护理不良事件报告制度及流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程
护理安全(不良)事件报告制度及工作流程护理安全（不良）事件报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围1.可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2.濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序1.一般不良事件：当事人应立即口头报告科护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2.严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.护理不良变乱发生后，有关的记录、标本、化验成效及相关药品、东西均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。
趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。
通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励1.对于主动上报不良变乱的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理部会商减轻或免于处罚。
2.对不良变乱首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
护理不良事件上报流程
护理不良事件上报流程一、前言护理不良事件是指在护理工作中出现的不符合护理质量规范、不符合医学伦理、不符合法律法规或不符合患者利益的行为或情况。
为了保护患者的权益，提高护理服务质量，医疗机构应建立健全护理不良事件上报流程，并对不良事件进行处理和分析，以防止事件再次发生。
1.事件发现护士在日常工作中应密切关注患者的情况，及时发现和识别护理不良事件的发生。
事件的发现可通过患者的反应、家属的投诉、医疗记录的异常或其他医务人员的反馈等途径。
2.事件记录一旦发现护理不良事件，护士应立即将事件记录下来，包括事件发生的时间、地点、涉及的患者和护理人员、事件的经过和结果等。
记录应客观详实，尽量避免主观评价和个人情绪的表达。
3.事件报告事件记录完成后，护士应将记录整理成完整的事件报告，并及时上报相关部门，如护理部、质控科或医务处等。
事件报告应包括事件的基本信息、发生原因的初步推测、事件对患者的影响和采取的临时措施等。
4.事件调查医疗机构收到事件报告后，应立即组织相关人员展开事件调查。
调查组应包含护理部门的主管人员、质控科的专职人员以及其他相关部门的代表等。
调查的目的是查明事件的发生原因、责任方和相关的管理不足等，并提出相应的改善措施。
5.事件分析调查组完成事件调查后，应将调查结果进行分析。
分析的目的是找出事件发生的潜在原因，如护士个人技能不足、工作环境不合理或管理制度不完善等。
分析结果应客观全面，并提出相应的改善建议和措施。
6.事件处理根据事件的严重程度和调查结果，医疗机构应对事件进行相应的处理。
处理包括对护理人员的教育培训、对机构管理的改进、对误操作的纠正或对涉事护士的纪律处分等。
处理措施应依法依规进行，保护患者的权益，确保事件不再发生。
7.事件总结和反馈医疗机构应就护理不良事件进行总结和反馈。
总结应包括事件的经过、处理情况、改善措施的实施效果以及对相关人员的教育效果等。
反馈应及时向涉及的护理人员和相关部门进行，提醒大家警惕护理不良事件的发生，避免类似事件再次发生。
2024年护理不良事件报告制度及流程
2024年护理不良事件报告制度及流程一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合患者护理安全要求的事件，包括患者意外伤害、护理操作失误、医疗设备故障等。
为了提高护理质量和患者安全，减少护理不良事件的发生，我国各级医疗机构纷纷建立了护理不良事件报告制度及流程。
本文将介绍的相关内容。
二、护理不良事件报告制度1. 报告目的护理不良事件报告制度的目的是及时发现潜在的不安全因素，有效避免医疗差错与纠纷，保障患者的生命健康权益。
2. 报告范围护理不良事件报告范围包括患者意外伤害、护理操作失误、医疗设备故障等。
3. 报告原则逢疑必报：护理人员在发现疑似护理不良事件时，应立即向上级报告。
及时报告：护理人员在发现护理不良事件后，应在第一时间内进行报告。
客观真实：报告内容应客观真实，不得隐瞒、虚报、篡改。
4. 报告程序护理人员发现疑似护理不良事件后，应立即向上级报告。
上级接到报告后，应进行调查、核实，确认为护理不良事件的，应在24小时内向医院护理管理部门报告。
医院护理管理部门接到报告后，应在48小时内向上级卫生行政部门报告。
5. 报告方式护理不良事件报告方式包括口头报告、书面报告和电子报告。
口头报告适用于紧急情况；书面报告适用于非紧急情况；电子报告适用于各级医疗机构内部报告。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生护理人员在护理过程中发现疑似护理不良事件，立即向上级报告。
2. 事件确认上级接到报告后，组织相关人员对事件进行调查、核实，确认为护理不良事件的，应在24小时内向医院护理管理部门报告。
3. 事件调查医院护理管理部门接到报告后，组织相关人员对事件进行调查、核实，查明事件原因，分析事件影响，制定整改措施。
4. 事件处理根据事件调查结果，对相关责任人进行处理，包括批评教育、行政处罚、纪律处分等。
同时，对事件涉及的患者进行关爱、赔偿等。
5. 整改措施医院护理管理部门根据事件调查结果，制定整改措施，包括完善制度、规范操作、加强培训等，以防止类似事件再次发生。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程1.不良事件报告制度（1）报告内容：①报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
