「10步」完成腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术
(外科)腹腔镜手术操作基本功
腹腔镜手术操作基本功王秋生北京大学人民医院普通外科教授，硕士生导师一、造气腹技术有闭合式与开放式之分。
闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1.0～1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织,用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起,两把巾钳呈八字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。
距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方,依次穿经筋膜和壁层腹膜，使针的侧孔进入游离腹腔,按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。
开放式造气腹则需要根据患者的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右,依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜,先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔黏连,再用小拉钩提起腹壁,以7号丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜,置入缠有湿纱布的10mm套管后，收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口,连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。
二、穿刺套管安置技术最好选择小钝头圆锥形穿刺器,造成戳口出血的几率最小。
其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。
用两把巾钳提起脐周腹壁,尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。
三、腹腔镜牵引暴露技术包括术前服用泻药排空胃肠道,术中调节体位使肠管远离手术野,使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、7字形拉钩等,再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。
我院2006年研制的7字形拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等,用一胶皮管固定于手术单起弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。
四、腹腔镜电外科分离止血技术与传统开腹手术相比，腹腔镜手术对电外科设备的依赖性大大增加,因为腹腔镜手术时出血量以及对后续分离的阻碍程度都有所放大,出血后的处理难度也相应增大,所以,腹腔镜手术中特别强调先凝后断的原则，以尽量保持手术野的清楚干洁和解剖层次。
腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术PPT课件
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宫颈癌诊断方法
：是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。 ：正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染 色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断 率。 ：宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均 应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。 ：为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常 组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管， 刮出物送病理检查。 ：适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内 瘤变需排除浸润癌者。
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宫颈癌临床表现
症状 1、阴道流血：早期为接触性出血、晚期为
不规则阴道流血。 2、阴道排液：多数患者有白色或血性、
稀薄，水样或米泔状。有腥臭排液。晚 期有大量，脓性恶臭白带。 3、侵犯邻近器官引起的症状：尿频尿急、 便秘、输尿管梗阻、肾积水 4、晚期症状：贫血，恶病质
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巡回护士的配合
1、核对好病人 2、建立好通畅的静脉通路 3、患者麻醉后协助摆截石位，患者双眼 内涂上红霉素眼膏，闭合眼睑。 4、使用电刀要正确放置铅极板，避免病 人烫伤。 5、清点好物品，连接好各种线路
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巡回护士的配合
