【胃肠新视野】腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫
2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题(完整版)
2020-2021低位直肠癌侧方淋巴结清扫相关问题（完整版）摘要对于低位直肠癌的治疗，在是否选择侧方淋巴结清扫为标准治疗，或将侧方淋巴结转移视为远隔转移而以放化疗为治疗策略等方面，东西方学者的观点仍存在诸多差异。
JCOG0212试验并未证实预防性侧方淋巴结清扫的非劣性，其仍具争议。
腹腔镜手术技术、辅助治疗等正在改变低位直肠癌的治疗策略，侧方淋巴结清扫的合理应用仍是未来研究的重要课题。
关于侧方淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的JCOG0212试验提供了高级别的循证医学证据，但东西方学者对于低位直肠癌治疗上的认知差异并未就此消除，其依然存在诸多问题需要深入研究。
本文就低位直肠癌LLND的相关问题予以阐述。
1 LLND的理论与实践1895年，Gerota对于直肠淋巴流向的研究提出，存在上、侧、下3个方向淋巴途径。
1927年，Senba利用胎儿进行直肠淋巴流向的研究，证实低位直肠的淋巴引流向上可沿直肠上动脉引流至肠系膜下动脉（IMA）旁淋巴结，是直肠最主要的淋巴引流途径；同时，也存在沿着直肠中动脉、髂内动脉、闭孔周围淋巴结的侧方引流途径。
20世纪40年代，临床病理学研究发现，10%~15%的直肠癌病人存在侧方淋巴结转移。
这些基础与临床研究成果为LLND奠定了理论基础。
1950年，Sauer提出对于直肠癌有必要切除侧韧带，清扫髂血管淋巴结。
故当时美国学者积极主张包含LLND的扩大手术。
1952年，Deddish报道LLND即骨盆淋巴结和髂内淋巴结清扫并不改善存活率且增加手术并发症；20世纪50年代末期，诸多研究提出对LLND的质疑，认为骨盆淋巴结转移是无法根治的高度进展期直肠癌。
1979年，Enker等报道了直肠癌扩大切除的治疗效果，认为IMA高位结扎、骨盆内淋巴结清扫以及联合器官切除并未改善生存和降低局部复发率。
日本基于1927年Senba的淋巴流向研究结果，自20世纪40年代始，积极开展直肠癌LLND，并于1978年提出了保留神经的LLND。
腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果研究
世界最新医学信息文摘 2018年 第18卷 第61期63投稿邮箱：sjzxyx88@·临床研究·腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗中低位直肠癌的应用效果研究王仕源1，陈阿言2（1.即墨区刘家庄中心卫生院 外科，山东 青岛 266200；2.市北区水清沟街道社区卫生服务中心，山东 青岛 266000）0 引言直肠癌在普外科当中属于发生概率较高的一种恶性肿瘤，中低位直肠癌较为常见，手术是临床对该疾病进行治疗的常用措施[1]。
传统手术治疗直肠癌存在较高的疾病复发率，因手术过程中受术式的局限，无法对直肠系膜进行彻底的切除，同时可能对患者的盆腔自主神经产生损伤，手术后患者极易有性功能障碍和排尿功能障碍的情况出现[2]。
本文主要分析腹腔镜侧方淋巴结清扫术在中低位直肠癌治疗中的应用效果，旨在为今后临床治疗疾病手术方案的选择提供参考，具体内容见正文阐述。
1 资料与方法1.1 一般资料。
本文观察对象为在本院接受手术治疗的中低位直肠癌患者，共72例（2015年7月至2016年7月），根据手术方案分为对照组与观察组，均为36例。
对照组中男19例，女17例；平均年龄（53.37±4.56）岁；其中肿块型患者16例，浸润溃疡型患者20例。
观察组中男15例，女21例；平均年龄（53.41±4.65）岁；肿块型患者和浸润溃疡性患者的例数分别为13例和23例。
比对上述两组中低位直肠癌患者的各项资料数据，差距均不明显（P >0.05），说明可以对两组展开科学比对。
1.2 方法。
对照组所有患者接受常规开腹手术治疗，观察组则给予患者腹腔镜侧方淋巴结清扫术治疗，在清扫的过程中应当对患者的盆腔自主神经进行保护。
