讨论一下病历书写的重要性
病历书写的重要性
4、是病人的健康档案，也是预防保健事 业的原始资料。 5、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要 法律依据。对于医疗事故争议，不论是 行政处理，还是司法解决，病历都是重 要证据,医疗诉讼实施举证责任倒置原则， 病历成为非常重要的一种证据。
病历书写基本要求
1、病历书写必须具备三性：
(1) 真实性：如实反映病情。询问病史时， 不能有暗示性及想当然的看法。 (2) 系统性：主要症状必须按正规要求收 集并注意描述有意义的阴性病史及体征。 (3) 完整性：各项资料均城按序收集。
病都是互相联系的，或属于因果关系，或经 常合并存在。你提供的资料越多，医生做出 正确诊断的可能性越大。病历除了治疗上给 你帮忙外，还有利于医疗安全。它记载了病 人的用药反应，特别是不良反应，可使医生 不重犯同样的错误，从而保障了病人的安全。 另一方面，某些疾病不能使用某些药物，如 青光眼病人使用阿托品可引起失明。而这些 材料来源主要靠病历上的记录。
因此患者应做到：在一家医院看病，建
立一份正式门诊病历，各种化验单、报 告单、续页等，均应按先后次序粘贴整 齐。如果是临时病历本，每次去看病记 住要带上，以发挥它的作用。
病历书写的重要性
1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所 不可缺乏的重要依据，也是临床医师必 须掌握的基本功。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质 量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资 料。 3、是进行临床科研和临床医学教育的 重要资料。
2、必须按时按质完成各项病历书写：
住院病历和完全病历应在入院后24小时 内完成；危重及抢救病人应即时记录首 次病志，并随时记录抢救治疗情况。 3、符合统一规格。
4、文笔精练，术语准确，字迹整洁；
简化字及外文缩写字母一律按国家规定 或世界惯例格式书写，不得自行滥造。 5、病历需经上级医师用红笔审阅修改 并签名，以明确责任。修改过多，应重 新抄写，切忌剪贴或涂擦。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
医生病历书写管理与规范化
医生病历书写管理与规范化医生病历是医生对患者病情的记录，也是医生判断、诊断、治疗患者的重要依据。
因此，病历书写十分重要。
如果医生的病历书写不规范化，就会影响医疗质量，甚至可能给患者带来不必要的痛苦。
管理医生病历书写的重要性医生病历是医生对患者病情的记录，同时也是医疗事故的重要证据。
由于病历是医生治疗患者的重要依据，它必须准确完整、规范化的书写。
同时也可以借助病历找出医疗事故的真正原因，从根本上为医疗事故的预防和解决提供方便。
病历书写的规范化通过规范化的病历书写，可以大大提高医疗质量，降低医疗风险。
接下来我们将介绍一些病历书写规范化的措施。
1. 书写清晰医生在书写病历时要注意字迹清晰易读，避免出现涂改或漏写现象。
这些错误可能导致病历不能准确反映患者病情，影响医疗质量。
2. 记录全面医生在病历中要记录患者病情的全面信息，包括病情描述、体征检查结果、医疗措施、用药情况等。
这样可以为医生的诊断和治疗提供更为详尽的信息。
3. 严禁涂改医生在病历书写时要严格遵守病历书写标准，严禁随意涂改，如有涂改需在涂改处注明原因并加盖医生印章。
一旦发现涂改现象，将对医生和医院造成不必要的损失。
4. 条理清晰病历笔记要逻辑性清晰，重点突出。
如只是简单地记述患者病情，而没有进行合理的诊断和处理，将会对患者造成严重损害。
病历规范化对医生的要求1. 秉持医德医疗行业从业人员要坚持医德、履行医疗诊治职责，保护患者真实合法的权益，保持医德、医风，以及工作责任心和使命感。
2. 专业医学知识的提升医学知识的不断学习，让医生掌握更丰富的疾病诊断和治疗技能，对于提高病历书写水平和规范化程度有巨大意义。
3. 病历规范化的强化医生要认真遵循病历规范化的书写，建立良好的病历习惯。
病历规范化书写不仅能够加强医生的工作技能，提高病历的质量，也能够帮助医生更好的进行病情记录等。
病历规范化的职业发展随着医疗技术的不断进步，病历管理逐渐成为医生职业发展中的关键环节。
写好病历的重要性
经过学习《医师培训应当从病历开始》文章，经过展开怎样写好临床病历的议论，使大家充足认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺点和不足，因此我们必定提升认识，仔细学习相关病历书写的规章制度和相关知识，确实抓好病历书写每一个环节，赶快提升病历书写质量。
一、写好病历的重要性写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不行缺少的重要依照，也是临床医师一定掌握的基本功。
是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭据，权衡医疗水平的重要资料。
是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
是办理医疗纠葛、判定伤残等的重要法律依照。
二、当前病历书写存在的问题和缺点1、资责问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上司医师改正署名不及时。
2、初次病程记录病例特色不突出，诊断不规范，诊断依照不充足，鉴识诊断太简单，诊断计划不详细。
病程记录不实时，特别病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无剖析，上司医师查房记录简单缺少上司医师指导作用，上司批阅改正署名不实时，诊断操作记录不实时甚至操作记录缺如，急救记录书写不实时记录不完好等。
3、住院记录病史收集记录不详尽，逻辑性不强，必需的有鉴识意义的阴性体征不记述。
既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真切。