6、严密观察病情:手术时间长，致CO2在腹腔内停留时 间长，容易造成高碳酸血症，诱发心律失常；也会影 响病人的呼气末二氧化碳分压和气道压力干扰麻醉， 的变化，保证病人的安全。
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三、发生气体栓塞的处理
腹腔镜盆腔淋巴结清扫应急预案及流程
腹腔镜盆腔淋巴结清扫应急预案及流程1.首先确定手术器材是否齐全。
First, make sure the surgical equipment is complete.2.检查腹腔镜盆腔淋巴结清扫的手术室是否符合消毒标准。
Check if the operating room for laparoscopic pelvic lymph node dissection meets the disinfection standards.3.组织医务人员进行预演，以熟悉整个手术流程。
Organize medical staff for rehearsals to familiarize themselves with the entire surgical process.4.确认手术室内监护仪器设备正常工作。
Confirm that the monitoring equipment in the operating room is working properly.5.准备术前消毒以保证手术区域无菌。
Prepare preoperative disinfection to ensure asepsis in the surgical area.6.确保手术后的废弃物得到正确处理。
Ensure proper disposal of surgical waste after the operation.7.建立应急预案并对医务人员进行培训。
Establish an emergency plan and train medical staff.8.分工明确，每个人员需熟悉自己的职责和任务。
Clearly divide the work and ensure that each person is familiar with their responsibilities and tasks.9.学习应急预案，掌握急救措施。
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术
腹腔镜盆腔淋巴结清扫术腹腔镜盆腔淋巴结清扫术是一种微创手术，常用于治疗盆腔恶性肿瘤，特别是生殖系统肿瘤的手术治疗。
本文将详细介绍腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的定义、适应症、操作步骤以及术后注意事项。
一、定义腹腔镜盆腔淋巴结清扫术是一种通过腹腔镜操作，清除盆腔内异常淋巴结的手术。
它可以减少开腹手术对机体的创伤，缩短患者的恢复时间，并且具有较好的治疗效果。
二、适应症腹腔镜盆腔淋巴结清扫术适用于盆腔恶性肿瘤的治疗，包括但不限于子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等。
在术前需要进行全面的检查评估，确保手术能够全面、准确地清除异常淋巴结。
三、操作步骤1. 麻醉与体位根据患者具体情况，在全麻或腰麻下进行手术。
将患者采用仰卧位，双腿屈曲并轻度分开，以保证手术操作的顺利进行。
2. 确定入路与建立腹腔镜通道在手术开始前，需仔细评估患者的腹部状况，并根据具体情况确定腹腔镜入路和建立通道的位置。
常用的通道位置包括脐部和腹部正中线等。
3. 视觉系统建立与观察盆腔通过腹腔镜视觉系统建立后，医生可以清晰地观察到盆腔内的器官和淋巴结组织。
在确认异常淋巴结位置后，可以进行切除操作。
4. 淋巴结清扫在清扫过程中，医生需逐个地清除盆腔内的淋巴结组织。
通过腹腔镜器械的操作，患者的淋巴结可以被准确且有效地剥离并移除。
5. 结束操作与愈合处理术后，医生需要仔细观察患者的腹部情况，确认手术是否完成，清除完整。
在结束手术后，对通道进行适当的处理，并确保伤口能够顺利愈合。
四、术后注意事项1. 患者需注意术后休息，避免剧烈运动和重体力劳动，以免影响伤口愈合。
2. 按医生的建议规律进行术后复查，以评估手术效果和监测患者的康复情况。
3. 术后可能会出现一些常见的并发症，如腹部疼痛、恶心呕吐等，患者需密切关注自身症状，如有异常及时就诊。
4. 遵循医生的嘱咐，按时服用抗生素等相关药物，以预防感染等并发症的发生。
总结：腹腔镜盆腔淋巴结清扫术是一种微创手术，适用于盆腔恶性肿瘤的治疗。
腹主动脉旁淋巴结切除术技术操作规范
腹主动脉旁淋巴结切除术技术操作规范
在部分妇科恶性肿瘤患者中，腹主动脉旁淋巴结切除术的主要目的包括以下三个方面：1.确定腹主动脉旁淋巴结转移情况；2.为制定治疗计划提供依据；3.评价疗效及评估患者的预后。
由于腹主动脉旁淋巴结切除术是在大血管和输尿管周围操作，在技术上比较复杂，手术彻底性受到影响。
即使在最理想的情况下进行腹主动脉旁淋巴结切除术也会遗漏1/4左右的淋巴结，也就是说彻底切除腹主动脉旁淋巴结是很困难的。
【适应症】
1.卵巢癌。
2.输卵管癌。
3.子宫内膜癌浆液性乳头状腺癌。
4.Ⅱ期以上子宫内膜癌。
5.宫颈癌盆腔淋巴结有转移者。
【禁忌症】
同盆腔淋巴结切除术。
【操作方法及程序】
手术范围：腹主动脉旁淋巴结切除范围包括双侧髂总动脉上端周围淋巴结及肠系膜下动脉水平（有条件者可达肾血管水平）以下的腹主动脉旁淋巴脂肪组织。
【并发症】
1.血管损伤致大出血。
2.肾动脉破裂、栓塞。
3.腹腔内脏器撕裂和损伤。
4.小肠缺血性坏死。
5.腹膜后淋巴囊肿。
6.乳糜腹。