对系膜下动脉起始部位与根部周围的淋巴结进行清扫，将盆腔自主神经主干和分支保留，向下将髂总动与静脉血管鞘剪开，将髂外动静脉血管鞘至腹股沟韧带向前剪开，并且从腹股沟韧带位置由外向内、由远向近对髂外血管周围脂肪、淋巴结以及结缔组织进行清除，直至闭孔，依据从上到下的顺序对膀胱侧间隙脂肪和淋巴结等进行清扫。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术Normal0false7.8 磅02falsefalsefalseEN-USZH-CNX-NONE编者按腹腔镜结直肠癌根治手术目前业已广泛开展，技术上，腹腔镜完成结直肠癌的D3手术完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战，因此仍需在有经验的腹腔镜结直肠外科医师的操作下加以完成。
本文以一例腹腔镜下右半结肠癌根治术为例，介绍其清扫范围和相应的手术技巧和要点。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院病案资料患者，女性，70岁。
因“排便习惯改变伴便中带血4月余”入院。
体格检查发现有贫血貌，腹部无阳性体征，肛检阴性。
肠镜发现横结肠近肝曲可见一肿块，占肠腔一圈，菜花状，表面有糜烂坏死，质地硬，易出血。
病理提示腺癌Ⅱ～Ⅲ级。
腹部CT：横结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，肠系膜间见小淋巴结显示。
术前诊断结肠肝曲癌，T3N2M0。
治疗经过手术方案腹腔镜右半结肠癌根治术，D3淋巴结清扫。
患者取仰卧位，15°～30°头高脚低位，水平分腿固定，呈“大”字型，气腹建立后手术台向左侧倾斜15°～30°。
主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，持镜者位于两腿之间。
监视器、气腹和光源系统安置在患者头侧。
手术过程常规建立气腹，5孔法戳孔放置器械。
完成腹腔探查，未发现腹腔内转移后，按如下步骤进行手术。
1. 处理回结肠血管手术径路采用由内向外、自下而上的中间入路。
向上外方牵拉回盲部的肠系膜，显露回结肠动静脉的血管投影，即一条连接回盲部和十二指肠水平部下缘的条索状物，沿该投影自远端向近端用超声刀打开右结肠系膜，骨骼化回结肠动静脉，直至其汇入肠系膜上动静脉处，清扫回结肠动静脉根部的淋巴脂肪组织，并分别在血管根部上Hem-o-lock或钛夹后剪断之。
2. 处理右结肠血管贴于肠系膜上静脉的前方打开血管鞘，用分离钳轻轻撑开并用超声刀切开向上分离，至Henle胃结肠共同干并将其骨骼化，同时清扫外科干周围的淋巴结，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，于右结肠静脉的根部予Hem-o-lock或钛夹夹闭后离断。
低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展
低位直肠癌侧方淋巴结清扫争议与进展手术是直肠癌的主要治疗方式[1-2],而淋巴转移作为直肠癌的重要扩散途径,术中淋巴结清扫不彻底会引起局部复发甚至影响病人的生存期。
研究表明,直肠癌向上方及侧方存在跳跃转移,对于 Dukes B 期和 C 期病人在全直肠系膜切除(TME)基础上选择性地进行上方及侧方淋巴结清扫即直肠癌扩大根治术是非常重要的。
2016年1月19日，池畔教授首次通过互联网向亚太地区现场直播了“保留植物神经的右盆侧方淋巴结清扫术”高难度手术，受到各地外科医生的充分肯定与高度赞誉。
本文将对低位直肠癌行侧方淋巴结清扫争议与进展做一综述。
1 直肠癌根治术的历史演变从 1885 年 Kraske 采用的局部切除术到 1908 年 Miles 提出的腹会阴联合切除术(Miles手术)再到1939年Dixon提出的腹低位前切除吻合术,每一次创新都是历史的巨大进步。
随着对手术术式的改变,淋巴结清扫的原则及意义也更多地被广大学者所提出,对直肠癌病理形态、分子生物以及转移规律的深入研究,人们发现直肠淋巴引流途径是客观存在的,一旦发生淋巴转移会向上方、侧方及下方进行扩散。
其中,上方为全部直肠和肛管的引流途径；下方为肛管的引流途径；而侧方则为腹膜反折以下直肠和肛管的引流途径,由日本解剖学家仙波嘉靖于1927年率先提出。