查体不详尽，丢、漏、误写拥有重要临床意义的阳性体征，协助检查记录不详细，住院、出院诊断不规范，出院记录不完好特别出院医嘱不详细不详尽等。
4、病情知情赞同书记录要点不突出，内容不谨慎，交代内容模糊不了然，或许危重病人风险预计不足，或许轻病人扩重病情，病情见告患者家眷署名无署名，或许署名家属不顺位等。
1 / 25、电子病历，粘贴现象严重，缺少思想，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不改正不检查常常张冠李戴，出现性别年纪不符等初级错误。
、三、怎样写好病历1、打好医学基本功。
医学知识和能力培育是写好病历的基础。
病历书写规范
各项病历书写要求
[完全住院病历内容及格式] 1. 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、 职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、 入院日期、记录时间、病史由何人叙述， 是否可靠等。 2. 病史： ①主诉：指病人就诊的主要症状（或体征）
各项记录书写要求
及其持续时间。 ②现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时 疾病的发生、发展经过和治疗情况，主要 包括： ⑴起病日期及形式，可能病因或诱因； ⑵主要症状的系统描述，包括症状发生的 部位、性质、持续时间、程度、缓解方式
各项记录书写要求
5.摘要。 6.初步诊断(写在病历的右下角）。 7.医师签名。 [入院记录内容及格式] 1.一般资料：入院年、月、日及具体时间； 病史采集对象及可靠性；抬送或步行入院。 2.主诉。
各项记录书写要求
3.现病史，与完全病历相同。 4.既往史要求简单扼要。 5.个人史、月经史、婚姻史。 6.家族史。 7.体格检查：除体温、脉搏、呼吸、血压另 行排列外，余均按体格检查结果，摘要写 成一段。
各项记录书写要求
化。接受转科记录要另立专页书写。 [交班记录] 1.病人入院后至交班前的病情变化；已确诊 的疾病及诊断依据；未确定的诊断及其原 因。 2.治疗情况及效果。 3.尚需进行的检查项目及治疗，包括上级医
各项记录书写要求
师及本人计划进行或尚未完成的项目均应 逐条列出。 4.由进修医师或住院医师在交班前写出，但 不另立专页。 [接班记录] 接班记录应在病程记录上紧接交班记录。在 写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗
各项记录书写要求
包括抢救经过、死亡时间、死亡的主要原因 及最后诊断，死亡记录应于病人死亡后立即 完成。死亡病人的门诊病历应一并存入住院 病历中。
各项记录书写要求
病历书写基本规范
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 2、医疗纠纷的书证： • 如果病人很重，从病历上看不出病人的危重 程度。 • 体现在日常病程记录记得是流水账，上级医 师查房记录根本没有体现出上级医师的医疗 水平，没有鉴别诊断及分析资料，没有当前 治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见。真 不知道是上级医师没查？还是查的不到位？ 指导不具体？还是你记得不到位！
病历书写基本规范
• 一、病历书写的重要性
• 科室出现猝死病人时，下意识的你就应该意识到， 哪些事情还没完善，还有哪些事情要做；值班期 间病情变化值班医师一定将患者病情变化、处置 记载好，另页书写放在病历中（值班医师）； • 有的医生说我写完了，就是在电脑里没输出，病 历夹里没有等同没写（抢救病例除外），否则在 法律面前你的说法是苍白无力的。
病历书写基本规范
• 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术 名称需加引号（“”）以示区别。 • 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的 精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 • 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他 疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
病历书写基本规范
• （十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间 需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由 申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会 诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊 的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见 记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到 场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内 容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构 名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应 在病程记录中记录会诊意见执行情况。
病历书写
4.各级审阅要严格，且签名位臵规范。
5.内容全面并要体现出法律意识及对病人权利的尊重（知情权、选择权： 检查、诊断、治疗….并相关人签字：本人、法定代理人、家属、关 系人、医疗机构负责人….） 6. 新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许抢救结束后6h 内补记，完成病历。并注明抢救结束时间及补记时间。格式：200402-11,13:03