7.胰腺炎。
8.输尿管损伤。
9.由于粘连而致肠梗阻。
10.其他：可出现盆腔淋巴结切除术的并发症。
【注意事项】
1.操作者须熟悉解剖，注意避免副损伤。
2.此术式可剖腹进行，也可经腹腔镜进行。
腹股沟淋巴结清扫术
腹股沟淋巴结清扫术10．置引流、缝合皮下、皮肤。
手术方法：腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始，向内切开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。
向内分离时应注意勿损伤精索，但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。
沿股内侧向下，将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。
牵开外缘皮瓣。
将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。
股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出，应避免损伤。
将已分离的组织向上内侧牵开，继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静脉鞘，将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。
继续向股静脉内侧分离，剥出Cloquet's淋巴结，即完成腹股沟淋巴结清扫术。
锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时，皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。
结果腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。
还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者，但最常见问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。
手术适应证：腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。
手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。
腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫，而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术Normal0false7.8 磅02falsefalsefalseEN-USZH-CNX-NONE编者按腹腔镜结直肠癌根治手术目前业已广泛开展，技术上，腹腔镜完成结直肠癌的D3手术完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战，因此仍需在有经验的腹腔镜结直肠外科医师的操作下加以完成。
本文以一例腹腔镜下右半结肠癌根治术为例，介绍其清扫范围和相应的手术技巧和要点。
腹腔镜下结直肠癌淋巴结清扫术郑民华马君俊上海交通大学医学院附属瑞金医院病案资料患者，女性，70岁。
因“排便习惯改变伴便中带血4月余”入院。
体格检查发现有贫血貌，腹部无阳性体征，肛检阴性。
肠镜发现横结肠近肝曲可见一肿块，占肠腔一圈，菜花状，表面有糜烂坏死，质地硬，易出血。
病理提示腺癌Ⅱ～Ⅲ级。
腹部CT：横结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，肠系膜间见小淋巴结显示。
术前诊断结肠肝曲癌，T3N2M0。
治疗经过手术方案腹腔镜右半结肠癌根治术，D3淋巴结清扫。
患者取仰卧位，15°～30°头高脚低位，水平分腿固定，呈“大”字型，气腹建立后手术台向左侧倾斜15°～30°。
主刀位于患者左侧，第一助手位于患者右侧，持镜者位于两腿之间。
监视器、气腹和光源系统安置在患者头侧。
手术过程常规建立气腹，5孔法戳孔放置器械。
完成腹腔探查，未发现腹腔内转移后，按如下步骤进行手术。
1. 处理回结肠血管手术径路采用由内向外、自下而上的中间入路。
向上外方牵拉回盲部的肠系膜，显露回结肠动静脉的血管投影，即一条连接回盲部和十二指肠水平部下缘的条索状物，沿该投影自远端向近端用超声刀打开右结肠系膜，骨骼化回结肠动静脉，直至其汇入肠系膜上动静脉处，清扫回结肠动静脉根部的淋巴脂肪组织，并分别在血管根部上Hem-o-lock或钛夹后剪断之。
2. 处理右结肠血管贴于肠系膜上静脉的前方打开血管鞘，用分离钳轻轻撑开并用超声刀切开向上分离，至Henle胃结肠共同干并将其骨骼化，同时清扫外科干周围的淋巴结，解剖出右结肠静脉和胃网膜右静脉，于右结肠静脉的根部予Hem-o-lock或钛夹夹闭后离断。
腹腔镜下广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌与开腹手术
腹腔镜下广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌与开腹手术的临床对比分析目的对比RAH与LRH+LPL治疗ICC的效果。
方法方便选取2014年7月—2017年7月该院妇科治疗的60例ICC患者按不同的术式分为LRH+LPL组、RAH组，LRH+LPL组31例，RAH组29例；治疗后比较康复指标、并发症。