他认为直肠侧方淋巴结引流存在前、中、后3个方向[1]：(1)向前外侧沿膀胱上动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、闭孔动脉到髂外动脉内侧缘的淋巴结；(2)向外侧沿直肠中动脉至髂内淋巴结,然后经髂总淋巴结上行至腹主动脉旁淋巴结；(3)向后沿骶中动脉入骶岬淋巴结(骶淋巴结),再向上入腹主动脉分叉处淋巴结。
20 世纪40年代日本学者久留胜、60 年代谷等将仙波嘉靖的研究结果应用于临床并提出了强调侧方淋巴结清扫必要性直肠癌扩大根治术,使直肠癌病人的存活率明显提高。
但随着该术式的研究,其争议也一直从未间断,本文将针对直肠癌根治术行侧方淋巴结清扫进一步阐述。
侧方淋巴结清扫保留植物神经术治疗直肠癌的效果分析
进 行 比较 。结 果
两组 的平 均 手 术 时 间 、 出血 量 差 异 具 有 统 计 学意 义 （＜ ． ） 术后 两 组排 尿 、 功 能 、 周 血 ＣＤ３， Ｄ” Ｉ一 、ｇ 、ｇ ＩＣ Ｐ ００ ； ５ 性 外 ＋Ｃ 、Ｌ ６ ＩＭ ＩＡ、 ｇ
１材 料 与 方 法
患者取头低足高截石位 ， 头低 ２ 。 ３ 。术者立于患者右侧 。 ０一 ０ ， １ － 术方 法 先 在 脐 孔 上 缘 建 立 穿 刺孔 行人 工气 腹 ，压 力 ． ３手 ２
［ 于永扬 ， ， ７ ］ 王存 周总光 ＿ 腹腔镜下结直肠癌手术（ ｆ． 国普外基 础与临床杂 五） Ｊ中 】
志． ０ ， （ ： ０ ６ ２ ２ ８１ ８ ６ ￣ ２ ． ０ ５ ）２
［曹其彬 ， ８ １ 陈莲荣 ． 腹腔镜与开腹结 直肠癌根治术Ｉ床 疗效的对 比研究【Ｊ 临 Ｊ腹腔 ＿
（） ４ － ４ ． ３： ２ ２ ４ ２
癌根 治术 的远近期疗效可 以达到甚至超过开腹手术 的水平 。腹腔镜
结直肠癌手术取代传统手术成为常规手术 已成必然的趋势 。
参考文献： ［】 １ 方传发， 石承先， 剧永乐， 腹腔 镜在结直肠 癌根治术 中的应用 ［． 等． Ｊ 中国医师 ］
进修杂志 ． ０ ， （ ： － ８ ２ ７ ０３ ２ ２ ． ０ ３ ）６
安全性的荟萃分析【 ． Ｊ 中国微创 外科杂志， ０ ， １ ８ １ ． 】 ２ ９ （ ：～ ２ ０ ９）
在进展期下直肠癌中腹腔镜侧位淋巴结清扫和自主神经保存
术后 恢 复 好 ， 术后 第 ２天均 能 起 床 ， 疼 痛 ． １ 无 在 ｏ 天 内 回复 正 常 活动 ， 尿 功能 好 。 排 １例有 术 后性 功 能 不 良 ， 余均 见恢 复 。 其 腹 腔 镜 切 除 下 端 直 肠 确 有 疼 痛 少 和 恢 复 快 的 优 点 ， 手术 时 问 长是 其 缺 点 。腹 腔 镜 手术 是 一新 技 术 ． 但 仍需 有 结肠 直 肠 切 除 的熟 练 技术 。 技术 上 讲 ， 腔镜 从 腹 下 切 除 下端 直 肠 癌 并保 存 自主 神经 和 清扫 侧 位淋 巴结
亡 ＝
缘） 。每 例 获得 淋 巴结 平 均 ３ ． ５ Ｇ枚 （ ９ ４枚 ） ２ ～５ 。病理 ＴＮＭ 分期 为 】期 ２例 、ｌ期 １例 和 Ｉ期 ２例 。平 均 随
访 １． ７ ５个 月 （ ～ ２ １ ２ ９个 月 ） 无 局 部 复 发 或 肝 转 移 。 ．
在 无 远 处 转 移 的 病 例 ． 助 化 疗 、 术 时 间 、 人 辅 手 病 性 别 、 瘤 位置 及 最大 直 径 、 犯 肠 壁 的周 长 均 与生 存 肿 侵 率 无关 ． 病人 年 龄 、 瘤 分化 程度 和静 脉 受 侵均 影 响 但 肿 预 后 结 局 。在 ４ ８例 无 远 处转 移病 例 中 ， ８例 切 缘 阳性 者 均 在 ３年 内 死 亡 ， 切 缘 阴 性 者 的 ５年 生 存 率 为 而
分 叉处 上方 的 上腹 下 神经 。 离 乙 状结 肠 系 膜 ， 护输 游 保 尿 管和 生 殖 腺 血管 （ 丸或 卵巢 ） 睾 。游 离 乙状 结 肠 和 降 结肠 使 后 者 能 抵达 降 结肠 ； 断 降 结肠 系 膜 ， 离 直肠 切 游 右 左 侧 ， 直肠 固 有筋 膜和 盆 腔 筋膜 内壁 层 之 间 的疏 在 松 组织 分 离 ， 护 腹 下 神经 和 盆 腔 丛 。完成 肿 瘤 切 除 ， 保 置 于 塑 料袋 中 ， 自扩 大 的 左 下腹 套 管 Ｌ ３ ５ｃｌ ） （ ． ｒ ｌ长 取 出 ． ２ 用 ８ｍｍ 环 状 吻 台 器 完 成 低 位 直 肠 切 除 术 ＋ 回复 至腹 腔 内 ， 缝台 切 口。再 度 充 气腹 腔 ， 行侧 位 淋 巴结 进 清 扫术 ． 左 下腹 套 管 孔 置一 弓 流 在 Ｉ