②报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、针刺伤、给药错误、手术部位识别错误、体内遗留手术器械、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）。
③事件发生后立即釆取的处理措施。
④上报相关部门立即处理。
（2）报告时间：严重事件即时电话报告，一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。
（3）报告形式：①口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向护士长口头报告事件情况。
②书面报告，当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告，当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格.以电子邮件形式向护理部进行报吿。
2.护理不良事件报告流程（1）呈报：发生护理不良事件后，当事人在院内网填写电子版《护理不良事件/患者安全报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，报告只要求护士描述事件经过，允许护士不署名呈报。
（2）处理：护理部对上报的护理不良事件做出初步判断.对冇可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。
（3）评析：护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名、科室，常规为每月1次.根据不良事件性质将其分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类。
重点关注可以避免及创造条件可以避免事件。
对于从实践中暴露出的流程问题.组织整改。
按照发生频率、严重度划分其优先级。
对优先级高的事件首先考虑整改。
由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目O（4）反馈与总结：护理部将已经评析的事件报告单统一编号.并将评析结果反馈给当事人科室。
每季度对护理不良事件进行总结分析，每年在护士大会上匿名通报。
护理不良事件上报流程完整
护理不良事件上报流程完整一、前言为了确保医护人员的工作质量和患者的安全，医疗机构必须建立健全的护理不良事件上报制度。
护理不良事件是指在患者护理过程中出现的不良事件，包括但不限于病人误伤、滑倒摔伤、药物错误给药等。
及时上报护理不良事件对于发现问题、解决问题、防止再次发生问题具有重要意义。
下面将详细介绍护理不良事件上报流程。
二、护理不良事件上报流程1. 护士发现护理不良事件护理不良事件的发现通常是在患者护理过程中发生的，例如护士给药错误、未按规定程序操作、病人受伤等情况。
当护士发现护理不良事件时，应立即停止操作并确保患者的安全。
同时，应及时向主管护士或责任护士汇报护理不良事件的情况，以便及时处理和上报。
2. 护士报告护理不良事件护士发现护理不良事件后，应当立即向上级报告。
护士可以选择口头报告或书面报告，一般建议书面报告更为严谨。
报告内容应包括护理不良事件的时间、地点、涉及人员等相关信息。
报告应尽量客观、详细，不夸大不缩小真实情况。
3. 主管护士处理护理不良事件主管护士接到护士报告后，应及时处理护理不良事件。
主管护士的主要责任是对护士的报告进行核实和调查，查明事实真相，确定责任方，并采取相应的处置措施，保证事件处理的公正、公开、透明。
4. 护理部门建立护理不良事件记录护理部门应及时建立护理不良事件记录，将上报的护理不良事件记录在护理事件数据库中。
护理不良事件记录应包括事件的基本信息、处理过程、处理结果等内容，记录要尽可能详细、准确。
5. 护士参与护理不良事件总结护士应当积极参与护理不良事件的总结和反思。
护士要从事件中吸取教训，认真对待不良事件，改进工作技能和提高工作质量，以提高服务质量和患者安全。
6. 护理不良事件上报给医疗质量管理部门护理不良事件处理完毕后，应将护理不良事件上报给医疗质量管理部门。
医疗质量管理部门将对护理不良事件进行归档、统计分析，并及时向相关部门报告和汇总护理不良事件处理情况。
7. 护理不良事件的监督和反馈医疗质量管理部门应对护理不良事件的处理情况进行监督和跟踪，确保事件得到妥善处置，并及时向护士进行反馈。
护理不良事件报告制度及流程
护理不良事件报告制度及流程
是指在医疗机构内建立起来的一套相对完善的护理不良事件报告的规章制度和具体操作流程。
下面是一个常见的护理不良事件报告制度及流程的示范：
1. 护理不良事件定义和范围界定：明确什么是护理不良事件，包括护理过程中的错误、疏忽、违反规范和误操作等。
2. 护理不良事件报告责任人设定：明确谁是护理不良事件报告的责任人，通常是护理经理或质控科负责人。
3. 护理不良事件报告表格设计：设计统一的护理不良事件报告表格，包括事件描述、事件发生时间、护理人员信息、事件原因分析、损害程度评估等项目。
4. 护理不良事件报告流程：明确报告的流程，一般包括事件发生→护理人员上报→责任人审核→事件识别和归类→原因分析和评估→制定改进措施→总结和反馈等环节。
5. 护理不良事件的统计和分析：每月、每季度或每年对护理不良事件进行统计和分析，了解护理不良事件发生的趋势和原因，为改进护理质量提供依据。
6. 护理不良事件的整改和培训：针对护理不良事件提出的改进意见和措施，进行相应的整改，并针对相关护理人员进行培训，提高其护理质量和安全意识。
7. 护理不良事件的总结和反馈：定期对护理不良事件的总结和反馈，将经验教训和改进成果分享给全院护理人员，促进护理质量的提升。
以上是一个示范的护理不良事件报告制度及流程，实际的制度和流程可以根据医疗机构的具体情况进行调整和完善。
护理不良事件报告制度及程序
护理不良事件报告制度及程序一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