结果RAH组尿管保留（13.95±2.68）d，盆腔引流（5.88±0.37）d，下床活动（50.57±5.29）h，排气（47.65±8.42）h，住院（13.36±4.21）d；LRH+LPL组尿管保留（10.72±7.21）d，盆腔引流（2.03±0.05）d，下床活动（33.41±7.75）h，排气（35.07±5.96）h，住院（8.55±2.06）d。
LRH+LPL组并发症率12.92%，RAH 组并发症率34.50%。
LRH+LPL组康复指标显著优于RAH组，并发症率明显低于RAH组。
结论LRH+LPL治疗ICC的效果优于RAH。
[Abstract] Objective To compare the effect of RAH and LRH+LPL in treatment of ICC. Methods 60 cases of ICC patients treated in our hospital from July 2014 to July 2017 convenient were selected and divided into LRH+LPL group with 31 cases，RAH group with 31 cases and LRH+LPL group with 31 cases and RAH group with 29 cases，and the recovery indexes and complications after treatment were compared. Results The retention of urethral catheter，pelvic draining，out-of-bed activity，exhaust and hospitalization in the RAH group and LRH+LPL group were respectively （13.95±2.68）d，（5.88±0.37）d，（50.57±5.29）h，（47.65±8.42）h，（13.36±4.21）d and （10.72±7.21）d，（2.03±0.05）d，（33.41±7.75）h，（35.07±5.96）h，（8.55±2.06）d，and the complication rate in the LRH+LPL group and RAH group was respectively 12.92% and 34.50%，and the recovery indicators in the LRH+LPL group were obviously better than those in the RAH group，and the complication rate was obviously lower than that in the RAH group. Conclusion The effect of LRH+LPL in treatment of ICC is better than that of RAH.[Key words] Laparoscopic；Laparotomy；Cervical carcinoma宮颈癌发病与HPV感染、吸烟、性激素分泌失调、早孕及早婚等有关，我国每年新发病例可达10万人左右，低龄化发病趋势明显。
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「10步」完成腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术
腹腔镜下经腹膜外淋巴结清扫术具有微创和经腹膜后途经优势。
虽然近 20 年都有对手术步骤的描述，但手术技术并没有得到广泛传播。
来自法国的妇产科 Gałczyński 医师等将腹腔镜下经腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术总结为 10 步，以帮助医师理解和应用。
视频文章发表在近期 Gynecologic Oncology 杂志上。
文末附手术视频。
图 1 腹腔镜下经腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术 10 步示意图
步骤 1：放置戳卡穿刺器，建立后腹膜通路。
图 2 建立后腹膜通路时戳卡放置示意图
步骤 2：建立操作空间，明确解剖学标志。
图 3 操作空间建立示意图
图 4 确认重要解剖学标志（肠系膜下动脉及主动脉分支）
图5 确认重要解剖学标志（左侧卵巢静脉、左肾静脉及腰奇静脉）
图 6 确认重要解剖学标志（右侧输尿管）
图 7 确认重要解剖学标志（左侧输尿管及左侧卵巢静脉）
图 8 确认重要解剖学标志（左髂总静脉及左髂总动脉）
图9 确认重要解剖学标志（左侧卵巢静脉、左侧输尿管及左髂总动脉）
步骤 3 切除左侧髂总淋巴结。
图 10 左侧髂总淋巴结切除
步骤 4：切除腹主动脉外侧淋巴结。
图 11 腹主动脉外侧淋巴结切除
步骤 5：切除主动脉下腔静脉间淋巴结。
图 12 主动脉下腔静脉间淋巴结切除步骤 6：切除下腔静脉外侧淋巴结。
图 13 下腔静脉外侧淋巴结切除步骤 7：切除右侧髂总淋巴结。
图 14 右侧髂总淋巴结切除步骤 8：切除骶前淋巴结。
图 15 骶前淋巴结切除步骤 9：打开腹膜。
图 16 打开腹膜
步骤 10：取出标本袋。
图 17 取出标本袋
结论
腹腔镜下腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术是一种有效的淋巴清扫术，患者和医师均可从中获益。
按逻辑顺序将手术步骤分为 10 步，使之更加符合人体工程学，也更加易于学习和实践。
创建手术空间以及明确解剖标志非常重要，应当在淋巴结切除之前完成。
标准化腹腔镜
手术可缩短学习曲线。