试析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的相关问题
中华普外科手术学杂志!电子版"2018年4 月第 12卷第2 期Chin J Oper Proc Gen Sur5( Electronic Edition "# April 2018,$99 $•专家论坛$析腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的题李子禹高翔宇贾永宁李子禹主任医师，教授，博士生导师，北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区主任，大外科副主任。
中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员，中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会常务委员兼，医学会外科学分会委员会副主任委员，中国医学协会外科医学装备分会常务委员兼副，中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员兼副。
承担国家科学基金、科委、国家科技支撑计划、发展项目等多项胃癌的相关研究，参与及开展多项胃癌外科治疗相关的临床试验。
【摘要】手术是胃癌治疗的基石，但于淋巴结清扫的方学度有过争论。
基于2010年Dunch 15年结果，D2淋巴结清扫作为期胃癌治疗的标准术式方得到普遍认同。
此也为胃癌腹腔镜淋巴结清扫术的应用基础，开胃癌外科治疗的。
自1994年日Kitano |首例腹腔镜手术治疗早期胃癌，其应用于胃癌的证多，现已日本胃癌治疗指南推荐为早期胃癌的标准治疗选择。
在国，中国胃瘤外科集2014年至2016年3年自全国73家中心88000余胃癌手术病，接受腔镜手术的比已超过30%，并年趋势。
由于腹腔镜手术具有、视放大、细、便于、交流学点，具有的应用前景。
本文结往的，腹腔镜下胃癌淋巴结清扫的特点。
希望此文有。
【关键词】胃肿瘤；腹腔镜检查；胃切除术；淋巴结切除术Issues of l ymphadenectomy in l aparoscopic gastrectomy for gastric cancer Li Ziyn，Gao Xiangyu，JiaYongning. The 1st department of gastrointestinal tumor center，Cancer hospital，Peking University，100142 Fundings ( Key medical development project of Beijing Hospital Administration，Branch of gastric cancer(NO. ZYLX201701) 'Capital development project 〇oclinical characteristic application(NO. Z151100004015070)Corresponding author：Li Z iyn，Email：lig^reg^ory@ ootlook. com[Absteact】There once remained acontroversy concerningtherange of lymphadenectomybetweenEastern and Western scholars；however，based on the results from 15-year follow-up Dunch trial in 2010，D2lymphadenectomy has been generally accepted as the standard surgical procedure for gastric cancertreatment. So far，the foundation for laparoscopic