为了提高护理质量和患者安全，加强护理安全管理，及时发现和处理护理不良事件，保障患者权益，特制定本护理不良事件报告制度及程序。
二、报告范围本制度适用于全院各护理单元在护理过程中发生的不良事件，包括：1. 护理投诉、药物错误、医嘱执行错误、非计划拔管、意外拔管、意外脱管、压力性损伤、高危压力性损伤、跌倒、坠床、烫伤、输液/输血及相关并发症、VTE、标本错误、特检错误、设施使用不当、物品管理错误、锐器伤以及与患者安全相关的、非正常的其它意外事件。
2. 护理人员在进行护理时发现的不良事件，应立即报告护士长或主管护士。
三、报告程序1. 发现不良事件：护理人员在进行护理时发现不良事件，应立即报告护士长或主管护士。
2. 及时调查：护士长或主管护士应立即组织调查，了解发生不良事件的原因，并作出必要的记录。
3. 报告上级：护士长或主管护士应根据不良事件规定，及时报告上级护士长或主管护士。
4. 及时采取措施：上级护士长或主管护士应根据不良事件规定，及时采取措施，避免不良事件的发生和再次发生。
5. 评估效果：护士长或主管护士应评估护理措施的效果，及时纠正和改进护理措施，以确保护理质量的提高。
6. 记录处理结果：护士长或主管护士应把不良事件的处理结果记录在档案中，以便以后参考查阅。
四、报告时限1. 一般不良事件：当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。
护士长24小时内报告护理部。
2. 严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室会诊。
五、奖励与惩罚1. 奖励：对主动、及时上报护理不良事件的护理人员，给予表彰和奖励。
2. 惩罚：对隐瞒、迟报、漏报、误报护理不良事件的护理人员，视情节轻重给予批评教育、通报批评、扣发奖金、暂停执业资格等处罚。
护理不良事件的制度、上报流程
护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。
一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。
（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。
（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。
4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。
（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。
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护理不良事件报告制度
一、护理不良事件定义
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围
1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药
错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长
或住院费用增加等。
3、严重药物不良事件或输血不良反应。
4、严重院内感染。
三、不良事件报告的原则
非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。
一、上报内容
包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
二、报告形式
1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护
士长、科主任,护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件上报表》
四、激励机制
1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室
给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，24小时内如实上报护士长，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
3.对发生的护理不良事件，组织护理人员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
4.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
护理不良事件的预防措施
1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。
事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。
2）管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。
3）落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。
4）抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。
易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面：
①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，责任心不强的人员。
②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；人员不团结时等等。
护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。
5）加强领导，发挥科室、护理部、院级管理的职能作用。
医院领导必须把预防护理不良事件及护理缺陷的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。
2019年1月。