门诊病历
1. 基本要求：
简、扼、重点突出； 诊断灵活； 急危病人：时间； 生命征； 意识； 抢救经过； 死亡：时间、诊断、原因； 签名；
2. 书写内容：
初诊:
时间； 主诉； 病史－－现病史、相关既往史； 体征―― 一般体征； 阳性体征； 有意义阴性体征；
复诊：病史－初诊后变化、疗效；
体检－原体征变化、新体征；
普通住院病历
1、一般项目 2、病史： 主诉（核心） 现病史（主体） 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史 3、查体：常规查体 专科查体 4、实验室及器械检查 5、摘要 6、诊断与签名
查体－常规查体内容
严格按顺序写 顺序：
⒈ 生命体征：T、P、R、BP
⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、 表情、体位、查体是否合作等 ⒊ 皮肤、淋巴结： ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口
指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌
张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必 要时作其他特殊检查。
查体－ 专科查体
记录专科检查情况，如外科情况、
眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重
复，则在常规查体相应部位记录为“见专 科查体”。
病历书写规范培训
医生在书写病历时应全面收集患者信息，确保记录 完整，重点关注主诉、现病史、体格检查和实验室 检查等内容。
表述不规范
80%
总结词
病历表述不规范，可能导致信息 传递不准确，影响医疗质量和安 全。
100%
详细描述
常见的表述不规范问题包括使用 不准确的医学术语、书写潦草难 以辨认、语义含糊不清等。
诊断与治疗方案
根据病史和体格检查，做出准确的初步诊断和鉴别诊断，列 出诊断依据。
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治 疗、手术治疗、辅助检查等内容，并说明治疗原则和预期效 果。
病程记录与护理记录
定期记录患者的病情变化、治疗效果及不良反应情况，以 便及时调整治疗方案。
详细记录护理过程，包括护理措施、效果评价及特殊护理 情况，反映患者的护理需求和护理效果。
病历对于患者来说，是维护自身权益的重要凭证， 也是医生对患者进行连续性治疗的桥梁。
病历对于医生来说，是临床实践经验的总结，也是 医学研究和教学的重要资料。
病历书写的法律责任
病历书写是医疗行为的重要组成部分，医生在书写病历时必须遵 守相关法律法规和规范，确保病历的真实性、准确性和完整性。
如果医生在病历书写中存在疏忽或故意错误，导致患者权益受损 ，医生需要承担相应的法律责任。
理论考试：考察医务人员对病历书写 规范和要求的掌握程度；
考核标准与方式
实操考核
对医务人员的病历书写实际操作进行 评估；
综合评价
结合理论考试和实操考核，对医务人 员进行综合评价，给出培训考核结果 。
05
病历书写的质量监控与持续改进
质量监控的目的与原则
目的
确保病历书写规范、准确、完整，提高医疗质量和患者安全。
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讨论一下病历书写的重要性
对于医疗纠纷的争议，不论是行政调解，还是打官司解决，病历都是重要证据。
但目前我们仍有不少同事自我保护意识不强，在病历问题吃苦头。
所以，保全病历证据，对于应对医疗纠纷是非常重要的事情。
目前的病历问题主要是书写不认真，记录不详细，对病人没认真查体和观察，或者病历中缺少必要的理化检查和常规检查，门、急诊病历过于简单，未能完整反应当时的情况。
分析问题病历出现的原因，一是对病历的重要性认识仍不足，凡发生纠纷的医疗行为，很多是病案书写未达到全面、准确、真实。
二是有些缺乏认真、严谨的态度，不了解病案写作基本要求，有的则是文字表达水平不过关，病历记载出现流水账，不能对发现的问题作出分析并详细记录上级医生查房意见，让患方抓住把柄。
三是医务人员法律意识不强，不了解病历在医疗纠纷中的证据作用。
所以，为避免医疗纠纷，医生们需要重视、规范病历书写工作。
首先要正视病历的举证作用。
由于医疗诉讼实施举证责任倒置原则，病历就成为非常重要的一种证据。
医院要通过科室提供的病历资料来证明我们的工作符合规范无过失。
所以，凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历，都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理，带来很大的麻烦，而且会使医方因举证不能而败诉。
所以，医务人员应牢固树立证据意识，要及时记录病人的病情发生、发展及治疗经过，这既是对病人负责，也是对自己负责。
其次，病历记录须及时、准确、完整。
按照有关规定，医务人员有权在规定时间内补记病历，但绝对不得涂改病历。
提醒我们同事书写病历时应注意以下情况：一是遇到必须住院治疗由于费用等原因拒绝住院的患者，医务人员记录病历后应让患者签字，并将签字的材料妥善保存，作为当时提出让患者住院的有力证据。
二是因抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
三是病历书写应尊重患者的知情权和签名要求。
做到这一点，需要医生在治疗前详细向患者说明治疗过程、大概费用、预后及可能出现的不良反应，在争得患者同意后，签署同意书或者由合法的家属签字。
第三，各临床科室应积极应对“举证倒置”。
要通过提高科室人员的法律意识，从法律角度认识病历；严格按规定认真书写病历，保证病历完整、真实、合法；加强病案质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；尊重患者的知情同意权，广泛收集证据等办法，积极应对举证倒置原则，依法保护自己的正当权益。
医务科。