lymphadenectomy in gastric cancer surgery u p，and a new era of surgical treatment for gastric cancer has arisen. In 1994，Prof. Kitano performed thefirst laparoscopic surgery for early gastric cancer，since when increasing evidence has proved thatlaparoscopic surgery can replace partial open surgery and has already been recommended by the JapaneseGastric Cancer Treatment Guidelines as a standard treatment option for early distal gastric cancer. In China，according to the data collected by China Gastrointestinal Cancer Surgery union ( CGCSU) from 2014 to 2016，among 88，000 cases of gastric cancer in 73 centres across the country，the proportion ofD O I:10. 3877/cma. .i n.1674-3946. 2018. 02. 003.基金项目：北京市管理局重点医学专业发展计划胃癌专业（ZYLX201701";首都临床特色应用发展项目(Z151100004015070)作者单位:100142北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区通信作者：李子禹，E m ail:ligregory@surgeries have exceeded 30% #accompanied by a yearly rise trend. Laparoscopic surgery is characterized its minimally invasive, magnified field of vision, fine operation, as well as easier instruction andcommunication, it will have broad application prospects. This article combines the previous experience of author team to discuss the issues related to laparoscopic lymphadenectomy. We hope this article could beinspiring to the readers.【K e y w o r d s】Stomach Neoplasms; Laparoscopy; Gastrectomy; Lymph Node Excision基于2010年Dutch研究的15年随访结果，D2淋巴结清扫作为局部进展期胃癌的标准术式得到更 为普遍的认可。
《2024年腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫效果比对的Meta分析》范文
《腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫效果比对的Meta分析》篇一摘要：本研究通过对既往文献中关于腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的相关数据进行Meta分析，综合评价两种手术方式在临床效果、并发症发生率及术后恢复等方面的差异。
旨在为临床医生在手术方式的选择上提供更为可靠的依据。
一、引言直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，手术治疗是其主要的治疗方式。
侧方淋巴结清扫是直肠癌手术中的重要步骤，其目的是彻底清除肿瘤周围的淋巴结，以降低肿瘤复发的风险。
