⑤病情许可指导饮水⑥生命体征预警:1.体温异常:①查看并去除环境因素②低温者注意保暖③病情许可鼓励发热患者饮水④通知医生，遵医嘱用药或观察⑤降温措施(冷毛巾、冰袋、化学制冷袋、温水或酒精拭浴)⑥监测体温2. P、R、BP异常:①单项评分为1分，按医嘱或病情变化测量，测量时间最长不超过2小时;②若单项评分为2分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过1小时;③若单项评分为3分，按医嘱或病情变化测量，最长不超过30分钟。
④汇报医生，遵医嘱用药或观察。
⑤注:1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估，入院或通知病危/病重时2小时内完成风险评估;遇抢救时可延长至6小时内完成;常规每日进行风险评估1次。
2、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
同时对于压疮评估在风险的患者床头牌内放置“防压疮”警示牌，跌倒/坠床、下肢深静脉血栓、误吸/窒息、非计划性拔管、泌尿系感染等评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应警示牌。
评估2. 评估患者神经系统: 观察意识变化，必要时进行谵妄评估，评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。
3. 评估心血管系统:心率、心律，必要时监测肺动脉嵌压，心排量等。
4. 评估呼吸系统:观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音;监测机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数(氧分压/氧浓度)。
5. 评估消化系统:胃肠减压及肠外、肠内营养情况;观察有无腹胀、腹痛;观察肝功能，是否出现黄疸;必要时监测腹腔内压。
6.评估泌尿系统:尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症;化验结果，肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。
7.评估凝血功能:观察是否有出血倾向:穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑;化验指标:DIC、PT/APTT、血小板。
8.评估引流管和皮肤:引流管引流的量、性状、周围的皮肤及固定情况;是否出现栓塞、感染等并发症;皮肤、口腔粘膜完整度;皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。
9.评估其它检查和化验:血常规、电解质(特别注意血钾、血糖)、各种培养结果、特殊化验结果:乳酸、C反应蛋白、D 二聚体等。
10.评估用药效果。
护理措施1、休息和体位1.1 卧床休息，减少耗氧量。
肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。
1.2 人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。
1.3 进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。
1.4 镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。
1.5 有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。
1.6 根据压疮评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。
2、口腔护理:用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。
口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。
3、维持合适的体温:高热患者应用物理降温和药物降温。
使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。
低温患者适当保温，可以使用电热毯。
4、呼吸支持4.1 按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。
4.2 妥善固定人工气道，观察有无并发症:气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。
4.3 定时翻身叩背，帮助患者排痰。
4.4 机械通气:避免大潮气量及高平台压，以6ml/kg的小潮气量及5、循环支持5.1 抗休克:适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(CVP)在8-12mmHg，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量>0.5ml/(kg/h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度>70%;对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12-15mmHg.5.2 合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。
使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。
6、营养支持和消化系统功能维护6.1 根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。