随着医学技术的进步，腹腔镜手术因其微创、恢复快的优势在直肠癌手术中得到广泛应用。
然而，关于腹腔镜与开腹手术在侧方淋巴结清扫效果上的比较仍存在争议。
因此，本研究通过Meta分析的方法，对相关文献进行综合评价，以期为临床医生提供参考。
二、方法1. 文献检索采用系统评价的方法，通过检索PubMed、Cochrane图书馆、CNKI等数据库，收集关于腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的随机对照试验和临床对照研究。
2. 纳入与排除标准纳入标准：研究类型为随机对照试验或临床对照研究；研究内容涉及腹腔镜与开腹直肠癌侧方淋巴结清扫的比较。
排除标准：非人类研究、重复发表的文献以及数据不完整的研究。
3. 数据提取与质量评价由两位研究者独立提取数据，包括研究的基本信息、手术方式、患者基本情况、手术时间、淋巴结清扫数量、并发症发生率及术后恢复情况等。
同时对文献的质量进行评价。
4. 统计分析采用RevMan软件进行Meta分析，对不同研究间的数据进行合并分析，计算合并效应量及95%置信区间（CI）。
对异质性进行检验，若存在异质性则采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。
三、结果1. 文献概况最终纳入10篇文献，共计989例患者。
其中腹腔镜手术组506例，开腹手术组483例。
文献质量整体较高，符合纳入标准。
2. 临床效果比较在侧方淋巴结清扫数量上，腹腔镜手术组与开腹手术组无显著差异（P>0.05）。
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【胃肠新视野】腹腔镜直肠癌左侧方淋巴结清扫
病例介绍
患者，男性，60岁，体质指数：20.2 kg/m2，术前分期：cT3N+M0。
患者仰卧位，头低脚高15~30°，主刀站在患者右侧，第一助手站在主刀对侧，扶镜手位于头侧，采用5孔法。
操作步骤
1.分离输尿管腹下神经筋膜（内侧界）：沿着髂内静脉内侧打开腹膜，游离髂内动脉内侧缘及输尿管，并注意保护动脉和输尿管，显露出输尿管腹下神经筋膜作为清扫的内侧界。
用荷包线穿过输尿管下方，将输尿管牵拉至靠内侧，并于体表固定荷包线。
2.显露髂外静脉内侧缘（外侧界）：沿髂外静脉的内侧缘打开髂外静脉鞘，往内侧深面游离出后腹膜的壁层腹膜，直至进入髂腰肌及闭孔内肌表面疏松的Toldt间隙。
显露出髂外静脉、髂腰肌和闭孔内肌作为清扫的外侧界。
3.游离膀胱腹下筋膜：沿着脐动脉分离，清扫脐动脉周围淋巴结及脂肪组织，充分游离后可显露出膀胱、闭孔淋巴结及脐动脉，显露出膀胱腹下神经筋膜，同样作为清扫的外侧界。
4.清扫闭孔淋巴结（远端）：继续沿着脐动脉向尾侧端分离，主刀利用肠钳和超声刀钝性锐性游离显露闭孔神经，并注意保护闭孔神经，清扫远端闭孔淋巴结，离断闭孔静脉。
5.清扫闭孔淋巴结（近端）：然后回到髂内血管近端，找到闭孔动脉起始点，裸化闭孔动脉后将其钳夹离断，继续清扫闭孔淋巴结及周围脂肪组织，并注意保护闭孔神经和髂内外动静脉。
为了防止淋巴漏，通常需要夹闭此处的淋巴管。
然后主刀的超声刀沿着闭孔神经表面继续向下清扫神经周围淋巴结，接着回到近侧端，在坐骨神经表面继续清扫，并离断闭孔静脉分支，继续清扫闭孔神经外侧淋巴结。
清扫完成后取出淋巴结及脂肪组织。
6.清扫髂内淋巴结：沿着静脉走行打开血管鞘，在髂内静脉和输尿管之间，由远侧端向近侧端游离清扫髂内淋巴结，注意保护髂内血管、盆神经丛及输尿管。
然后沿着髂内动脉向远端分离，显露脐动脉闭锁部、膀胱上下动脉及远端阴部内动脉等分支。
然后游离出膀胱上下血管。
笔者认为，腹腔镜下侧方淋巴结清扫的难点在于髂内淋巴结（No.263d）。
由于髂内血管远端分支多、与盆从关系密切，若膀胱下动脉周围有肿大淋巴结，可牺牲部分血管分支及神经。
将上述血管脉络化后清扫淋巴结，离断膀胱下静脉，沿着膀胱上动脉表面继续清扫远端淋巴结。
取出清扫的标本。
完成侧方淋巴结清扫。
术者介绍
叶凯教授
主任医师、副教授、医学硕士，硕士研究生导师
福建医科大学附属第二医院肿瘤外科行政副主任
中国抗癌协会大肠专业腹腔镜学组委员
中国医师协会结直肠外科中青年委员
福建省外科学胃肠外科学组委员
福建省抗癌协会胃肠肿瘤专业委员
华东微创联盟委员
杂志介绍。